Underernæring på sygehuse kan forebygges

Sygeplejersken er ansvarlig for, at patienten tilbydes mad og drikke, som passer til patientens behov og ønsker. Foto. Lars Bahl/BAM

Der er igennem de senere år skabt evidens for, at en målrettet ernæringsindsats på sygehusene kan forbedre ernæringstilstanden eller forebygge underernæring hos de ca. 30 pct. af patienterne, som allerede er eller bliver underernærede under indlæggelsen (1).

Randomiserede studier har endvidere vist, at der er såvel økonomiske som helbredsmæssige fordele ved målrettet ernæringsterapi under hospitalsindlæggelse. Velernærede patienter kommer sig hurtigere oven på sygdom, har færre komplikationer og infektioner, genvinder hurtigere deres tidligere funktions- og aktivitetsniveau, har en kortere indlæggelsestid og en større overlevelse (1).

Disse studier taler for, at ernæringsterapi på lige fod med medicinering og mobilisering bør være en integreret del af en fyldestgørende behandling. Alligevel viser en tværsnitsundersøgelse af kvaliteten på 79 medicinske sengeafsnit i Danmark udført i 2001 af kvalitetsudviklingsprojektet Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA), at klinisk ernæring er et område, der fokuseres meget lidt på (2). Ernæringstilstanden blev kun beskrevet ved indlæggelsen i 14 pct. af patientjournalerne og i 32 pct. af sygeplejejournalerne på landsplan. Kun 53 pct. af patienterne blev vejet under indlæggelsen, selvom vejning indgår som et led i screeningen for ernæringsrisiko (2). Studier har ligeledes vist, at visse grupper af patienter på de danske sygehuse kun får opfyldt ca. 60 pct. af deres energibehov under indlæggelsen (1,3).

Erfaringer fra afdelinger, der har arbejdet med ernæring, viser, at selv på afdelinger, hvor der foreligger retningslinjer på det ernæringsmæssige område, følger læger og sygeplejersker dem ikke ubetinget (4). Da der samtidig hersker stor uenighed blandt læger og sygeplejersker om placeringen af ansvaret for ernæring, kan det nemt blive overladt til tilfældighederne, om der bliver grebet ind over for ernæringstruede patienter (5). Derfor er det nødvendigt, at der kommer større fokus på de ernæringstruede patienter.

Årsager til underernæring

Endokrint-metabolsk stressrespons
Ved traume og akut kritisk sygdom er risikoen for at blive underernæret øget. Akutte inflammatoriske sygdomme og større kirurgiske indgreb udløser i større eller mindre grad et endokrint-metabolsk stressrespons i kroppen. I denne tilstand æn-dres hele kroppens metabolisme radikalt for at modvirke den belastning, som kroppen udsættes for, og en tilstand af såkaldt stress-metabolisme opstår. Bl.a. øges koncentrationen af katabole hormoner, som resulterer i hyperglykæmi via en øget glukoseproduktion i leveren. Ligeledes er produktionen af immunsystemets celler og akut-fase-proteiner øget, samtidig med at proteinsyntesen i leveren er nedsat. Disse metabolske forandringer øger behovet for visse aminosyrer. For at skaffe de manglende aminosyrer begynder kroppen at nedbryde livsvigtige vævsproteiner i muskulatur, hud og tarm (1).

Sammensætningen af aminosyrer i de nedbrudte vævsproteiner og aminosyreforbrug i immuncellerne er forskellig. Dette betyder, at vævsproteiner ikke udnyttes særligt effektivt. Desuden tager genopbygningen af muskelmasse længere tid end nedbrydningen. For at forhindre overdreven nedbrydning af vævsprotein må protein- og energitilførslen derfor øges hos den metabolsk stressede patient.

Generelt skal kronisk syge have tilført 1,0-1,5 g protein pr. kg legemsvægt pr. dag i forhold til behovet hos raske på 0,8 g protein pr. kg. Patienter med svær, akut sygdom skal have tilført 1,3-1,8 g protein pr. kg pr. dag (6). Det øgede behov for protein og energi ved stress-metabolisme er en af de vigtigste årsager til, at syge har en større risiko for at blive underernærede end raske.

