Elektronisk medicinordination

Når den elektroniske patientjournal (EPJ) og andre former for informationsteknologi (it) skal tages i brug, er der mere på spil end tilpasning af arbejdsrutiner til teknologiske standarder.

Det er ikke blot organisationen, der skal tilpasse sig teknologien. Teknologien skal udformes således, at den fungerer i praksis og virker anvendelig for dem, der benytter den. Det bekræfter erfaringerne fra Afdeling Z på Odense Universitetshospital, et af de steder, hvor dele af et elektronisk patient-journalsystem, EPJ, har været anvendt i adskillige år.

I foråret 2000 besluttede den lokale ledelse at tage systemets medicinordinationsmodul i brug fra den 2. oktober samme år, fordi såvel litteratur som erfaring viste mange fejlkilder i traditionel medicinhåndtering (1,2,3,4).

Der blev nedsat en medicinordinationsgruppe, bestående af oversygeplejersken, udviklingssygeplejersken, to andre interesserede sygeplejersker og den edb-interesserede overlæge, der forberedte processen. Indførelsen blev fulgt fra sidelinjen af to forskere fra Institut for Informationsvidenskab ved Aarhus Universitet.

Intentionen med denne artikel er at belyse teknologien ud fra plejepersonalets hverdagsperspektiv. Jo tættere vi kommer på indførelse og daglig brug af it, jo mere forsvinder billedet af it som en rationel og entydig ting, organisationen kan tilpasse sig. I stedet synliggøres en række sammenvævede arbejdsprocesser, hvor mange menneskelige såvel som tekniske og sociale elementer skal koordineres.

Det er de konstante, gensidige tilpasninger og koordineringer af disse forhold, som får it til at fungere i hverdagen. Derfor er det vigtigt at være bevidst om alle de selvfølgelige, men også basale aktiviteter, der foregår samtidig omkring den nye teknologi. I det følgende vil vi vise, hvordan elektronisk medicinordination i Afdeling Z måtte tilpasses to forskellige opfattelser af medicinordination. Fra et lægeligt perspektiv er der tale om en intruks. Fra et sygeplejerskeperspektiv er der tale om et instrument i arbejdet med medicinadministrationen.Uanset perspektivet er formålet med medicinordinationen, at den rette medicin gives til den rette patient.

Medicinordination

Medicinordinationsmodulet i afdelingens EPJ, MediCare, er designet sådan, at lægerne taster ordinationen af medicin ind i systemet. På det grundlag udskriver sygeplejerskerne en medicinliste for den enkelte patient, som skal bruges ved den videre håndtering af medicinen.Det er en udbredt opfattelse, at elektronisk medicinordination vil nedsætte muligheden for fejlmedicinering.

Det øjeblik, lægerne selv taster ordinationen ind i systemet, som derpå kan producere en medicinliste til plejepersonalet, forsvinder de fejlmuligheder, der skyldes forkerte afskrivninger. Sekretærerne skal ikke længere skrive lægens ord ind i journalen, og sygeplejerskerne skal ikke længere skrive ordinationen fra journalen over i kardex og på en række skemaer.Denne opfattelse af medicinordination fremhæver i høj grad de formelle og legale aspekter. Medicinlisten opfattes som en instruks, der sikrer, at lægens ord når patienten i form af medicin med så få forandringer som muligt undervejs.

Nedbringelse af fejl er et vægtigt argument for sygeplejerskerne, og på Afdeling Z var man parat til at afgive retten til at skrive

Side 19 

 medicin ind i sygeplejekardex til fordel for en øget sikkerhed omkring lægens formelle ordination.

Denne opfattelse af medicinordination er sikkert den mest udbredte. Den fremhæver et bestemt perspektiv på opgaven, hvor den traditionelle organisering af medicinordinationer bliver fortolket ud fra en rørpostmodel for kommunikation. Lægen dikterer, hvilken medicin patienten skal have, og sekretærer, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter transporterer den ordinerede medicin til patienten.

Under transporten udfyldes flere skemaer og ark med risiko for fejl. Det synes derfor oplagt, at en elektrificering af medicinordinationen vil forkorte transportvejen og mindske fejlkilderne, fordi ordinationen kun skal skrives af en person.

Instruks og instrument

Går vi tættere på arbejdet, bliver det tydeligt, at samtidig med, at denne model fremhæver en vigtig side af arbejdet, nedtoner den andre, der er lige så væsentlige. De kan indfanges gennem en socioteknisk opfattelse af medicinordinationen, dvs. ved at inddrage både teknologi og organisation.

