Ernæringsstrategi til hoftefrakturpatienter

Med almindelig kost og proteindrikke i den tidlige postoperative fase er det ikke muligt at opfylde Sundhedsstyrelsens krav til ernæring af patienter med hoftefraktur, på trods af at patienterne gennemgår et accelereret operationsforløb.

Uden sondetilskud får de færreste af patienterne nok at spise. Det viser en undersøgelse fra Ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital. Undersøgelsen viser desuden, at det allerede inden for de tre første døgn med stor sikkerhed kan forudsiges, hvilke patienter, der får sværest ved at opfylde de ernæringsmæssige krav med almindelig kost og tilskud af proteindrikke. Denne viden har målrettet afdelingens ernæringsstrategi.

Behandlingen af patienter med hoftefraktur kompliceres af patienternes mange kroniske, medicinske lidelser. Moderne behandling og pleje af hoftefrakturpatienter er derfor flerstrenget med bedst muligt udført anæstesi, væske- og smertebehandling samt intensiv postoperativ ernæring og fysioterapi (1). På Ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital gennemgår patienter med hoftefraktur et accelereret operationsforløb (1,2).

Side 38 

Værdien af intensiveret ernæring til patienter med hoftefraktur er veldokumenteret (3). Der findes imidlertid ingen viden om, hvordan ernæringsregimer implementeres i den daglige pleje af disse patienter, som ofte er præget af almen svækkelse, appetitløshed, kvalme og opkastning. Vi ønskede derfor at undersøge, hvordan en intensiveret ernæringsstrategi kan implementeres i den daglige rutine hos patienter med hoftefraktur, specielt for tidligt at kunne forudsige, hvilke patienter der vil få behov for tilskud af sondeernæring.

Alle skemaer i gul mappe

120 uselekterede efter hinanden følgende patienter med primær hoftefraktur, dvs. patienter som ikke tidligere havde haft en fraktur i den pågældende hofte, indgik i undersøgelsen.

Figur 1. Ernæringsindtag hos patienter med hoftenær fraktur 2. og 3. postoperative dag (klik på figuren for større visning)

Alle patienter blev screenet ved indlæggelsen, hvor body mass index (BMI) blev udregnet af plejepersonalet ud fra en klinisk skønnet vægt (4). Ernæringsbehovet blev beregnet efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger til at vedligeholde vægten hos oppegående patienter (5). Alle patienter fik registreret, hvad de spiste fra indlæggelsestidspunktet og indtil syvende postoperative dag. Patienterne blev dagligt scoret for kvalme og andre faktorer, som kunne begrænse deres ernæringsindtagelse, samt om de indtog måltidet i stol eller i seng.

Alle patienter fik tilbudt en kost på 9.000 kilojoule og 95 gram protein, af typen ”Kost til småtspisende.” Denne kost indbefattede mellemmåltider. Som supplement indgik tre proteindrikke i den daglige kost. Faste runder med uddeling af drikkevarer, proteindrikke og mellemmåltider blev indført. Patienternes daglige indtagelse af protein og kilojoule blev registreret som procent af det udregnede daglige behov.

Kostregistreringsskemaet består af en fortrykt kostplan, som beskriver hovedmåltider og mellemmåltider over et døgn. Alle tal som henviste til protein og kilojoule blev fjernet fra kostplanen for at gøre skemaet overskueligt og simpelt.

Når kostplanen blev fulgt, ville patienten have indtaget 9.000 kilojoule og 95 gram protein dagligt. Personalet krydsede af, når et måltid eller væske blev tilbudt patienten. Når patienten havde spist, vurderede personalet, om 100 pct., 75 pct., 50 pct. eller 25 pct. af måltidet var spist. Kostplanen blev benyttet til alle patienter, uanset ernæringsbehov. Resultatet af døgnets ernæringsindtag forelå næste formiddag og blev dokumenteret i patientens standardplejeplan.