Kvalme, appetitløshed m.m.
En anden vigtig årsag er, at syge ofte har en nedsat kostindtagelse pga. kvalme, appetitløshed, synkebesvær, inaktivitet m.m. Hvis de ydre rammer i forbindelse med spisemiljø og kostens energitæthed tilmed er dårlige, bliver næringsindtaget yderligere nedsat (se figur 1). Opkastninger og diarré kan ligeledes medvirke til den negative balance, og lidelser i tarmen kan hindre absorption af mikro- og makronæringsstoffer (1).

Utilstrækkelig viden
Af organisations- og personalerelaterede årsager til underernæring kan fremhæves utilstrækkelig viden om ernæring blandt læger og sygeplejersker (5). Spørgeskemaundersøgelsen af Rasmussen et al. har ligeledes peget på stor uenighed blandt læger og sygeplejersker om placeringen af ansvaret for ernæring. Der er desuden en tendens til, at interessen for ernæring er lav, og at klinisk personale, der arbejder med ernæring, ofte møder modstand og skepsis fra forskellige faggrupper under implementeringen af nye ernæringsprocedurer (4).

Ernæringsstrategi i praksis

Ernæringsstrategien til forebyggelse af underernæring på sygehusene indeholder identifikation og behandling af alle ernæringstruede patienter (risikopatienter). For at kunne leve op til dette skal alle patienter inden for relevante specialer screenes

Sie 21

for ernæringsrisiko. En simpel og minimalt ressourcekrævende screening kan bestå i, at der udfyldes et screeningsskema ved indlæggelsessamtalen. Screeningen skal indeholde såvel en bedømmelse af ernæringstilstanden som en bedømmelse af sværhedsgraden af den aktuelle sygdom (6,7). Hyppigt anvendte kriterier til bedømmelse af ernæringstilstanden er:

• et utilsigtet vægttab på mere end 5 pct. inden for de sidste tre måneder,
• BMI mindre end 20,5 kg/m2
• kostindtagelse under 75 pct. af patientens behov eller sædvanlige kostindtag.

Sværhedsgraden af sygdommen bedømmes ud fra graden af metabolsk stress ved den aktuelle sygdom. Dette punkt bliver ofte overset, men er vigtigt at få med, da nedbrydningen af muskelmasse, tarm og hud forløber meget hurtigere ved stress end blot ved underernæring (6,7). På baggrund af den samlede ''score'' ved screeningen kan patienten kategoriseres som ernæringstruet patient eller ikke-risikopatient.

Kun ernæringstruede patienter skal have udarbejdet en ernæringsplan. Denne bør indeholde et skøn over patientens energi- og proteinbehov, ordination af kostform (almindelig kost og/eller supplerende enteral eller parenteral ernæring), løbende monitorering af vægt og kostindtagelse samt opfølgning/ændring af planen.

Patienter, der ikke er ernæringstruede og spiser godt af den bestilte kost, skal blot have ordineret kostform (sygehus- eller normalkost) og vejes 1-2 gange ugentligt indtil udskrivelsen.

Som basis for ernæringsstrategien på et sygehus eller en afdeling er det en god idé at udforme en overordnet ernæringspolitik, som bl.a. skal indeholde mål for ernæring, ansvarsfordeling samt undervisning/uddannelse af personale. Denne politik specificeres ud i nogle håndgribelige retningslinjer eller procedurer, som afdelingen kan anvende i det daglige. Disse retningslinjer kan bl.a. omfatte fortrykte skemaer til dokumentation af vurdering af ernæringsrisiko og kostindtagelse samt skema til udfyldelse af ernæringsplan.

