Forebyg underernæring

Foto: Nicolai Howalt

Patienter, der bestråles på hovedhalsområdet pga. kræft, risikerer underernæring, hvis der ikke tidligt i forløbet sættes ind med ernæringsterapi (1,2,3,4,5). En kvalitetsmåling har vist, at patienter, der har gennemgået strålebehandling for cancer i hovedhalsområdet, har det største vægttab under strålebehandlingen, og at vægttabet fortsætter i lang tid efter strålebehandlingens afslutning.

Hvert år diagnosticeres ca. 1.000 tilfælde af cancer i hoved- og halsområdet i Danmark (6), hvoraf ca. 350 patienter behandles på Rigshospitalet. Sygdommen ses hyppigst hos mænd, den er i høj grad relateret til livsstil og ofte forbundet med et større alkohol- og tobaksforbrug, og forløbet er forbundet med store sociale og netværksmæssige problemer. Behandlingen er langvarig strålebehandling evt. kombineret med kirurgi.

Vægttabet skyldes først og fremmest spiseproblemer pga. en række fysiske gener i det bestrålede område.

Dårlig ernæringstilstand, uanset årsag, kan føre til udtalt træthed, nedsat muskelkraft, manglende appetit, ændret smags- og lugtesans, dehydrering, anæmi, ødemer og forsinket sårheling. Udseendet ændres, der kan komme problemer med at bevæge sig omkring, og sociale kontakter bliver vanskeligere at opretholde. Alle disse symptomer har negativ indflydelse på patientens og familiens livskvalitet og sinker rehabiliteringen. Dårlig ernæringstilstand og følgesymptomer kan gøre det vanskeligt at gennemføre strålebehandlingen.

Standard for ernæring

Øre-næse-halskirurgisk klinik, Onkologisk klinik, Radioterapiklinikken og Ernæringsenheden ved Rigshospitalet har derfor samarbejdet om at gøre ernæringsindsatsen bedst mulig til disse patienter. En arbejdsgruppe, sammensat af sygeplejersker, læger og diætister udarbejdede en standard og en journal med retningslinjer for ernæring, som blev taget i brug i klinikkerne den 1. maj 2001.

Standard for ernæring indeholdt bl.a. følgende delmål:

• Vægttab for 70 pct. af patienterne må højst være 5 pct. af legemsvægten under det samlede forløb.
• Sondeernæring iværksættes ved 5-10 pct. vægttab.
• Vægten øges eller stabiliseres, før strålebehandlingen starter.

Standarden blev fastsat ud fra tidligere undersøgelsers resultater (1,2,3,4,5) og anbefalinger for den danske institutionskost (7). Arbejdsgruppen måtte dog også skønne sig til en realistisk standard ud fra egne erfaringer, da det ikke var muligt at overføre resultaterne fra tidligere undersøgelser.

Det samlede patientforløb i dette arbejde er fra diagnosetidspunktet til to måneder efter afsluttet strålebehandling. Dog er vægtdata indhentet indtil fem måneder efter afsluttet strålebehandling.

Ernæringsindsatsen for patienter med kræft i hoved og hals indledes ved den første kontakt med klinikken på Rigshospitalet.

• Alle patienter ernæringsscreenes og risikovurderes af sygeplejersken ved første kontakt med klinikken.
• Patient og evt. pårørende informeres af sygeplejersken om mulige ernæringskomplikationer ved strålebehandling, vigtigheden af at holde vægten eller mindske vægttabet og af at spise hyppige, energirige måltider.
• Der gives tidligt i forløbet information om, at ernæringssonde kan blive nødvendig.
• Ved vægttab og hos småtspisende patienter foretager sygeplejersken kostregistrering, energiberegning og kostplanlægning.
• Sygeplejersken sætter mål for ernæringsindsatsen, og tidligt i forløbet beregnes en vægtgrænse for, hvornår sondeernæring skal sættes i gang.
• Ernæringssonde lægges ned ved 5-10 pct. vægttab.
• Plejepersonalet vejer patienten ved alle ambulante besøg. Indlagte patienter vejes to gange om ugen.
• Ved symptomer, der påvirker patientens indtagelse af kost, f.eks. smerter, kvalme, opkastning og gener fra mundhulen, iværksættes lindrende behandling.
• Diætisten involveres ved alle patienter med høj risiko for vægttab.

Vægttab fortsætter

Da retningslinjen for ernæringsindsatsen havde været gældende i et år, foretog vi en vurdering af, om indsatsen levede op til standarden.

Vægttab og anvendelse af sondeernæringsterapi var blevet registreret i patientjournalerne i løbet af året. Journalgennemgangen omfattede data fra 96 patienter, 67 mænd og 29 kvinder

Side 25

Billede

Side 26 

med hovedhalscancer, alle behandlet i perioden fra den 1. maj til den 1. oktober 2001.

