Det gode forløb er lig med godt samarbejde

Side 16

Billede

Side 17
 

”Det er på deres præmisser, ikke på vores.”

Sådan fortæller Menja, en erfaren psykiatribruger. Hun har gennem de seneste år været i kontakt med et hav af fagfolk både i sygehuspsykiatrien og socialpsykiatrien. 

Menja er en af de mange brugere, pårørende og medarbejdere, der er interviewet i forbindelse med en undersøgelse af 11 psykiatriske forløb i Ringkjøbing Amt. 

Målet med at kortlægge forløbene var at skabe grundlag for en debat. Man ønskede at afdække, hvor der var behov for at ændre praksis og muligheder for bedre og mere sammenhængende løsninger. 

Forløbsanalysen er første fase i kvalitetsudvikling af patientforløb i psykiatrien i Ringkjøbing Amt. 

Afhænger af samarbejdet 

Når Menja taler om ”deres præmisser,” hentyder hun bl.a. til den indlæggelse, hvor personalet mente, at hun som et led i behandlingen skulle gøres mere uafhængig af sin familie:

”Mine børn måtte kun komme på besøg én gang om ugen, og min mand kun hver anden dag. Men det blev det meget værre af. Det var ikke godt for mig eller min familie.” 

Menja forestillede sig en umulig situation efter udskrivelsen:

”Når jeg kom hjem, så ville min mand være nødt til at bo på hotel hver anden dag, fordi vi kun må være sammen hver anden dag.” 

Menjas oplevelser understreger ligesom de andre ti forløb, at det gode forløb hænger sammen med det gode samarbejde. 

Når brugeren, den pårørende eller en medarbejder evaluerer forløbet, er kvaliteten af samarbejdet det, der får pilen til at pege op eller ned. Det er i det gode samarbejde, at det er muligt at finde den rette indsats. 

Undersøgelsen peger på, at der er brug for at sætte fokus på samarbejde på alle niveauer. 

Samarbejdet mellem patient og personale trænger til en justering, samarbejdet mellem pårørende og personale har brug for en kickstarter, og der trænger til at blive luget ud i det ukrudt, der sidder i overgangene mellem de forskellige enheder. 

Højt informationsniveau, god kommunikation, gensidig forståelse, ansvarsdeling, empati og respekt er kvaliteter, som efterspørges. Ikke mindst af de pårørende. De klassiske dyder i samarbejdet trænger til at blive støvet af. 

De fleste pårørende i undersøgelsen oplever, at det er svært at blive inddraget som samarbejdspartner. Man skal selv være meget opsøgende og have overskud.

”Jeg synes ikke, jeg har fået noget at vide. Det var mig selv, der skulle komme og spørge om, hvad der nu sker og hvorfor. Jeg synes godt, de kunne bruge pårørende noget mere. Jeg synes, når de virkelig kan se, at man vil gøre det godt for sit barn, så er det også vigtigt, at man bliver taget med. For det er meget mere frustrerende ikke at få noget at vide,” fortæller Heidis mor og fortsætter:

”Nogen gange, når jeg er kørt derfra, så er jeg holdt ind til siden og har bare grædt. For ikke at Rikke (Heidis lillesøster) skulle se, hvor ked af det jeg var, når jeg kom hjem.” 

Hun synes, personalet kunne have taget hende mere med på råd.

”Så havde jeg også noget mere at fortælle til Rikke. Hun blev jo bange for, at hun kunne få det lige sådan. Det ville have været rart at have noget at sige konkret.” 

De pårørende peger på, at der går en masse ressourcer til spilde, når de ikke bliver brugt. De har en stor viden og erfaring om deres pårørende, som kan give de professionelle værdifuld information og dermed komme den syge til gode. 

Fulgt over tre år 

Kongstanken i undersøgelsen har været at belyse alle vinkler i et forløb. De 11 forløb har været under lup og er vurderet med patient-, pårørende- og personalebriller. 

Kvaliteten af forløbene er vurderet ud fra de fire K´er: Kerneydelse, kontinuitet, koordination og kommunikation. De har stor betydning for patientens oplevelse af tilfredshed med forløbet og giver samlet en god karakteristik af sundhedsvæsenets ydelser. Patienternes vej gennem systemet i de sidste tre år er fulgt, og nøglepersoner i de enkelte enheder eksponerer Side 18
 

deres indsats undervejs. Alle 11 cases oprulles via citater fra de 44 interviews med behandlere, pårørende og patienter.

 I hvert forløb er patienten den primære guide. De er de eneste, som har oplevet det samlede forløb. De pårørende er ofte med på sidelinien og beskriver forløbet fra den position. De professionelle er hver især koblet på i perioder og bidrager med deres afgrænsede forløbsbeskrivelse. 

