Lær at screene for depression hos ældre

Observation for depressionssygdom hos ældre kan være vanskelig. Derfor anbefales sygeplejersker som en del af deres observation at bruge et screeningsredskab ved mistanke om depressionssygdom, f.eks. Geriatric Depression Scale (GDS) (se figur 1). 

En dansk undersøgelse og flere udenlandske undersøgelser har vist, at screening med et relevant screeningsredskab er et effektivt supplement til almen observation for depressionssygdom hos ældre (1). 

Forekomsten af udiagnosticeret depressionssygdom hos ældre er stor. I en dansk undersøgelse af en hjemmehjælpsmodtagende landbefolkning var forekomsten (prævalensen) af udiagnosticeret depressionssygdom 18 pct. (2,3). Klinikken ved depressionssygdom hos ældre er oftest meget atypisk og maskeret, dvs. at symptomerne kan minde om andre både psykiatriske og somatiske tilstande (4-6). Dette forhold formodes at være hovedårsagen til, at depressioner hos ældre ofte overses (7). En forudsætning for bedre diagnostik af depressionssygdom hos ældre er, at både læger, sygeplejersker, assistenter og hjælpere bliver bedre til at observere for sygdommen, og at lægerne bliver bedre til at diagnosticere tilstanden (4,5).

Der er dokumenteret gode behandlingsresultater ved farmakologisk antidepressiv behandling af ældre, så det er urimeligt at overse depressioner i aldersgruppen (+70) (6). Udover signifikante forbedringer på den psykopatologiske profil er tilsvarende forbedringer dokumenteret på områderne livskvalitet, depressive adfærdsforstyrrelser, almindelig daglig livsførelse (Activities of Daily Living, ADL), gangfunktion og kognitiv funktion (intellektuel funktion) (6,8). Forbedringerne på det kognitive område afspejler, at der ved depression hos ældre kan være tale om nedsat intellektuel funktion, også kaldet kognitiv dysfunktion. Kognitiv dysfunktion ved depressionssygdom hos ældre betegnes ofte som depressiv pseudodemens. En dansk undersøgelse har dokumenteret forekomst af depressiv pseudodemens hos 21 pct. af indlagte ældre med depression (8). Depressiv pseudodemens er den hyppigste og vigtigste differentialdiagnose til ægte demens, dvs. primær irreversibel neurodegenerativ sygdom i centralnervesystemet. 

Formålet med denne artikel er at introducere, hvordan man praktisk går frem ved screening for depressionssygdom med den danske oversættelse af Geriatric Depression Scale. Hos ældre har det vist sig formålstjenligt at udføre screeningen som et interview (9,10). 

Billig og valid screening 

Ved screening for sygdom forstås, at man med et relativt enkelt redskab undersøger større befolkningsgrupper for en bestemt sygdom. Det er indlysende, at omkostningsfaktoren ved screeningen skal tilstræbes at være lav. Selve screeningsredskabet bør være billigt, og den tid, der bruges til at udføre screeningen, skal være kortest mulig. Men samtidig er det uhyre vigtigt, at screeningsredskabet virkelig tester for den egenskab, det er konstrueret til og ikke overser sygdomstilfælde. Screeningsredskabet skal være validt.

Geriatric Depression Scale, GDS, er udarbejdet til at screene for depression blandt ældre. Engelske undersøgelser har dog vist, at dét GDS i virkeligheden undersøger for, er det samme som begrebet livskvalitet. En dansk undersøgelse har med GDS dokumenteret, at livskvaliteten er svært nedsat ved depression, men også at den reetableres ved antidepressiv behandling (6,11). 

Den danske oversættelse af GDS er valideret som screeningsredskab for depression udført som interview. Den undersøgelse, der ligger til grund for valideringen, er udført blandt kognitivt intakte (ikke-demente) og let-moderat kognitivt dysfungerende (demente) hjemmeboende, svage ældre. Undersøgelsen konkluderer, at GDS udført som struktureret interview, er velegnet som screeningsredskab for depression både blandt kognitivt intakte og let-moderat demente, svage ældre. Svage ældre defineres som ældre, der er afhængige af enten praktisk hjælp eller personlig pleje. 