Kostplaner, H:S´ ernæringsscreeningskema og projektregistrering med øvrige data blev samlet i en gul mappe, som lå på patientens sengebord. Skemaer til intravenøs væske og observation fandtes på bagsiden af kostplanen. Beregning af ernæringsindtagelsen blev gjort enklere vha. en facitliste til kostplanen,

Side 39 

så den procentvise del let kunne regnes ud. Personalet blev undervist i baggrunden for projektet og i at anvende kostregistreringsskemaet.

1-3 pct. fik nok ernæring

På anden dag efter operationen kunne i alt 111 af de oprindelige 120 patienter vurderes. Fire patienter var overflyttet til anden afdeling, en patient til andet hospital, en patient udskrevet til plejehjem, en patient var død og to patienter havde en mangelfuld registrering, men var forsat indlagt. På tredjedagen kunne 98 patienter vurderes, da yderligere to patienter var overflyttet til anden afdeling, syv patienter udskrevet til plejehjem, og tre patienter udskrevet til eget hjem. Tre patienter havde mangelfuld registrering. I alt 84 patienter af de oprindelige var indlagt i afdelingen i minimum fem dage, og de kunne følges med henblik på at forudsige behovet for ernæringsterapi, såsom sondetilskud. På anden postoperative dag kunne kun 3 pct. af patienterne indtage den mængde energi og protein, Sundhedsstyrelsen anbefaler, og på tredje dag efter operationen kunne kun 1 pct. indtage den anbefalede mængde. Antallet af patienter, der på anden og tredje postoperative dag indtog hhv. under 25 pct., 25-49 pct., 50-74 pct., 75-99 pct. og mindst 100 pct. af det af Sundhedsstyrelsen anbefalede, er vist i figur 1. H:S´ kostanbefalinger svarer til kun 75 pct. af Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 61 (55 pct.) patienter levede op til H:S´ anbefalinger for energiindtag på anden postoperative dag. På tredjedagen gjaldt det for 62 pct. af patienterne. Proteinindtaget var mindre sufficient, da kun 19 patienter på både anden og tredje postoperative dag, hhv. 17 pct. og 19 pct. indtog den mængde, H:S anbefaler (figur 1). Under 20 pct. af patienterne indtog både protein og energi, som anbefalet af H:S. Hos 84 patienter var det muligt at sammenligne energi- og proteinindtagelsen i de første tre postoperative dage med, om patienterne senere i det postoperative forløb kunne indtage den skønnede nødvendige kost inklusiv proteindrikke. Det viste sig, at de patienter, som indtog mest mad og drikke de første dage efter operationen også på lidt længere sigt spiste godt. På samme måde indtog de patienter, som spiste mindst i starten også mindst en uge efter operationen.

Konkret så vi, at næsten alle de patienter, der indtil tredje postoperative dag spiste mindst 50 pct. af den mængde energi og protein, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, stadig spiste over 50 pct. af det anbefalede på den syvende dag efter operationen. Nemlig 54 ud af 57 patienter svarende til hele 94 pct. Til sammenligning nåede under halvdelen af de patienter, der spiste mindre end 50 pct. af det anbefalede på tredjedagen, op på at spise mere end 50 pct. på syvendedagen (se figur 2).

Værst så det ud for fem patienter, som inden den tredje postoperative dag havde indtaget under 25 pct. af det, Sundhedsstyrelsen anbefaler. Af disse fem opnåede kun én at indtage mere end 50 pct. af det af Sundhedsstyrelsen anbefalede på syvendedagen.

Ernæringsindtag hos 84 patienter med  hoftenær fraktur 3. og 7. postoperative dag (klik på figuren for større visning)

Risikopatienter kan udpeges

Patienter med hoftefraktur er ofte underernærede ved indlæggelsen, og tidligere studier har vist, at op mod halvdelen af patienterne indtager mindre end 50 pct. af deres energibehov under indlæggelsen (3). Det er derfor usandsynligt at forvente, at de kan indtage 100 pct. af den daglige kost, Sundhedsstyrelsen anbefaler i en postoperativ situation. Dette skal ses i lyset af, at omkring 40 pct. af selv raske, selvhjulpne, kognitivt intakte ældre, ikke engang indtager den dagligt anbefalede energimængde i hverdagen (6).