Medicinlisten fungerer ikke blot som en instruks, den er også et arbejdsredskab og instrument for sygeplejerskerne. Den skal ikke alene være korrekt, men også udformes på en sådan måde, at sygeplejerskerne har gavn af den i deres daglige arbejde med at ophælde og give medicin.Medicinhåndteringen stiller store krav til præcision, sikkerhed, tillid og koordinering blandt plejepersonalet. I medicinordinationsmodulet i MediCare er der taget højde for dette i den forstand, at modulet kræver, at lægerne skal ordinere efter et skema, som sygeplejerskerne kender i forvejen.

I dette skema er dagen delt op i de fire tidspunkter, hvor patienterne normalt får deres medicin. Førhen ordinerede lægerne medicinen pr. diktafon til sekretærerne, som skrev ordinationen ind i den elektroniske journal. F.eks. ”Rp. Tablet Cipramil 10 mg x 2 daglig.” Nu skal de i stedet skrive efter den formel, sygeplejerskerne er vant til at bruge, en formel, som støtter sygeplejerskerne i den videre medicinhåndtering.

Lægernes foretrukne skrivemåde, f.eks. ”1 tablet før sengetid,” er ikke i overensstemmelse med sygeplejerskernes konkrete behov i medicinstuen, mens de står og hælder præparater op. Menes der ”klokken 18” eller ”i løbet af aftenen” eller ”ved sengetid?”

Hvis det skulle blive mere sikkert at aflæse og hælde op fra listen, var det nødvendigt, at lægerne lærte at skrive efter formlen 1+0+0+1 i stedet for ”to gange dagligt.”

Det kan synes at være en lille detalje. Ikke desto mindre krævede det stor omstilling, ikke mindst hos lægerne i Afdeling Z, som ikke umiddelbart kunne se rationalet i denne skrivemåde. De syntes, de fik påført ekstraarbejde med indtastningen.

Det er en kendt sag, at lægestanden hverken har tradition eller motivation for at skrive, fordi de mener, deres arbejdskraft er bedre brugt på andre opgaver. I begyndelsen betød det, at sygeplejerskerne brugte en del energi på at holde lægerne fast på den nye skrivemåde. Endvidere skulle de ofte sørge for, at lægerne huskede at skrive ordinationen ind i modulet.

Det er ganske vist den ordinerende læge, som er ansvarlig for at skrive medicinen ind. Men hvis lægerne skulle glemme det, påtog sygeplejerskerne sig den opgave at få den vagthavende læge til at taste ind.

Hvis der i vagterne blev behov for anden medicin end den, som stod på listen, og en sygeplejerske fik en telefonisk ordination, besluttede man på et tidspunkt, at hun skulle rette sig efter ordinationen, selv om den ikke stod på listen. Hun skrev ordinationen i sygeplejekardex, og den sygeplejerske, som var i dagvagt næste dag, skulle sørge for, at kontaktlægen skrev ordinationen ind på medicinlisten.

Brugen af medicinlisten blev således tilpasset de behov, der opstod

Side 20 

undervejs. I løbet af indførelsesprocessen blev det også på anden vis belyst, at skrivningen er et arbejdsredskab for sygeplejerskerne.

Medicinordinationsgruppen havde besluttet, at sygeplejerskerne ikke måtte skrive på medicinlisten for netop at fremhæve dens karakter af instruks. Under indførelsesprocessen viste det sig imidlertid, at en del sygeplejersker begyndte at skrive små kommentarer både til sig selv og til kolleger på listen, fra spørgsmålstegn sat med blyant ud for værdier og præparater til rettelser i doseringsteksten.

Det stod klart, at listen fik betydning som et vigtigt instrument i den interne koordinering mellem sygeplejerskerne. Den fungerede også nogle gange som huskeliste, så de fik givet respons til lægerne, hvis der opstod problemer i forbindelse med udførelsen af en oprindelig ordination.Betragter vi udelukkende medicinlisten som en instruks og ser sygeplejerskernes arbejde ud fra rørpostmodellen, overses en række af deres vitale opgaver med håndtering af medicinen og koordinering af arbejdet.

Anlægger man derimod et socioteknisk synspunkt, som tager højde for en gensidig tilpasning mellem personale, organisation og teknologi, bliver disse opgaver tydelige. Medicinordinationsgruppen besluttede på denne baggrund, at sygeplejerskerne måtte bruge listen som kommunikativt instrument og skrive korte kommentarer på den.

Høj- og lavteknologi

Eksemplet med medicinlisten, som udskrives på A4-ark, demonstrerer, at en ny teknologi som EPJ ikke helt kan erstatte en tidligere teknologi, papiret. Tværtimod skaber indførelse af EPJ nye kombinationer af en række forskellige materielle og tekniske elementer med sociale og praktiske hensyn.

Da medicinordinationsgruppen besluttede at anvende medicinordinationsmodulet i MediCare, overvejede de f.eks. også, om det kunne lade sig gøre at give egnede patienter større ansvar for deres medicin.