Kerneelementer

Flere og flere afdelinger landet over begynder at fokusere på at ernære patienterne sufficient. Afdelinger, der ønsker at gå i gang med dette arbejde, bør udnytte mængden af viden og erfaring, der findes på de afdelinger, der allerede har implementeret ernæringsprocedurer (Se liste over afdelinger på hjemmesiden for Dansk Selskab for Klinisk Ernæring (DSKE) www.dske.dk). Der er ingen grund til at opfinde den dybe tallerken flere gange.

I det følgende opridses de kerneelementer, der skal opfyldes for at få ernæringsstrategien til at fungere i praksis og dermed gøre det muligt at forebygge underernæring af patienter på danske sygehuse.

Opbakning fra ledelsen
For at få større landsdækkende fokus på ernæring på sygehusene er det nødvendigt, at amterne, sygehusledelserne og afdelingsledelserne bakker op om indsatsen og sætter ressourcer af til dette. Erfaringerne viser, at lokale initiativer er gode, men først når sygehusledelsen står bag, kan initiativet blive spredt til hele sygehuset (4).

Sygehus- og afdelingsledelsen skal være indstillet på at sætte nogle økonomiske ressourcer af til implementeringen, idet afdelingens personale skal undervises, og enkelte personer i personalegruppen skal i perioder købes fri til at bistå med ernæringsarbejdet. For at få implementeringen af ernæringsprocedurer til at forløbe glidende kan det desuden pga. skepsis fra forskellige faggruppers side blive nødvendigt, at sygehusledelsen og afdelingsledelserne melder klart ud om deres holdning til ernæring (4).

Viden og retningslinjer
Implementering af nye ernæringsprocedurer kræver, at hele behandlings- og plejepersonalet opnår en basal viden om den øgede risiko for underernæring hos syge. De enkelte faggrupper bør derfor deltage i tværfaglig og/eller monofaglig undervisning i håndtering af ernæringsprocedurerne på afdelingen i praksis. Endvidere må personalet have grundigt kendskab til brug af enteral og parenteral ernæring. På afdelingen bør der desuden være en klinisk retningslinje for ernæring. I forbindelse med ansættelse af personale eller undervisning for nuværende ansatte bør kendskab til afdelingens retningslinjer sikres. Erfaringerne viser, at interessen for ernæring stiger, jo større viden personalet får om ernæring, og jo flere resultater man ser (4).

Hver faggruppe sit ansvar
Forudsætningen for, at det kan lykkes at give ernæringstruede patienter på sygehusene en sufficient ernæring, er, at alle faggrupper tager deres del af ansvaret. I bogen ''Anbefalinger for

Side 22

den danske institutionskost'' (6) hedder det: ''Lægen skal løbende vurdere patientens ernæringstilstand og ordinere patientens kost'' og ''Lægen har ansvaret for næringstilførslen hos de patienter, som ikke selv kan spise, dvs. i forbindelse med sondeernæring og parenteral ernæring.''

Ifølge samme kilde hedder det, at sygeplejersken er ansvarlig for, at patienten tilbydes mad og drikke, som passer til patientens behov og ønsker. Sygeplejersken skal ligeledes gennem daglig observation af patientens kostindtagelse sørge for, at patienten spiser og drikker tilstrækkeligt.

Ansvarlige på afdelingerne

Der er gode erfaringer med at udpege en eller to ernæringsansvarlige sygeplejersker på hver afdeling og en ernæringsansvarlig læge, som fungerer på flere afdelinger (4,6). Det er mest optimalt, hvis de ernæringsansvarlige selv melder sig til opgaven, fordi personer, der interesserer sig for ernæring, er mere motiverede for at løfte opgaven. De ernæringsansvarlige i afdelingen skal hjælpe og støtte det øvrige personale omkring ernæring, ellers viser det sig ofte, at anstrengelserne med at implementere nye ernæringsprocedurer løber ud i sandet (4).