Vores undersøgelse viser, at i den tidlige postoperative fase er det kun muligt at opfylde Sundhedsstyrelsens anbefalinger hos under fire pct. af patienter med hoftenær fraktur, på trods

Side 40 

af et optimeret behandlings- og plejekoncept som det accelererede operationsforløb (2).

H:S-kriterierne er mindre ambitiøse, men kunne alligevel kun opfyldes hos godt 20 pct. af patienterne. Vi skønnede derfor i afdelingen, at et realistisk kriterium for nødvendig ernæring i den postoperative periode ville være en daglig indtagelse på mindst 50 pct. af Sundhedsstyrelsens anbefalede protein og energimængde.

Med afdelingens valgte kriterium opfyldte 58 pct. af patienterne kravene til en nødvendig ernæring.

Mens 80 pct. af patienterne indtog den nødvendige mængde energi, var proteinindtaget utilstrækkeligt i alle opgørelserne, selv om patienterne blev tilbudt proteindrik.

Undersøgelsen viste også, at man allerede inden for tre døgn med stor sikkerhed kan forudsige, hvilke patienter der i det videre postoperative forløb ikke kan opnå tilstrækkelig ernæringsindtag.

Det drejer sig om de patienter, der, tre dage efter deres operation, indtager under 50 pct. af den mængde ernæring, som Sundhedsstyrelsen anbefaler. På et tidligt tidspunkt efter operationen kan man altså udpege de patienter, der kræver særlig intensiv observation og pleje i forhold til deres ernæring. En lille gruppe med behov for sondeernæring kan muligvis lige så tidligt udpeges med stor sikkerhed.

Urealistiske anbefalinger

Der er god evidens for en gavnlig, om end begrænset, effekt af ernæringstilskud til patienter med hoftefrakturer (3). Nyere undersøgelser peger dog på, at den vigtigste årsag til den manglende effekt af de optimerede ernæringsregimer er mangel på komplians hos patientgruppen (3,7).

Der er kun registreret komplians på mellem 45 og 75 pct. i stærkt selekterede patientmaterialer, hvor patienter med demens og plejehjemsbeboere var underrepræsenterede (7). En vurdering af den gavnlige effekt af optimerede ernæringsregimer kræver derfor, at der kan opnås en høj komplians i en uselekteret patientgruppe. En større undersøgelse har vist, at man ved at inddrage patienten i egen ernæringsindtagelse kan medvirke til at øge den samlede kostmængde, patienten indtager (8).

Ortopædkirurgisk afdeling har optimeret hele ernæringsindsatsen og dermed fulgt de retningslinjer, som anbefales af H:S og Sundhedsstyrelsen. Trods den optimerede indsats i sygeplejen viser undersøgelsen, at patienter med hoftenær fraktur kun undtagelsesvis kunne følge anbefalingerne 100 pct., og kun i begrænset omfang opnå 75 pct. af det anbefalede protein- og energibehov (se figur 3). For at alle patienter kunne få dækket 75-100 pct. af deres ernæringsbehov, ville det være nødvendigt at indføre et ernæringsregime, hvor størstedelen af patienter fik sondeernæring. Det rejser tvivl om det realistiske i at forvente, at denne patientgruppe kan få dækket 75-100 pct. af deres behov med de nuværende anbefalinger og kliniske praksis, eller om anbefalingerne er for ambitiøse til patientgruppen.

Hjalp at registrere

I løbet af undersøgelsen erfarede vi, at introduktion af ernæringsregimet og en praktisk anvendelig kostregistrering medførte bedre implementering af den nødvendige ernæring og en bedre dokumentation af sygeplejen (9). Det skyldes formentlig, at retningslinjerne blev anvendt rutinemæssigt, og at plejepersonalet erkendte, at det trods alt kunne lade sig gøre at optimere kosten til mange patienter, selv i en patientgruppe med mange svækkede patienter med dårlig appetit og nedsat almen- og ernæringstilstand.

