Sygeplejersken
Helhedsvurdering før udredning
Skibby Kommune har ansat et støtteteam til at tage sig af særlige foranstaltninger for mennesker med demens. Gruppen arbejder på tværs af kommunens øvrige hjemmeplejegrupper.
Sygeplejersken 2003 nr. 45, s. 24-27
Af:
Karen Schmidt, sygeplejerske
Visse patientgrupper er vanskelige at indpasse i det etablerede hjemmeplejesystem. Det erkendte ledelsen af Skibby Kommunes sundhedsafdeling allerede midt i 90´erne. Da ledelsen samtidig vandt politisk gehør for og bevillinger til at gøre noget ekstra for disse grupper, kunne arbejdet omkring demente i kommunen starte. I samarbejde med en nyansat demenskonsulent begyndte opbygningen af hele demensområdet i 1996. Denne artikel omhandler det, der i kommunen kaldes særlige foranstaltninger for mennesker med demens, en ordning, som senere også kom til at omfatte såkaldt skæve eksistenser.
Et specielt støtteteam blev ansat for at gennemføre disse særlige foranstaltninger. Teamet består i dag af en sygeplejerske (demenskonsulent), to social- og sundhedsassistenter (heraf en med plejeruddannelse) og en sygehjælper. Alle har stor erfaring i demenspleje og viden om psykiatri.
Placeret i stabsfunktion
Demenskonsulenten er organisatorisk placeret i en stabsfunktion for lederen af kommunens myndighedsdel i ældreservice. Det resterende støtteteam er organisatorisk placeret i den kommunale udførerdel (Sundhedsafdelingen), men er fagligt ledet og fordelt af demenskonsulenten.
Støtteteamet arbejder på tværs af kommunens øvrige hjemmeplejegrupper, dels efter henvisning fra grupperne, dels efter henvisning fra andre instanser i nærmiljøet, specielt de praktiserende læger.
Støtteteamet kører i nogle opgaver deres eget løb, i andre arbejdes der sammen med medarbejderne fra hjemmeplejegrupperne. Servicelovens § 71 er lovgrundlag for de særlige foranstaltninger, og ydelserne i særlige foranstaltninger har som formål ” ... at strukturere hverdagen og forebygge personligt og socialt sammenbrud.”
Ydelsernes indhold kan være mange. Inden tildeling udarbejder visitator eller demenskonsulent en helhedsvurdering. Den giver et godt billede af de stærke og svage sider og beskriver demenssymptomerne. Gennem årene har vi dog høstet så gode erfaringer i arbejdet, at vi på kommunens kvalitetsstandard for personlig hjælp har kunnet liste en række ydelser: Guidning, ledsagelse, medicinadministration, personlig hjælp, praktisk hjælp, tilsyn, samvær, opsporing af borgere med demens, udredning af borgere med demens, aflastning og generelle observationer. (Se boks med hverdagseksempler til belysning af de særlige foranstaltninger).
Lettere udredningsarbejde
Samarbejdsmodellen i Frederiksborg Amt, der har formaliseret samarbejdet mellem kommunerne, de praktiserende læger og demensudredningsenheden, har gjort udredningsarbejdet lettere. Nu er det næsten rutine, at lægen ringer og siger: ”Jeg har taget blodprøver og lavet MMSE (screeningstesten Minimal Mental State Examination) på XX, som har de og de demenstegn. Jeg har fortalt om dig, og XX forventer, du kontakter ham.”
Herefter tager demenskonsulenten telefonisk kontakt, besøg aftales og udføres, oplysningsark og helhedsvurdering udfyldes. Samtykkeerklæring til videregivelse af oplysninger indhentes, næste kontakt aftales. Ledsagelse til udredning såvel hos egen læge som på amtets udredningsklinik er også et af støtteteamets tilbud og en vældig god tryghedsskabende indledning til et mangeårigt samarbejde.
To særlige tilbud
Som en hjælp til at kunne yde særlige foranstaltninger har vi etableret to særlige tilbud.
Det mobile daghjem Det mobile daghjem er et af dem. Tilbuddet indeholder en kombination af målrettede ture i Sundhedsafdelingens bus og ophold i lokale på plejehjemmet. To personer fra støtteteamet er henholdsvis chauffør og rejseleder. Bussen kan rumme seks personer, og brugerne visiteres for to måneder ad gangen. Brugerne hentes og bringes på hjemadressen.
Det er vigtigt, at gruppen hele tiden er ensartet sammensat i forhold til brugernes fysiske formåen og af hensyn til udflugtsmål og aktivitetsniveau. For demente er busturene en god sansestimulation, og den dårlige hukommelse bliver ikke konstant sat på prøve, for under turene forholder vi os helt konkret til det, vi her og nu ser og hører. Fra bussen holder vi øje med årstidens indvirken på naturen.
På sejlture kan vi tale om vinden, udsigten, skibets bevægelser etc. Når der laves juledekorationer, tages stilling til lysets farve og sløjfens placering, og der kan grines af det samlede kunstneriske
Side 25
Billede
Side 26
indtryk. Der kan også snakkes mere alvorligt om de fingre, der ikke vil arbejde, som de gjorde før.