Over sektorgrænser 

Den sindslidende, de pårørende og de professionelle skal opleve hinanden som ansvarlige, ligeværdige og betydningsfulde samarbejdspartnere. Det er en af målsætningerne i Psykiatriplanen 2002-2006. 

En anden målsætning er, at der skal være sømløse overgange. Det er en stor udfordring, fordi der skal samarbejdes mellem mange forskellige aktører, både i amtet og kommunen. Hvor stor illustrerer de grafiske fremstillinger, der er udarbejdet for hvert af de 11 forløb. Se Albertes eksempel (figur 1). 

Den grafiske forløbsoversigt giver et godt indblik i kronologien i Albertes forløb. Man kan umiddelbart se, hvem Alberte har været i kontakt med hvornår og i hvor lang tid. Det er tydeligt, at der har været mange parter involveret samtidig. 

I Albertes forløb har kontaktlægen og kontaktsygeplejersken fra psykiatrisk afdeling skildret indlæggelsesforløbene i perioden. Den behandlende psykiater i distriktspsykiatrien har gennemgået processen der, og kontaktpædagogen har forklaret indsatsen på dag- og døgncentret. Endelig har bostøtten beskrevet et forløb, hvor dagligdagen i egen lejlighed i perioder handlede mere om at overleve end at leve. Hjemmeplejen har ikke været direkte involveret i undersøgelsen, men ydelsen er illustreret i oversigten. 

Albertes og behandlernes forskellige opfattelse af problemet slår igennem i indsatsen. Det er svært at komme til en fælles forståelse omkring den medicinske behandling, og behandlingsalliancen er konstant på prøve. 

Alberte forklarer, at hun har fået dommen skizofreni. ”Jeg tror ikke rigtig på det med diagnosen. Det, jeg har det svært med, er det, jeg har oplevet i min barndom. Jeg har selvfølgelig nogle symptomer, men det behøver ikke at have noget med den sygdom at gøre,” fortæller Alberte. 

Alberte føler, at hun er blevet symptombehandlet medicinsk, men synes ikke, hun har fået hjælp til at bearbejde de traumatiske oplevelser, hun bærer rundt på. Hun mener, samtaleterapi kunne have hjulpet hende.

”Jeg synes måske, man skulle have snakket noget mere med mig om tingene i stedet for at give mig en masse medicin. Der var ingen, der spurgte, hvorfor jeg havde det svært. Nu har jeg selv bedt om at få samtaler med en psykolog for at få talt om de ting.” 

Kontaktlægen og kontaktsygeplejersken fortæller, at Alberte ikke har kunnet forlige sig med den medicinske behandling. Hver en tablet har været en kamp at sluge og har krævet massiv personalestøtte.

”Det er karakteristisk for Alberte, at hun vil holde op med sin medicin, når hun har det godt. Så bliver hun psykotisk og får brug for en indlæggelse. 

Når hun så accepterer at fortsætte behandlingen, begynder vi allerede at planlægge, at hun kommer mere og mere hjem,” fortæller kontaktlægen. 

Alberte var meget selvskadende, og en af de største opgaver har været at hjælpe hende med at tage ansvar for sit liv.

”Det er ikke altid lige nemt at turde give slip,” fortæller kontaktsygeplejersken. ”Vi har holdt hende lidt for længe. Det har betydet, at hun fik en slags navlesnor til afdelingen og havde endnu sværere ved at komme hjem.” 

Det var en frustrerende spiral. Personalet fik hjælp til at bryde mønstret via ekstern supervision. 

Fordomme overvindes 

For meget medicin og for lidt samtale, pårørende der føler sig udenfor, behandlere der taler om navlestreng til afdelingen. Alt sammen elementer i Albertes historie.  Side 19 

Men Albertes forløb er også historien om et tværsektorielt samarbejde, som var godt på grund af samspillet. 

I en længere periode blev den ambulante indsats bestemt i en netværksgruppe, hvor alle parter var involveret. Vejen frem blev defineret og koordineret i teamet. Opgaver og ansvar blev fordelt således, at den biologiske medicinske behandling lå i distriktspsykiatrien, arbejdsdelen blev dag- og døgncentrets gebet, og hverdagslivet blev den kontekst, bostøtten arbejdede indenfor. 

Både Alberte, hendes mor og fagfolkene er enige om, at problemer løses, når man ser hinanden i øjnene. Det er i teamet, at indsatsen skal forhandles, og den rette findes. 