Følgende væsentlige resultater kan fremhæves:

Fra patientens første kontakt på øre-næse-halsklinikken ved diagnosetidspunktet og til strålebehandlingens start (2-4 uger) øges eller stabiliseres vægten hos 64 pct. af patienterne. Det viser, at det er muligt at forbedre ernæringstilstanden hos en stor del af patienterne, inden strålebehandlingen startes. Alligevel er 51 patienter (55 pct.) i betydelig ernæringsmæssig risiko forud for start på strålebehandling.

Fra første besøg på Rigshospitalet og indtil to måneder efter afslutning af strålebehandling har 18 patienter (22 pct.) et vægttab mindre end 5 pct., mens 63 patienter (78 pct.) har haft et vægttab over 5 pct. Det viser, hvor vanskeligt det er at holde vægten hos denne patientgruppe, og at det trods ernæringsindsatsen ikke har været muligt at leve op til standarden.

Vægttabskurve målt på fem udvalgte tidspunkter i forløbet viser størst gennemsnitligt vægttab under strålebehandlingen, men samtidig et vægttab, der fortsætter i op til fem måneder efter afsluttet strålebehandling. Patienterne har gennemsnitligt tabt 6,5 kg (9 pct. af den gennemsnitlige legemsvægt) (Se tabel 1.)

Den lavest målte vægt hos en stor del af patienterne ses fem måneder efter strålebehandlingens afslutning. Det vidner om, at strålebehandlingens voldsomme indvirkning på kostindtagelsen varer ved længe efter behandlingens afslutning. Hvor mange patienter, der taber sig yderligere efter dette tidspunkt, ved vi ikke.

Særligt ernæringstruede patienter finder vi ved kræft i øvre oropharynx inklusiv tonsil, nedre oropharynx inklusiv basis linguae og cavum oris.

52 pct. af mændene havde et vægttab over 10 pct., hvorimod kun 32 pct. af kvinderne havde et vægttab over 10 pct. Det bør undersøges nærmere, om dette fund handler om netværksmæssig støtte eller mangel på samme.

Sondeernæringsterapi blev sat i værk hos 32 patienter (33 pct.). I 17 tilfælde er sonden anlagt ved vægttab på 5-10 pct., i to tilfælde ved vægttab mindre end fem pct. og i otte tilfælde ved vægttab over 10 pct. Fremtidig bør man nok satse på at anlægge sonderne på et tidligere tidspunkt.

Tidlig sondeernæring

Patienter med hovedhalscancer i strålehandling har en stor risiko for at blive underernærede. Trods en systematisk indsats har det vist sig særdeles vanskeligt at sikre et sufficient indtagelse af kost og undgå vægttab. Tidlig indsats med henblik på at sikre stabil vægt eller vægtøgning inden start på strålebehandling ser imidlertid ud til at være mulig med grundig ernæringsvejledning og støtte. Vægttabet begynder for alvor under strålebehandlingen og fortsætter ofte i en længere periode efter behandlingens afslutning. Vægttabet er større, end standarden foreskriver (5-10 pct.), og kan formentlig kun elimineres ved at begynde med sondeernæring på et langt tidligere tidspunkt. Patienter med cancer i mundhule og svælg er de mest udsatte for vægttab i forbindelse med cancersygdommen og strålebehandling. Desuden findes mænd mere udsatte end kvinder.

Der er behov for yderligere fokus på ernæringsindsatsen og en præcisering af, hvornår mere intensiv ernæringssondeterapi er nødvendig. Der synes at være et særligt behov for øget indsats med henblik på at sikre vægtøgning og/eller vægtstabilitet hurtigt efter strålebehandlings afslutning.

Resultaterne fra kvalitetsmålingen har ført til, at de involverede afdelinger nu drøfter, om standarden skal ændres, så bedre vilkår gør det muligt at opnå bedre resultater. Det vil f.eks. medføre, at sondeernæringsterapi skal iværksættes, inden patienten har tabt fem pct. af sin legemsvægt, og at der i særlig grad fokuseres på de patientkategorier, der har vist sig at være mest truede.

Kirsten Rud er projektleder i Enhed for Perioperativ Sygepleje, Rigshospitalet.
Lena Ankersen er ansat på Onkologisk klinik, Rigshospitalet.
Projektet er støttet af Rigshospitalets fond til onkologiske formål. 

Litteratur

1. Lees J. Incidence of Weight loss in Head and neck Cancer patients on commencing Radiotherapy treatment at a regional oncology center. Eur J Cancer Care 1999;8:133-6.
2. Daly JM. Nutritional Rehabilitation in Patients with advanced Head and Neck Cancer receiving Radiation therapy. The Am J Surg 1984;(vol 148).
3. Piquet MA, et al. Early nutritional intervention in oropharyngeal cancer patient undergoing radiotherapy. Support Cancer Care 2002;10:502-4.
4. Poulsen I. Intensiv ernæring til patienter med hovedhalscancer i stråleterapi. Forskningsrapport, Onkologisk afdeling, Københavns Amts Sygehus i Herlev; 2000.
5. Cancer incidence in Denmark. Sundhedsstyrelsen 1999.
6. Anbefalinger for den danske institutionskost. Ministeriet for fødevarer, landbrug og fiskeri. 3. udgave 2000.