Brugernes kontakt med sundhedsafdelingens medarbejdere bliver på denne måde positiv og gør det fremtidige samarbejde meget lettere. Opholdet på plejehjemmets arealer gør stedet kendt, og bliver der i sidste demensfase brug for en plejehjemsplads, er stedet ikke fremmed og omfattet af tidligere fordomme.
For støtteteamet giver det tætte samvær god mulighed for at observere den enkeltes demensudvikling og få et godt kendskab til personen, en vigtig viden, som bringes videre, når plejen skal øges, og andre medarbejdere inddrages.
Botilbud til skæve eksistenser
Tæt på plejehjemmet i en to etagers vinkelbygget blok er der ældrevenlige boliger, som Sundhedsafdelingen har visitationsret til. Nogle af boligerne har kun ét stort rum og er af den grund ikke så eftertragtede. De mennesker, som af forskellige sociale årsager ikke længere kan forblive i eksisterende bolig, har her en mulighed for at få en overskuelig bolig i gåafstand til plejehjemmets cafeteria og tæt på plejepersonalet. Ofte tildeles disse borgere også særlige foranstaltninger, da de ikke er motiverede for serviceaftaler. Det lykkes som regel at strukturere deres hverdag i en sådan grad, at deres adfærd bliver rimelig socialt acceptabel.
Jeg vil belyse dette med følgende beretning: En alkoholiseret mand først i 70´erne bor på et lejet værelse og bliver sagt op. Han vil ikke vide af læger, smider dem ud, er inkontinent med både urin og afføring. Hans mentale kapacitet er meget reduceret. Han går aldrig ud.
Han tildeles og flytter ind i enaf de omtalte boliger. Han vil ikke modtage megen hjælp, og de, der kommer for at sikre, at han får mad og drikke, og at lejligheden holdes i en rimelig hygiejnisk stand, skælder han ud på det groveste. Han bestiller selv varer hos købmanden, bl.a. to kasser øl hver uge. De bliver drukket de første par dage, hvorefter han så er umulig at samarbejde med på grund af beruselse. Resten af ugen er han pirrelig, fordi han ikke får alkohol. Familien ordner hans økonomi.
Vi laver aftale med familien om, at hans købmandsvarer stilles i et depot, og i stedet for at give manden penge til at betale med, betaler familien købmanden, og hjemmehjælperen udleverer syv øl dagligt. Det går herefter rimeligt.
Han bliver mere samarbejdsvillig og kan endda lokkes med i cafeteriet for at spise sin varme mad med andre. Ydre begivenheder medvirker til, at han udvikler en psykose, sidder med
Side 27
pakket taske dag og nat og afmagres kraftigt. Det lykkes en hidkaldt psykiater at få lov at tale med ham. Han sættes i antipsykotisk og antidepressiv behandling. Over en lang periode udskifter vi på psykiaterens anbefaling øllerne med alkoholfri øl. Manden kommenterer det ikke og protesterer ikke. Nu er han renlig, er ofte glad og kan joke, står selv op og går selv i seng, har knyttet sig specielt til en enkelt hjælper, spiser regelmæssigt og indvilger i at få et bad. Han hører radio, ser fjernsyn og ryger sin pibe.
§ 71. Kommunalbestyrelsen har pligt til at tilbyde 1) personlig hjælp og pleje og 2) hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet. Stk. 2. Tilbuddene efter stk. 1 gives til personer, som på grund af midlertidigt eller varig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke selv kan udføre disse opgaver. Stk. 3. Tilbuddene efter stk. 1 kan ikke gives som generelle tilbud efter § 65.
Teamet er prikken over i´et
Der kunne skrives meget om medarbejderkompetencer. Godt kendskab til demens og til de forskellige problemstillinger, der opstår i en familie ramt af denne sygdom, er selvfølgelig en helt klar forudsætning for at påtage sig dette arbejde. Men skal jeg trække noget helt fundamentalt frem, så er nøgleordene i klient-hjælper relationen kendskab og tillid. Demente og skæve eksistenser frasiger sig ofte hjælp, og den handling at pakke en kuffert, som det umiddelbart kunne synes så let at udføre, kan i den forkerte samarbejdsrelation meget let blive til et overgreb i stedet for en accepteret omsorgsydelse. Støtteteamet vil aldrig kunne stå alene. Uden det etablerede beredskab i hjemmeplejen vil der blive for mange ”huller” i plejen. Teamet er prikken over i´et, som gør et forløb lettere at bære for såvel den demente som for de pårørende. For de øvrige sundhedsmedarbejdere er det en lettelse ikke at have de tidskrævende og indholdsmæssigt knapt så veldefinerede besøg sideløbende med de skemalagte serviceydelser.
Karen Schmidt er demenskonsulent i Skibby Kommune.
Opsporing af demens
Dagcenteret har observeret, at en kvindelig bruger har besvær med at huske tidspunkter for centerets aktiviteter. Demenskonsulentens ansigt og telefonnummer er kendt og tilgængeligt på kommunens serviceinformation, og demenskonsulenten har desuden talt om demens på åbent borgermøde. Dagcenteret kontakter demenskonsulenten, som foretager uanmeldt besøg hos brugeren. Hun mener ikke at huske dårligt, hun vil ikke vide af nogen form for undersøgelse, men hun elsker at have gæster til kaffe. Herefter foretages regelmæssige tilsyn i form af kaffebesøg, indtil brugeren tillod gradvis intervenering.