Undersøgelsen peger på, at der er sket en stor udvikling af samarbejdet tværsektorielt. 

Netværksgrupper på tværs af fag og sektorer bliver i stigende grad metoden i komplekse forløb. Samarbejdet fungerer godt på caseniveau, når der er fokus på det fælles tredje - brugerens ve og vel. 

Samtidig er det tydeligt, at traditionelle fordomme sektorerne imellem lever i bedste velgående, og der er manglende forståelse af hinandens motiver og handlinger. 

Eksempelvis er det stadig en gængs opfattelse i socialpsykiatrien, at personalet i sygehuspsykiatrien ”møder diagnosen, før de møder personen.” Omvendt er det ikke en ukendt tanke i sygehuspsykiatrien, at medarbejderne i socialpsykiatrien ikke er klædt ordentligt på til arbejdet med psykisk syge. 

Knaster og træghed 

Flere gruppebehandlingstilbud, et behandlerhus med det hele, gråzonesager skal være fællesprojekter. Det er, hvad nogle fagfolk mener, der skal til for at lave bedre og mere sammenhængende forløb. 

Fagfolkene har prikket en række knaster ud, som vanskeliggør sømløse overgange. Fra mange positioner og med skæve vinkler tydeliggøres lappeløsninger, træghed og bøvl. 

Eksempelvis påpeger socialrådgiverne, at de ofte bruger timer på visitationsmøder med personalet fra kommunerne, uden at der kan træffes afgørelser. Beslutningskompetencen ligger nemlig et andet sted. Træghed og irritation er den følelse, de ofte går hjem med, usikkerhed er brugernes. 

Sygeplejerskerne på sengeafdelingerne oplever, at de modtager patienter, som pludselig ingen historie har. De oplever, at de derfor i visitationssager skal vurdere status og udfylde alenlange skemaer på baggrund af kortvarige indlæggelsesforløb. 

En psykiater fortæller, at det er svært at etablere individuelle løsninger for patienterne: ”Så snart det er lidt ud over det sædvanlige, så skal man have håndsvinget frem.” 

Han oplever ligeledes, at der er en tendens til, at man satser på de patienter, der har en erhvervsmulighed i sig. Så bliver de fortabte endnu mere fortabte, pointerer han. 

I et idekatalog følger fagfolkenes bud på, hvordan systemet kan trimmes og gøres mere smidigt. Ideerne spænder vidt fra forslag om idealtilstande til konkrete anvisninger på ændringer af praksis. 

Midtimellem er der et stort ønske om, at enhederne skal gøres mere transparente, således at man kan arbejde mere på hinandens banehalvdel. Om det betyder, at patientens kontaktperson fra botilbuddet sidder med om det runde bord, når der lægges en behandlingsplan på sengeafdelingen, eller noget andet - det vil den fremtidige debat givet svaret på. 

Det er tanken, at idekataloget skal være med til at sætte dagsordenen for den kommende kvalitetsudvikling i psykiatrien i Ringkjøbing Amt.

I patientens sko

Sammen med rapporten om de 11 forløb er der udarbejdet en cd-rom med beretninger fra patienter og pårørende. De har sat gang i debatten rundt omkring på afdelingerne.

Opleves vi virkelig sådan? Det har været reaktionen fra flere sygeplejersker, efter at de har set de rekonstruerede autentiske beretninger. ”Det er godt at prøve at se verden fra nogle andre sko,” siger en sygeplejerske. Hun tager fat i Oles beskrivelse af evig ventetid under indlæggelsen:

”De siger, de kommer lige om fem minutter. Men der findes ikke noget, der hedder fem minutter på et sygehus. Så kan man godt regne med mindst en halv time, måske en time.”

Sygeplejerskernes oplevelse er, at de pisker rundt mellem de fem patienter, de er kontaktperson for. De prøver at nå alle og tilgodese den enkeltes behov og ønsker, forklarer sygeplejersken.

Emnerne for patienters og pårørendes beretninger er kendte, men perspektivet er nyt.

Sygeplejerskerne oplever, at de ser sig selv udefra. De oplever, at den information til patienten, de har gjort sig umage med, ofte ikke er modtaget. Det er tydeligt, at forbindelsen knækker et sted på vejen og giver anledning til mange misforståelser og megen unødig usikkerhed. Det budskab går klart igennem rundt om bordet.

Lise Arnth Nielsen er projektmedarbejder i Psykiatrien i Ringkjøbing Amt.

Litteratur

1. Ramian K. En bedre udvej - status over et projekt om kvalitet i det tværsektorielle samarbejde. Center for evaluering. Psykiatrien i Århus Amt; 2001.