Andre steder, hvor der anvendes EPJ, har man valgt at kombinere elektronisk medicinordination med brug af såkaldte doseringsæsker, som fyldes en gang i døgnet. Patienterne får den enten udleveret til et døgn ad gangen, eller den enkelte sygeplejerske tager medicinen fra doseringsæsken over i medicinbægeret, hver gang der deles medicin ud.

Da gruppen havde analyseret Afdeling Zs behov for at forenkle medicinadministrationen, kom den frem til, at doseringsæsker ikke ville være til nogen hjælp, da de ikke er egnet til afdelingens patientkategori. Afdelingen har patienter indlagt med bl.a. mundhulecancer og bruger derfor i perioder megen mikstur og brusetabletter. Altså en administrationsform, som er uegnet til doseringsæsker.

Derfor holdt gruppen fast i, at sygeplejersken i hver vagt selv hælder op fra medicinskabet. Ud fra en socioteknisk synsvinkel er pointen med eksemplet, at det er den lokale tilpasning og koordinering af simple og komplicerede, nye og velkendte lokale aktiviteter, som i virkelighedens verden får et nyt system til at virke.

Sociotekniske forandringer

Kompetence opfattes i mange sammenhænge som den enkelte persons evne til at udføre en bestemt opgave. Det er derfor af stor betydning, hvordan opgaven beskrives, når behovet for kompetenceudvikling og organisatorisk forandring diskuteres.

Vi har fremhævet, at det i praksis kan være mere kompliceret at forsimple arbejdsprocesser ved hjælp af informationsteknologi, end mange umiddelbart antager. En vurdering af kompetence på baggrund af rørpostmodellen vil f.eks. være blind for en række af de opgaver, som sygeplejerskerne udfører enkeltvis og kollektivt, og som har vital betydning for, at et nyt system kan blive en succes.

Mange politikere og sundhedsprofessionelle lægger i disse år stigende vægt på at forbedre sundhedsvæsenet gennem indførelse af EPJ (5,6).

Visionerne udtrykker en politisk interesse i bedre økonomi- og kvalitetsstyring gennem ensartede, computerbaserede standarder (7), en organisatorisk interesse i bedre muligheder for at gøre entydig patientinformation tilgængelig for mange faggrupper og en professionsinteresse, hvor EPJ antages at styrke fagkompetencer, f.eks. ved at fremme ensartede plejestandarder i et givet speciale på tværs af sygehusene (8).

I den aktuelle debat ser EPJ derfor ud som et bredspektret og hurtigtvirkende middel mod nogle af sundhedsvæsenets besværligheder.

Når indførelsen går langsommere end forventet, og rationaliseringsgevinsterne lader vente på sig, peges der i stigende grad på, at organisatoriske forhold udgør en barriere. En nuanceret forståelse af de sundhedsprofessionelles kompetencer og samarbejdsformer i forbindelse med forandring er derfor nødvendig.

I artiklen har vi peget på, at en bredere socioteknisk forståelse af informationsteknologi viser dens tvetydige egenskaber som både instruks og instrument.

Den bredere forståelse skærper sansen for lokal planlægning og evnen til at spille efter gehør i den løbende opfølgning. Den sætter også fokus på evnen til at betragte forskellige typer af teknologi i sammenhæng. Endelig understreger den, at kompetence ikke altid kan betragtes som en individuel egenskab. Det er ofte en kollektiv sag, som udspringer af en vellykket koordinering af en mangfoldighed.

Randi Markussen og Finn Olesen er ansat på Institut for Informations- og Medievidenskab, Aarhus Universitet, Le Vagnby er for tiden på orlov. Birthe Pedersen er ansat på Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital.

Litteratur

1. Andersen SE, Fog D. Skriftlig dokumentation af medicinordinationer.Ugeskrift for Læger. 1998; 160(27).
2. Bjørnson K. En paddehat af medicinproblemer. Sygeplejersken 1998; 24.
3. Senderovitz T et al. Uoverensstemmelser mellem journal og medicinkardex på to store afdelinger i København. Ugeskrift for Læger 1998; 160(27).
4. Toft B, Rieper A. Mindre spild, klare ordinationer og sikker medicingivning. Sygeplejersken 1997; (40).
5. Sundhedsministeriet. Handlingsplan for elektroniske Patientjournaler – Statusrapport. København: Sundhedsministeriet; 1996.
6. Sundhedsministeriet. National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002. København: Sundhedsministeriet; 1999.
7. Forskningsministeriet. Det digitale Danmark – Omstilling til Netværksamfundet. København: Forskningsministeriet; 1999.
8. Ingen industri kører uden kvalitetsmål. Journal 1998; (2): 21-23.