Tilsyn
En person fra nærmiljøet anmoder Sundhedsafdelingen om at tilse en enligt boende, miseriepræget herre. Jævnlige tilsyn er nødvendige, inden problemerne kan listes i prioriteret rækkefølge og et for et løses med herrens accept.
Generelle observationer
I tilsynssagen var de generelle observationer mange. Hvordan klarede han mad, vasketøj, økonomi, varmesituationen om vinteren, den fysiske sundhedstilstand generelt? Var der et netværk, og hvordan brugte han det? Observationerne måtte foretages over mange besøg, da nogle af besøgene ikke kunne gennemføres, fordi han enten var psykisk eksalteret eller spirituspåvirket.
Guidning i forhold til konkret handling
En kvinde med demens af Alzheimers type i let til middelsvær grad skal rejse på besøg hos sin søster. Kufferten fyldes med ikke helt hensigtsmæssige ting, hvorfor støttepersonen griber ind, ”overvåger” og kommer med gode forslag til indhold.
Guidning i forhold til praktisk bistand
En kvinde med demens af Alzheimers type i middelsvær grad bor sammen med en fysisk svag ægtefælle. Kvinden har en stærk husmoderidentitet og ønsker at udføre det huslige selv. Støttepersonen guider hende dagligt gennem borddækning, ophængning af vasketøj, rengøring m.m., så kvinden reddes fra at stå i kaotiske situationer som f.eks. at have hængt alle ikke-centrifugerede stiklagner på spisestuestolene, og beholder fornemmelsen af selv at være nyttig.
Guidning i forhold til fremtid
En enligt boende kvinde med Alzheimers demens læste alt, hvad hun fandt om demens i ugebladene. Ofte fandt vi hende helt ulykkelig: ”Bliver jeg også sådan?” Vi kunne ikke ærligt afkræfte, men vi kunne love, at vi nok skulle tage vare på hende, og skulle det blive som beskrevet, havde vi en god afdeling på plejehjemmet, hvor hun kunne bo. Som demensen skred frem, blev der brug for madservice. Næste skridt var at se plejehjemskøkkenet. Et daghjemstilbud i tilknytning til det stedlige plejehjem gjorde dette kendt og trygt. Da hun på et tidspunkt blev fysisk syg, tog hun mod et gæsteophold på plejehjemmet. Da hun flyttede ind på plejehjemmet, var hun kendt med stedet og mange af medarbejderne og savnede ikke et øjeblik sit gamle hjem.
Ledsagelse
Ledsagelse kan være alt fra at gå med en dement borger til købmanden for at handle, følge den utålmodige demente til pacemakerkontrol eller til at ledsage en dement mand til hustruens begravelse. Med kendte mennesker i hånden afværges den dementes ofte uhensigtsmæssige adfærd og den dermed negative kontakt til andre mennesker.
Aflastning/samvær
Den raske ægtefælle ønsker ofte at have en tid for sig selv hjemme. Vi aflaster gennem dagtilbud, men også gennem en person til en kontakt, hvis der ikke ønskes eller kan etableres samvær med Det kan være svært at finde på noget at være sammen om, men gennem samtale med den demente og dennes pårørende dukker der ideer op. Med en dement tilflytter læste vi f.eks. egnshistorie og kørte rundt og så på seværdigheder. Med en ”hjemmefødning” blev ledsagelse til en daglig spadseretur og indkøb af avis og tobak også til aflastning, da han ikke kunne motiveres for noget som helst nyt. Han var glad for det, da han ikke længere selv kunne finde rundt, og indkøb af tobak og betaling var et meget stort problem. En svært dement hjemmeboende herre blev taget med på køretur, mens hustruen handler. Her drejede samværet sig om sansestimulation. F.eks. blev køreturen afbrudt af en lille spadseretur på molen, hvor vinden i ansigtet fremkalder glade smil og glade minder.
Personlig hjælp
Hjemmeplejen kunne ikke motivere en ældre enlig dement kvinde til at komme i bad. Støtteteamet fandt ud af, at hun holdt meget af blot at sidde og betragte forbipasserende og se på dyr og marker. Derfor blev der etableret et ugentligt besøg med en køretur - ofte til et ishus. Køreturen blev den motivation, der skulle til for at få hende vasket: ”Du er da nødt til at være ren, når vi skal i byen.”
Medicinadministration
Demente skal som oftest hjælpes til alt vedrørende medicin. Fra at bestille til at dosere og give indtil flere gange dagligt. Det kan hos en let dement være en god indfaldsvinkel til at følge den nedadgående proces, og dermed hurtigt være klar med støtten, når behovet melder sig. I dette tilfælde er medicinadministration nok en vigtig sygeplejefaglig handling, men i arbejde en sekundær opgave, hvor besøgets primære formål er selve kontakten og tilstedeværelsen.