Et alternativ til ernæringsansvarlige på afdelingen er at have et ernæringsteam, der kan kaldes ud på afdelingerne, men ulempen ved dette er bl.a., at personalet mangler den daglige opmuntring fra en ildsjæl. Ovenstående modeller kan kombineres, således at en projektgruppe introducerer nye ernæringsprocedurer, hvorefter afdelingerne efter en implementeringsperiode er selvkørende (4).

På Silkeborg Centralsygehus har man som supplement til de ernæringsansvarlige på afdelingerne en sygeplejerske fra projektgruppen, der ca. en dag om ugen står til rådighed som ''ernæringskonsulent'' for alle afdelingerne på sygehuset.

Enkelt screeningssystem

Systemet til identifikation og behandling af ernæringstruede patienter skal være enkelt og minimalt ressourcekrævende.

Side 23

Hvis der indgår for mange og for komplicerede beregninger af energibehov og energiindtag, vil systemet højst sandsynligt ikke opnå succes. Eksempler på enkle screenings- og kostregistreringsskemaer kan findes på DSKEs hjemmeside.

På organ- og plastikkirurgisk afdeling på Vejle Sygehus har man valgt at lade sygeplejerskerne foretage screening og kostregistrering vha. et fagligt skøn. Fordelen ved denne metode er, at man undgår komplicerede beregninger. Det viste sig ved en evaluering af metoden, at 73 pct. af de ernæringstruede patienter kunne identificeres alene vha. det sygeplejefaglige skøn, imens 94 pct. af de ernæringstruede patienter kunne identificeres vha. en kombination af det sygeplejefaglige skøn og kriteriet > 5 pct. vægttab inden for det sidste halve år (8).

I kombination med vejning kan et sygeplejefagligt skøn derfor være et muligt alternativ til mere komplicerede beregningsmetoder. Uanset hvilken metode der vælges, bør systemerne være enkle.

Let adgang til superkost

Der bør på alle sygehuse være mulighed for at bestille superkost i centralkøkkenet. Superkost (sygehuskost) er en kostform, som indeholder mere protein og energi pr. volumenenhed (40 Epct. fedt) i forhold til normalkost (30 Epct. fedt). Dette forbedrer muligheden for, at de ernæringstruede og småtspisende patienter opnår en tilstrækkelig energi- og proteinindtagelse.

Den alternative løsning, hvor plejepersonalet selv midt i den travle hverdag skal berige den almindelige kost, er uholdbar, da personalet i forvejen skal bruge tid på at opvarme eller optø retter, der serveres som mellemmåltider til ernæringstruede patienter.

Ved at indføre andre praktiske foranstaltninger kan arbejdet med ernæring lettes yderligere for personalet. Screening af patienterne kan lettes ved at vægte og lommeregnere er lettilgængelige. Alle afdelinger, der har ikke-mobile patienter, bør desuden have adgang til en siddevægt. For at øge frekvensen af små mellemmåltider til patienterne bør der ligeledes være let adgang til et køleskab med proteindrikke og andre energirige fødevarer.

Patienten skal motiveres

En sidste meget væsentlig forudsætning for at kunne bedre patienternes ernæring er at inddrage de patienter, der er i stand til det, aktivt i deres egen kostforplejning (9). Selv den ældre del af befolkningen har efterhånden taget de gentagne ernæringskampagners budskaber til sig om den ''sunde, fedtfattige kost.''

Mange patienter tror, at de skal være endnu mere opmærksomme på at spise ''sundt,'' når de er syge. Derfor vil det ofte være svært at overbevise patienterne om, at de skal spise en mere fedtrig kost.

For at imødekomme behovet for en holdningsændring hos patienterne er det en god idé at udlevere en skriftlig patientinformation om ernæring og orientere patienterne mundtligt om, at de skal glemme alle de gængse kostråd og spise ''usundt'' under den aktuelle sygdom og rekonvalescensperioden. Kirurgiske ernæringstruede patienter kan med fordel få udleveret denne information allerede ved den ambulante forundersøgelse inden operationen, hvor de også får information om, at de skal forsøge at spise og bevæge sig kort efter operationen. Tidlig mobilisering og sufficient oral ernæring efter operation er en del af behandlingskonceptet ''accelererede operationsforløb,'' hvis formål er at reducere rekonvalescensperioden vha. minimal kirurgi, reduktion af smerter og risikoen for organkomplikationer efter operation (10).