I denne sammenhæng skal det erindres, at GDS oprindeligt er konstrueret til at være selv-administreret, så den, der skal undersøges, selv udfylder skemaet. Det kan kognitivt intakte godt klare, men ikke de lettere demente (9). Ved screening for depression hos ældre i almindelighed, men især ved mistanke om aftagende kognitivt funktionsniveau, anbefales det derfor, at GDS udføres som interview, hvis resultatet skal være validt.  Side 21 

Udført som interview er tidsforbruget ved udfyldelse af GDS 4 minutter ± 1 min. 

Uegnet ved svær demens 

Engelske og amerikanske undersøgelser har entydigt vist, at GDS er uegnet som screeningsinstrument for depression ved middelsvær-svær demens. Den type demens svarer til en Mini-Mental State Examination (MMSE) (se figur 2 side 23) score på ca. 15 point eller lavere. 

I Danmark er MMSE et veletableret screeningsinstrument for kognitiv dysfunktion. MMSE bruges af praktiserende læger og af sygeplejersker, f.eks. i Aalborg Kommune (3,11). 

Der hører to hjælpemidler til MMSE. Et stykke pap, hvor der med store bogstaver står ”Luk øjnene,” og en forstørret tegning af to femkanter, der er flettet ind i hinanden (se figur 3 side 24). Forud for screening for MMSE vurderes følgende funktioner: Bevidsthed, motivation og evnen til kommunikation (figur 2).

GDS og MMSE hører altid sammen. Hvis der ikke for nylig er lavet en MMSE-test, kan man benytte lejligheden til at gøre det efter udførelse af GDS. En MMSE-test tager op til 10 minutter. GDS-screening kan ved følgende tilstande være irrelevant og bør efter skøn evt. udsættes:

• Ved sværere akut eller subakut somatisk sygdom, hvor almentilstanden og dermed også livskvaliteten er påvirket af sygdommen.
• Ved sorgreaktioner, dvs. større personlige medmenneskelige tab, f.eks. månederne efter ægtefælles, børns eller nære venners dødsfald.
• Hvis borgeren er præget af andre begivenheder, der har ført til, at vedkommende midlertidigt er vred over noget, ked af det, krænket, m.m.

Side 22 

Metode for GDS-interview 

Før man begynder GDS-interviewet, spørges den, der skal undersøges, om hun/han vil lade sig undersøge med henblik på vurdering af evt. tristhed eller depression. Endvidere oplyses der om, hvem der har taget initiativ til undersøgelsen. Om det er vedkommendes egen læge, der har bestilt undersøgelsen, eller om det sker på initiativ af f.eks. områdesygeplejersken. Endvidere oplyses det, at undersøgelsesresultatet er omfattet af tavshedspligten og vil blive vurderet af egen læge. Samme procedure gentages ved supplering med MMSE. Her er formålet så blot at screene for hukommelsessvækkelse.

GDS-screeningen udføres som et såkaldt struktureret interview. Det betyder, at spørgsmålene læses op for den, der skal undersøges efter en særlig strategi.  

Screeningsbesøgene planlægges. For at opnå optimal koncentration hos den der skal undersøges, er kun vedkommende og intervieweren til stede under undersøgelsen. Der skal af samme årsag være ro i lokalet og helst også i nærmiljøet. Deltageren bærer høreapparater og briller efter behov. Hvis der er behov for understøttende mundaflæsning ved hørenedsættelse, sørger intervieweren for at placere sig i bedst mulig belysning.

Når deltageren formelt er informeret om formålet med undersøgelsen, fortsættes der med en afslappet samtale om et eller andet emne, der interesserer den, der skal undersøges. Samtalen begynder herefter at målrette sig mod formålet med interviewet. Man kan f.eks. sige:

”Vi skal nu undersøge, hvordan tilværelsen former sig for dig, dvs. om du er tilfreds med tilværelsen? Med et mere moderne udtryk vil jeg gerne have lov til at undersøge din livskvalitet og dit humør ved at stille dig nogle få spørgsmål, som er konstrueret til formålet. Dvs. det er ikke spørgsmål, der er møntet på dig personligt. Andre får stillet helt de samme spørgsmål. De svar, du giver, er naturligvis underlagt almindelig tavshedspligt.” 

For at øge forståelsen af spørgsmålene lægges der relevant eftertryk på de ord i GDS-spørgsmålene, der er fremhævet med kursiv (figur 1). 

