Postoperativ urinretention kan forebygges

En ældre, nyopereret forbrændt kvinde blev engangskateteriseret og fik blæren tømt for 800 ml urin. Hun havde klaget over mavesmerter, som var blevet tolket som sårsmerter.

En anden ældre kvinde var opereret i spinalanæstesi og havde ligeledes smerter i maven. Smerterne forsvandt, da blæren blev tømt for 860 ml urin.

Begge kvinder blev udsat for en forøget risiko for blærekomplikationer (1,2,3) og unødige smerter, fordi man ikke på et tidligere tidspunkt havde tolket, at smerterne var forårsaget af urinretention.

Før i tiden var vi på Plastikkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital tilbageholdende med at engangskateterisere. Vi så mere an, end vi gør i dag, og vi havde ikke specielt fokus på postoperativ urinretention.

Ovenstående eksempler var jeg selv inddraget i, og jeg var ikke i tvivl om, at der var et relevant problem.

Til et forskningsmøde, jeg deltog i, blev jeg præsenteret for en spørgeskemaundersøgelse fra en medicinsk afdeling (4). Den viste, at plejepersonalet havde forskellig viden om forebyggelse af urinvejsinfektion. I undersøgelsen indgik 169 personer (66 pct. sygeplejersker, 26 pct. sygehjælpere og 8 pct. sygeplejestuderende). Man spurgte bl.a. om, hvilken kateteriseringsform der var forbundet med den laveste infektionsrisiko. Hertil svarede 63 pct. korrekt engangskateterisation, 13 pct. suprapubisk kateter, 9 pct. transurethral kateter og 15 pct. ''ved ikke.'' Et andet resultat i samme undersøgelse var, at 54 pct. korrekt ville tilstræbe at kateterisere ved 300 ml i blæren, 30 pct. ved 600 ml og 5 pct. ved 900 ml eller derover.

Da vi talte om det i afdelingen, viste det sig, at vi også havde forskellig viden og procedurer.

Der blev bl.a. arrangeret undervisning, hvor en sygeplejerske fra et medicinalfirma fortalte om forebyggelse af postoperativ urinretention ved hjælp af engangskateterisering.

Vi fandt ud af, at vi hver især engangskateteriserede ud fra forskellige kriterier, at selve proceduren for kateteranlæggelse var forskellig fra person til person, og at sygeplejersker ikke kateteriserede mænd. Det havde vi en heftig debat om, og vi besluttede, at det var noget, vi ønskede at ændre. Sygeplejersker kan godt kateterisere mænd, hvis de er oplært i det.

Endvidere medførte undervisningen, at vi reflekterede over, om man ved visse operationstyper kunne fjerne kateter á demeure på et tidligere tidspunkt end vanligt eller evt. helt undlade at lægge det.

Det blev drøftet på et personalemøde, og vi blev enige om, at der skulle arbejdes videre med dette område.

Risiko for urinvejsinfektion

Postoperativ urinretention kan opstå, hvis vandladningstrang og miktionsrefleks er bortfaldet, på trods af at blæren er fyldt. Et studie (5) gennem et år på 5.220 patienter i generel anæstesi viste en hyppighed af postoperativ urinretention på 3,8 pct., samt at hyppigheden øges med patientens alder.

Det er vigtigt at undgå overstrækning af blæremusklen, fordi det kan medføre komplikationer som tømningsbesvær og inkontinens (1,2,6,7,8). Den nedsatte blodcirkulation i en overstrakt blæremuskel kan øge risikoen for en urinvejsinfektion, fordi en iskæmisk blæremuskel er mere modtagelig for gramnegative bakterier (6).

Normal vandladning forekommer hver 2.-6. time afhængig af blærekapacitet, væskeindtag, mulighed for toiletbesøg og væsketab (3). Det er således vigtigt at indsamle viden om patientens vandladningsmønster både inden en generel og en spinal anæ-stesi. Ved spinal og epidural anæstesi påvirkes både sympaticus og parasympaticus i bækkenregionen.

Side 35

De sensoriske nervebaner påvirkes først og dernæst de motoriske. Når virkningen af anæstesien aftager, sker det først i de motoriske baner og derefter i de sensoriske baner. Det kan derfor forekomme, at patienten kan stå og gå uden at fornemme, at blæren er fyldt.

I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at anlægge kateter á demeure. På Plastikkirurgisk afdeling Z, Odense Universitets Hospital, gælder det for patienter opereret for hypospadi, brandsårspatienter, hvor der er brug for at måle timediurese, samt patienter opereret for mundhulekræft. I disse tilfælde fjernes kateteret efter en fastlagt plan, medmindre der er medicinsk indikation for ikke at gøre det.

Medicinsk indikation kan f.eks. være: akut obstruktion af nedre urinveje, kraftig blødning, neurologisk dysfunktion af blæren eller akut urinretention, som ikke behandles med intermitterende kateterisation, kritisk diuresemåling hos intensive patienter, peroperativt ved langvarige indgreb og ved indgreb, som kræver blæretomhed (9). Desuden hos patienter, hvor ingen alternative løsninger kan anvendes.