Plejepersonalet har været en vigtig sparringspartner i både udviklings- og implementeringsfasen. Plejepersonalets krav til kostregistrering var, at skemaet skulle være overskueligt og simpelt, forståeligt og logisk, synligt og tilgængeligt, tilpasset afdelingens rytme, sammenkoblet med intravenøs væske- og observationsskema, samt vigtigst, at udregningen skulle være praktisk mulig. Kostplanen blev tilpasset disse krav, patienternes behov og afdelingens døgnrytme.

Side 41 

Mappen med alle ernæringsskemaerne samlet har gjort registreringen let tilgængelig og har forbedret kontinuiteten, da den indeholder information om tidligere tiltag og patientens individuelle ønsker. Det har målrettet ernæringsindsatsen. Fordi samme type kostregistreringsskema blev anvendt hos alle patienter, blev plejepersonalet i undersøgelsesperioden fortrolig med den fortrykte kostplan. Personalet fik mulighed for hurtigt at danne sig et overblik over, hvad patienterne spiste, så de kunne yde en relevant sygepleje.

Personalet oplevede, at beregning af patienternes indtagelse af protein og energi i forhold til behovet, var brugbar og øgede anvendeligheden af kostregistreringen. At benytte et procenttal for dækning af behovet kan med fordel bruges til at inddrage patienten og styrke patientens viden om egen ernæringstilstand.

I dag er kostregistrering en del af de observationer, som sygeplejepersonalet benytter til at vurdere patientens tilstand på samme måde som blodprøvesvar og væskeregnskab.

Undervisningen om ernæring er blevet en fast del af afdelingens introduktionsprogram og har medvirket til, at personalet i dag er bevidst om betydningen af ernæringstiltag. Kostregistreringen er nu implementeret i afdelingens rutiner og ernæringsregimet er en integreret del af sygeplejen.

Pia Søe Jensen, projektsygeplejerske og Dorthe Sørensen ansat på Ortopædkirurgisk afdeling, Anne Birgitte Larsen er projektassistent, Ortopædkirurgisk afdeling. Nicolai B. Foss er klinisk assistent på Anæstesiafdelingen og Ortopædkirurgisk afdeling og Henrik Kehlet er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling. Alle på Hvidovre Hospital.

Kostregistrering og afdelingens retningslinjer for ernæring til patienter med hoftefraktur kan rekvireres hos Pia Søe Jensen, Ortopædkirurgisk afdeling 315, H:S Hvidovre, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. Telefon 3632 2464/2210.

Undersøgelsen er udført med støtte fra Nutricia, Apotekerfonden af 1991, IMK-Fonden og Statens Lægevidenskabelige Forskningsråd (22-01-0160). 

Litteratur 

1. Hvidovre Hoftefrakturgruppe. Perioperativ behandling ved hoftefraktur. En opdatering. Ugeskr. Læger 2003; 165: 2288-90.
2. Rasmussen S, Christensen BB, Foldager S, Myhrmann L, Kehlet H, Hvidovre Hoftefrakturgruppe. Accelererede operationsforløb efter hoftefraktur. Ugeskr Læger 2003; 165: 29-33.
3. Avenell A, Handoll HH. Nutritional implementation for hip fracture after care in the elderly (Cochrane review). In: The Cochrane Library 2002; issue 1. Oxford Update Software.
4. Eskesen B, Sygeplejefagligt skøn opfanger ernæringsproblemer. Sygeplejersken 2003; (32):18-20.
5. Sundhedsstyrelsen. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. København: Sundhedsstyrelsen 2003.
6. Volkert D, Krevel K, m. fl. Energy and nutrient intake of young-old,old-old and very old elderly in Germany: Eur J Clin Nutr 2004; 58: 1190-2000.
7. Bruce D, Laurance I, McGuiness M, Ridley M, Goldswain P. Nutritional supplements after hip fracture: Poor compliance limits effectiveness. Clin Nutr 2003; 2: 497-500.
8. Pedersen PU, Jensen L, Cameron U. Aktiv inddragelse af ældre ortopædkirurgiske patienter i egen kostforplejning øger energi- og proteinoptagelsen postoperativt. Sygeplejersken 1999; (21): 28-44
9. Eskesen B, Rossen H, Bedre ernæring med enkle redskaber. Sygeplejersken 1999; (37): 48-53.