Intervieweren instruerer herefter den, der skal udspørges på følgende måde:

1. ”Nu stiller jeg dig nogle letforståelige spørgsmål, som du skal svare ”ja” eller ”nej” til. Vi prøver nu med første spørgsmål: Er du stort set tilfreds med livet?” Herefter kan intervieweren uddybe instruktionen på denne måde:
2. ”Du skal svare ud fra, hvordan du har haft det med dig selv inden for de senere dage.” Gentag nu første spørgsmål. Gør brug af følgende instruktioner ved behov:
3. ”Du skal så vidt muligt svare med ”ja” eller ”nej” frem for ”ved ikke.” Når man går videre i rækken af spørgsmål, kan det være nødvendigt at gentage dette samt dele af selve instruktionen. Yderligere instruktioner kan f.eks. være:
4. ”Du skal ikke begrunde svaret nu. Men du må gerne gøre det, når vi er færdige med spørgsmålene.”
5. Enkelte deltagere overvejer længe og grundigt og ved alligevel ikke, hvad de skal svare. Her kan en yderligere instruktion lyde: ”Meningen er, at du kun skal overveje svaret nogle sekunder og så svare med et ”ja” eller ”nej.” Gentag herefter spørgsmålet.
6. Ikke sjældent støder man på, at personen på relevant vis ikke ved, om svaret mest er ”ja” eller ”nej,” og det er naturligvis et acceptabelt ”svar,” som kan angives med en ”-” i svarparentesen (figur 1).

Side 23 

Endvidere kan man bruge fastholdende udspørgeteknik, dvs. at man venligt afbryder den interviewede ved at afgive næste spørgsmål, hvis denne alligevel giver sig til at begrunde sine svar. 

En væsentlig del af udspørgeteknikken er desuden at være opmærksom på, om den undersøgte giver fuldgod kontakt og opmærksomhed, mens der bliver spurgt. Spørgsmålene må gerne gentages, hvis man skønner, at det er nødvendigt, eller hvis den interviewede beder om det, er i tvivl om svaret eller overvejer det ud over ca. 5 sekunder. 

Metoden, dvs. det strukturerede interview, er udviklet for at kompensere for kognitive handicap i målpopulationen, f.eks. sprogforstyrrelser (aleksi og agrafi), nedsat opmærksomhed, koncentration, motivation samt apraksi/dyspraksi. Ved depression må det tillige formodes, at hæmning og depressiv pseudodemens kan påvirke resultatet ved selv-administration. 

Ægte og falske resultater

Anvendt som screeningsredskab er GDS-skærings-scoren 5-6 point. Dvs. at ved score fra 5-6 point og opefter er der begrundet mistanke om depression (figur 1). Sådanne udfald af GDS-screening kaldes screeningspositive. 

Jo flere point over 5-6, jo større er depressionsmistanken (9). 

Undersøgelsen afsluttes med, at man oplyser den screenede om undersøgelsesresultatet, dvs. om der er mistanke om tristhed eller ej. Endvidere aftales det, om personen selv eller den interviewende sygeplejerske skal forelægge resultatet for egen læge.

I enkelte tilfælde registrerer GDS ikke, at en person reelt er deprimeret. Det viser den danske valideringsundersøgelse. Men når GDS på denne måde ”overser” en depression efter de ovenfor angivne kriterier, drejer det sig hovedsageligt om personer, der tidligere har haft en eller flere depressive episoder. Sådanne uheldige udfald af GDS-screening kaldes falske screeningsnegative. 

Hvis den undersøgte er screeningspositiv, opfordres han/hun som nævnt til at henvende sig til egen læge medbringende resultatet af GDS-undersøgelsen. Som alternativ kan intervieweren - efter at have indhentet tilladelse til det - henvende sig til den praktiserende læge og videregive resultatet af sin GDS-undersøgelse sammen med øvrige observationer. 

Det bør overvejes mellem den praktiserende læge og sygeplejersken, Side 24

om den pågældende ældre tidligere har været ramt af depressionssygdom. Konferencen mellem den praktiserende læge og sygeplejersken kan udmønte sig i, at lægen enten indkalder til en konsultation eller evt. foretager et hjemmebesøg med henblik på at videreudrede efter gældende kriterier for at stille diagnosen depressionssygdom. 