Det er vigtigt, at kateter á demeure er anlagt i så kort tid som muligt pga. risiko for urinvejsinfektion. Eksempelvis findes bakterieuri hos 50 pct. efter fem døgn med kateter á demeure (9), og ved mere end tre ugers kateterbehandling får alle en urinvejsinfektion, uanset om det er et urethralt eller suprapubisk kateter (4).

Retningslinje og standarder

Erfaringerne i afdelingen, nordisk litteratur og litteratursøgning i Medline og Cinahl for perioden 1986-2001 under søgeordene: postoperative urinary retention synliggjorde, at der var behov for at udarbejde standarder for anlæggelse af kateter á demeure. Derudover behov for retningslinje for, hvad man skal være opmærksom på for at forebygge postoperativ urinretention. F.eks. var der forskellige fremgangsmåder i forbindelse med engangskateterisering,

Side 36

idet nogle sygeplejersker anvendte rene principper og andre sterile.

Følgende blev udarbejdet:

• En retningslinje for forebyggelse af postoperativ urinretention.

• En standard for anlæggelse af kateter á demeure på kvinder.

• En standard for anlæggelse af kateter á demeure på mænd.

• En standard for intermitterende kateterisering på kvinder.

• En standard for intermitterende kateterisering på mænd.

Retningslinjen var den største udfordring, fordi den var mindre konkret end standarderne, men der kunne via litteraturen skrives en række punkter, plejepersonalet skulle være opmærksom på i det præ- og postoperative forløb. Det var mindre problemfyldt at skrive standarderne, idet der allerede eksisterede en vejledning fra Hygiejnekommiteen i Fyns Amt, og desuden fik vi hjælp fra hygiejnesygeplejerske Barbro Nielsen, Odense Universitetshospital.

Alle fire standarder anbefaler nedre toilette med vand og sæbe, inden kateteret anlægges, og der skal anvendes sterile handsker ved såvel engangskateterisering som ved anlæggelse af kateter á demeure.

Præ- og postoperativ opdeling

Retningslinjen om at forebygge postoperativ urinretention blev inddelt i et præ- og postoperativt afsnit. Præoperativt skal patientens vandladningsmønster være udredt, og man skal sikre sig, at patienten har tømt blæren inden operationen. Ved manglende spontan vandladning bør man se på hele forløbet. Hvordan stemmer væskeindgift og udgift overens? Har patienten smerter, som kan mistolkes? Var patienten i spinalanæstesi? Hvor gammel er patienten? Er patienten i epidural morfinbehandling? Er patienten sederet? Endvidere skal patienten orienteres om, at det efter operationen er vigtigt at reagere på vandladningstrang. Trangen til vandladning er reel, og der skal ikke ses an, inden der engangskateteriseres.

Arbejdet med at beskrive standarder og retningslinje samt drøftelser i dagligdagen har medført, at der ikke anlægges så mange kateter á demeure i afdelingen som tidligere. Der engangskateteriseres i stedet, eller patienterne kommer hurtigere ud af sengen, så de kan lade vandet på en naturlig måde. Ligeledes er man blevet mere opmærksom på anvendelse og fjernelse af kateter á demeure. Plejepersonalet er således blevet mere bevidste om et sygeplejeproblem i forhold til postoperativ urinretention. Kateter á demeure anvendes mindre og fjernes efter en fastlagt plan, medmindre der er en modsatrettet indikation.

Desuden har afdelingen inden for de seneste to år indført kontaktpersonsystem. Det har betydet en større kontinuitet i plejen med færre mennesker involveret i den enkelte patient. Samtidig blev social- og sundhedsassistenterne oplært i at engangskateterisere og blev meget engagerede i at forebygge urinretention. Plejen er i dag bedre planlagt, målrettet og med fokus på helheder og kontinuitet. 

Litteratur

1. Jolley S, Tunneycliff L. No holding back. Nursing Times 1996;41:80-82.
2. Wren K, Wrent Postsurgical Urinary retention. UROL-NURS 1996;2:45-9.
3. Gray M. Urinary Retention Management in the Acute Care Setting Part 2. AJN 2000 ;8:36-44.
4. Bekhøj L. Sygeplejerskers brug af forskningsresultater. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2000;16:5-15.
5. Tammala T. Postoperative urinary retention - why the patient cannot void. Scand-J-Urol-Suppl. 1995; 175: 75-7.
6. Gjerland A, Helgesen J. Tøm urinblæren i tide. Tidskrift for sykepleien 1998;21:57-59.
7. Bekhøj L. Urinvejsinfektioner og deres forebyggelse. Klinisk Sygepleje 1999;4:225-230.
8. Bjarnesen J, Lose G. Postoperativ urinretention, Ugeskrift for læger 1991;27:1920-23.
9. Statens Seruminstitut. Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Forebyggelse af nosokomielle urinvejsinfektioner.
10. Jr.nr.: 2570.05, 1993.
11. Kemp D, Tabaka N. Postoperative Urinary Retention: Part II - A Retrospective Study, Journal of Post Anesthesia Nursing 1990;(6):397-400.