Kan se fremskridt sort på hvidt

I geriatrien er nøgleordet funktionsforbedring. Så hvis man vil dokumentere kvaliteten i den geriatriske indsats, må man finde en måde at måle patienternes fremgang på.

”Diagnoserne er meget sekundære i geriatrien,” siger sygeplejerske Ingrid Poulsen. Hun blev ansat som projektleder, da de geriatriske klinikledelser i H:S for fem år siden besluttede at undersøge og udvikle kvaliteten.

”Selvfølgelig skal patienterne gerne blive raske, hvis de kan det. Men ældre mennesker har mange kroniske sygdomme. Målet er ikke at slippe af med sygdommene, men at få en funktionsforbedring og dermed så godt et liv som muligt.”

Knap 4.000 patienter fik målt deres funktionsniveau ved indlæggelse og udskrivelse, og den helt overvejende del af dem gjorde mærkbare fremskridt under indlæggelsen (se boks på næste side).

Projektet, som Ingrid Poulsen gennemførte sammen med fysioterapeut Bjørn Hesselbo, blev starten på en klinisk database.

I dag får alle geriatriske patienter i H:S målt deres funktionsniveau ved indlæggelse og udskrivelse på de samme områder som i projektet.

Fysisk og psykisk

”Ældre syge mennesker har nogle typiske problemområder, når de bliver indlagt,” siger Ingrid Poulsen.

”De kan lide af dårligt humør eller en reel depression. Det er ikke nødvendigvis alvorligt, men det vil vi gerne undersøge geriatriske patienter for.

Det næste er det kognitive. Ved de, hvor de er henne, kan de finde ud af at gebærde sig på forskellig vis, kan de forstå, hvad vi siger, hvis vi skal forklare og planlægge sammen med dem?

Så er der det fysiske, både hvordan de klarer personlig hygiejne og anden basal ADL, og den fysiske funktion og balance, som er utrolig vigtig, for at de kan klare at gå hjemme uden risiko for at falde.”

På disse fire områder findes der kendte og afprøvede vurderingsskalaer.

”Men til det femte, patientens netværk og sociale situation, fandtes der ikke nogen kendt og anbefalet skala. Derfor måtte vi selv udarbejde nogle spørgsmål.”

Modstand mod skalaer

Projektet var på sin vis en udløber af diskussionerne om Københavns Kommunehospital, hvor geriatrien i H:S havde til huse, indtil den blev flyttet ud i de

Side 10 

medicinske centre på H:S-hospitalerne i 1999.

”I H:S-direktionen blev der stillet mange spørgsmål til geriatrien: Hvad gør I for patienterne? Gør I det godt nok? Og nytter det overhovedet noget?” husker klinikoversygeplejerske Laila Nielsen, Frederiksberg Hospital.

De fire klinikledelser blev enige om at sætte projektet i gang for at dokumentere geriatriens resultater. Men blandt personalet i de geriatriske afdelinger var der ikke udelt begejstring for vurderingsskalaerne.

Scoring og screening var et brud med kulturen i nogle afdelinger, og en del medarbejdere fandt det uetisk at screene patienterne, hvis der ikke var mistanke om problemer. 

 
En del af patienterne brød sig heller ikke om at blive scoret, især dem, der havde begyndende kognitive problemer. Mange var dog tilfredse med at ”blive ordentlig undersøgt.”

Da Ingrid Poulsen og Bjørn Hesselbo havde opgjort resultaterne, blev de imidlertid modtaget med stor interesse i afdelingerne.

”Det har betydet noget for den faglige stolthed, at man kan se, hvor meget patienterne flytter sig,” siger Ingrid Poulsen.

”Som sygeplejerske har man altid haft en fornemmelse af, at der skete noget med patienterne, men aldrig kunnet dokumentere præcis. ”Nu kan vi se, at geriatri hjælper.” Det var nogle af ordene,” fortæller hun.

Svært at begrænse

Databasen bliver løbende udviklet, og nogle af vurderingsskalaerne er skiftet ud siden projektperioden. Lægerne benytter i dag et andet redskab til at screene for depression, og fysioterapeuterne en anden balancetest.

Megen tid er brugt på at finde ud af, hvordan resultatrapporterne skal udformes, og hvor detaljeret feedback afdelingerne egentlig har brug for til deres kvalitetsovervågning.

”Vi får vældig mange oplysninger tilbage. Men jeg bliver lidt bleg, når man spørger os, hvad vi kan undvære,” siger klinikoversygeplejerske Inge Pietersen, Hvidovre Hospital.

”Når vi skal vurdere fremskridtene hos patienterne fra daghospitalet, har vi f.eks. brug for andre oplysninger end fra sengeafdelingerne.

Daghospitalspatienter flytter sig ikke så meget på Barthel-scoren, de flytter sig i stedet på balance, styrke og ikke mindst humør.”

Fald måtte undersøges

De få gange, klinikledelsen på Hvidovre Hospital hidtil har fået tilbagemeldinger, har det ikke givet anledning til ændringer i praksis, men nok til en mindre audit.

”Der var nogle underlige udsving i faldintensiteten, som vi kiggede på,” husker Inge Pietersen om den seneste rapportering.

”Vi kan jo se, hvilke måneder der er registreret specielt mange fald i. Og vi var nødt til at se, om forklaringen måske var, at vi var begyndt at arbejde på en anden måde. Om vi måske ikke var tilstrækkeligt til stede i spisestuen - der kunne være mange forklaringer.

Men det viste sig, at det stort set var enkeltpatienter, der faldt mange gange.”

Tal som argumenter

Databasen indgår i H:S´ kvalitetsovervågning, men Ingrid Poulsen ser mange andre muligheder.

”Ressourcestyring er måske for kraftigt et ord, men f.eks. kunne man bruge data til at forklare ændringer i afdelingerne.

Hvis der er meget travlt i en afdeling, er det så fordi, der er sket ændringer i patientsammensætningen? Hvis man kan dokumentere, at patienterne er blevet dårligere, kan man bedre argumentere for flere ressourcer.

Et af de væsentligste formål er, at afdelingerne skal lære af hinanden. Hvis en bestemt afdeling har bedre resultater på et område, hvad er det så, de gør?

Man kan også sammenligne afdelingerne i planlægningsøjemed.

Hvis patienterne i den ene geriatriske afdeling har et dårligere funktionsniveau ved indlæggelsen, skyldes det så, at der er for få senge i den del af byen? Så kun de allerdårligste bliver indlagt? Så er der måske brug for flere senge.”

Oplagt at forske i

Ingrid Poulsen bruger selv data fra databasen til et ph.d.-projekt om ernæring. Data er også brugt i et lægeligt projekt, der viser, at kognitive svigt ikke forhindrer patienterne i at få udbytte af genoptræning.

På Hvidovre Hospital planlægger afdelingssygeplejerske Helle Vendel Petersen et projekt, hvor hun vil sammenligne personalets og patienternes egen vurdering af deres funktionsniveau.

”Jeg vil interviewe patienterne og sammenligner deres egen vurdering med den, der er registreret i databasen,” fortæller hun.

”Indimellem er patienterne meget nervøse for at komme hjem, selv om vi synes, de er klar til det. Jeg vil gerne se, om det forholder sig sådan, at vi slet ikke er enige om, hvad de kan. Og om der er bestemte ting, vi ikke er enige om.

Hvis nogle områder er særlig problematiske, skal vi måske sætte særligt ind der.”