Effektiv kombination 

Den danske valideringsundersøgelse af GDS viser, at kombinationen af GDS anvendt som interview med skærings-score ³5-6 point og den praktiserende læges viden om tidligere depressionssygdom synes at være en meget effektiv screeningsmetode for depression. Både blandt kognitivt intakte og let-moderat kognitivt dysfungerende hjemmeboende ældre (9). Undersøgelsen viser nemlig, at ved denne fremgangsmåde, dvs. GDS-screening og obligatorisk undersøgelse af tidligere deprimerede, er der ingen falsk screeningsnegative. 

De aktuelt gældende kriterier for at stille depressionsdiagnose kaldes ICD-10-kriterierne for depressionssygdom. ICD-10 er en forkortelse for det engelske International Classification of Diseases, 10th Revision. Diagnoseklassifikation ligger i WHO-regi. ICD-10-depressionskriterierne fremgår af figur 4. Vurdering efter ICD-10 er en lægelig opgave. 

Det anbefales, at sygeplejersker og assistenter oplæres i brugen af screeningsredskaberne GDS og MMSE. Oplæringstiden for begge redskaber, som bl.a. omfatter praktiske øvelser, svarer samlet til én arbejdsdag. 

Når det gælder GDS-skemaet, som er lettest at udfylde, anbefales det - for at fremme tværfagligheden og øge den faglige kompetence - at også hjælperne oplæres i at bruge GDS. Oplæringstiden er cirka fire timer. 

Else Marie Koefoed og Eva Levring er distriktssygeplejersker ved Psykiatrien i Viborg Amt, Psykiatrisk Sygehus i Viborg, gerontopsykiatrisk Team. Jens Kronborg Djernes er ansat som overlæge ved Psykiatrien i Nordjyllands Amt, Brønderslev Psykiatriske Sygehus, gerontopsykiatrisk afdeling. 

Litteratur

1. Djernes JK, Kvist E, sygeplejerske, Olesen F, Munk-Jørgensen P, Gulmann NC. Validering af dansk oversættelse af Geriatric Depression Scale-15 items (GDS) som screeningsredskab for depression blandt hjemmeboende svage ældre. Ugeskrift for Læger. I trykken.
2. Djernes JK, Kvist E, Gulmann NC, Munk-Jørgensen P, Olesen F, Møgelsvang S, Kehler M. Prævalens af depressionssygdom blandt svage ældre, vurderet ved gerontopsykiater, praktiserende læger og geriater. Ugeskr Læger 2000; 162/16: 2330-34.
3. Kvist E, Djernes JK, Møgelsvang S, Bjørn A, Gulmann NC, Munk-Jørgensen P, Olesen F. Forekomst af depressionssygdom hos ældre og sygdommens kliniske fremtrædelsesformer. Sygeplejersken 2001; (45): 34-40.
4. Kvist E, Djernes JK, Gulmann NC. Depressionssygdom hos ældre. Sygeplejersken 2001 (45): 27-31.
5. Djernes JK, Gulmann NC, Olesen F. Diagnostiske problemer ved depression hos ældre skyldes en anderledes klinik i aldersgruppen. Artiklen anviser genvej til diagnostik, motiverer vigtigheden af behandling og opdaterer generelt vedrørende depression hos ældre. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 2002 (8): 1105-16.
6. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sørensen L. Symptomprofil ved indlæggelseskrævende depression hos ældre, relateret til kliniske undergrupper: en genvej til forbedret diagnostik. Ugeskr Læger 1998; 160 (47): 6820-3.
7. Kragh-Sørensen P, Stage KB. Behandling af depression hos ældre. Nordisk Medicin 1996; 8: 267-70.
8. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sørensen L. Funktionsforbedring ved behandling af depression hos ældre. Ugeskr Læger 1996; 158 (51): 7388-91.
9. Montorio I, Izal M. The Geriatric Depression Scale: A Review of Its Development and Utility. Int Psychogeriatrics 1996; 8: 103-12.
10. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sørensen L. Psychopathologic and functional outcome in the treatment of elderly inpatients with depressive disorders, dementia, delirium, and psychoses. International Psychogeriatrics 1998;10:71-83.
11. Ærthøj JP, praktiserende læge, Bernhard F, områdechef, Ottesen AaM, sygeplejerske, konsulent, Ældre- og Handikapforvaltningen, Aalborg Kommune. Demensudredning i Aalborg Kommune. Evalueringsrapport. November 2001.