Fremtidig indsats

DGMAs tværsnitsundersøgelser har sammen med andre studier påvist kvalitetsproblemer på ernæringsområdet. For at forbedre kvaliteten er det nødvendigt, at der sker en kulturændring på afdelingerne. DGMA har i samarbejde med DSKE og Sundhedsstyrelsen udviklet ernæringsstandarder og -indikatorer, som kan anvendes til landsdækkende kvalitetsmålinger (11). Standarderne blev publiceret i november 2002 og er udsendt til alle medicinske afdelinger. Der stiles mod, at DGMAs standarder kan være anvendelige på alle kliniske afdelinger. På denne måde vil landsdækkende standarder på ernæringsområdet kunne blive en realitet inden for en overskuelig fremtid.

H:S er i øjeblikket ved at udarbejde et screeningsskema, som bygger på en grundig litteraturgennemgang og erfaringer fra forskellige projekter. Skemaet er i øjeblikket til høring, men forventes færdigudviklet i marts 2003. Skemaet vil ligge på en pdf-fil, som kan rekvireres ved henvendelse til DGMA. For nuværende kan afdelinger, der gerne vil i gang med at arbejde med ernæring, hente en vejledning og inspiration til screenings- og kostregistreringsskemaer på DSKEs hjemmeside. -

Artiklen hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 11 numre.

Artiklen bygger ligeledes på to interviews i efteråret 2001 på afdelinger/sygehuse, der har gode erfaringer med implementering af ernæringsprocedurer (organ- og plastikkirurgisk afdeling A26 og A16 på Vejle Sygehus og Silkeborg Centralsygehus).

Beate Turner er i dag ansat som medicinsk rådgiver i en privat virksomhed.

Litteratur

1. Kondrup J, Ovesen L. Ernæring på sygehuse. Ugeskr Læger 1997; 159: 3755-9.
2. Bonnevie B, Turner B, Qvist P, Rasmussen L. Tværsnitsundersøgelse 2000/2001. Planlægning af det akutte patientforløb og Medicinering. 2001. Den Gode Medicinske Afdeling.
3. Beck A, Rasmussen A, Ovesen L. Ernæringstilstanden hos ældre og yngre patienter indlagt på hospital. Ugeskr Læger 2000; 162: 3193-6.
4. Østergaard E, Mensberg W, Færgemann K. Ernæring på et centralsygehus. Ugeskr Læger 2001; 163: 1153-4.
5. Rasmussen H, Kondrup J, Ladefoged K, Staun M. Clinical nutrition in Danish hospitals: a questionnaire-based investigation among doctors and nurses. Clin Nutr 1999; 18: 153-8.
6. Pedersen A, Ovesen L. Anbefalinger for den danske institutionskost. 2. ed. København: Økonomaskolen i København og Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, Veterinær- og Fødevaredirektoratet, 1999.
7. Kondrup J. Can food intake in hospitals be improved? Clin Nutr 2001; 20 (Suppl 1): 153-60.
8. Eskesen B, Rossen H. Ernæring - et sygeplejefagligt problem. En evaluering af ernæringen. Organ- og plastikkirurgisk afdeling. Vejle Sygehus VA, editor. 2000.
9. Pedersen P. Aktiv inddragelse af ældre ortopædkirurgiske patienter i egen kostforplejning øger energi- og proteinindtagelsen postoperativt. Sygeplejersken 1999; 21: 28-35.
10. Kehlet H. Accelererede patientforløb. En faglig og administrativ udfordring. Ugeskr Læger 2001; 163: 420-4.
11. DGMA. Standarder og indikatorer for Det tværsektorielle patientforløb. DGMA, november 2002.