Implementering af accelereret operationsforløb

Billede

Side 35

Hoftefrakturenheden på Hvidovre Hospital har nu eksisteret i halvandet år, og implementeringsfasen er overstået Implementeringen har ud over de faglige problemstillinger, som er beskrevet i artiklen side 30 (1), budt på adskillige organisatoriske og ledelsesmæssige udfordringer. Men forløbet har også løftet kvaliteten af pleje og behandling og ændret sygeplejerskernes rolle fra assisterende til behandlende.

Første skridt mod implementeringen var at nedsætte en styregruppe med repræsentanter fra afdelingsledelsen og fra de områder, som havde kontakt med behandlingen og plejen af patienterne. Styregruppen blev forestået af professor dr.med. Henrik Kehlet fra gastroenterologisk afdeling, som i dag har stor erfaring med implementering af accelererede operationsforløb. Styregruppens primære funktion var og er at holde processen i gang og kontinuerligt evaluere og justere behandlingen og plejen. Styregruppen fokuserer på den forskningsmæssige indsats, som skal skabe evidens for og videreudvikle behandlings- og plejeprincipperne. Styregruppen er i dag en velfungerende og velrepræsenteret gruppe med kompetence på alle niveauer.

Ved opstart af hoftefrakturenheden blev der desuden ansat en projektgruppe bestående af en sygeplejerske, en fysioterapeut og en læge. Både sygeplejerske og læge blev rekrutteret uden for afdelingen, mens fysioterapeuten havde et indgående kendskab til afdelingen, dens kultur og historie. Projektgruppens opgave var at implementere det accelererede operationsforløb og iværksætte forskningsprojekter. En database blev oprettet. Her blev patientdata registreret til dokumentation af udviklingen og til belysning af sammenhænge og problemstillinger, der kunne forbedres. Projektgruppen fik kompetence til at ændre på behandlingen og plejen efter konference med styregruppen. 

Modstand overvundet

Som ved enhver forandringsproces mødte enheden modstand både uden for og internt i afdelingen. Personalets modstand kom til udtryk ved frustration over oprettelsen af en specialeenhed i afdelingen, da den ansås som en trussel mod hele afdelingens sociale sammenhold. Mange vante arbejdsgange og handlingsmønstre byggede på traditioner og holdninger, som bar præg af manglende faglig opdatering.

Faglig viden skulle formidles, og nye procedurer skulle implementeres. Det var og er yderst vigtigt, at ledelsen på alle niveauer i organisationen og i den politiske organisation har samme målsætning og aktivt bakkede konceptet op, da indførelsen af så radikale ændringer i behandlingen og plejen kun kan gennemføres med ledelsesmæssig opbakning og støtte. Som udgangspunkt var inddragelsen af projekt- og styregruppen et nyt tiltag, da ansvaret for ændringer traditionelt ligger hos afdelingsledelsen og hos den ansvarlige overlæge og afdelingssygeplejerske.

Styregruppens funktion var i starten diffus for personalet, specielt da styregruppen delvis består af repræsentanter fra andre specialer. Det krævede en vis tilvænning, men i dag anses styregruppen som en ressource, fordi faglige og organisatoriske problemstillinger hurtigt kan løses. Styregruppens tværfaglige sammensætning understreger vigtigheden af den tværfaglige indsats på alle niveauer.

Enhed fik egen ledelse

Ledelseskompetencen var i starten fordelt mellem projektsygeplejersken som daglig leder og afdelingssygeplejersken med personaleansvaret. Denne fordeling af kompetencer skabte forvirring om ansvarsområder. Vi har senere erkendt, at enheden har behov for egen ledelse. Enheden fungerer i dag med egen personalegruppe, ledet af egen afdelingssygeplejerske i tæt samarbejde med projektgruppen, hvilket tydeliggøres ved, at afdelingssygeplejersken deler kontor med projektsygeplejersken og fysioterapeuten.

Erfaringen er, at enheden fungerer optimalt, når den daglige ledelse og projektgruppen deler forståelse af konceptet og satser på et ligeværdigt og tæt samarbejde. Ligeledes skal den daglige ledelse og projektgruppen have kompetence og mulighed for hurtigt at ændre uhensigtsmæssige procedurer, både organisatoriske og faglige. Det har været en fordel, at projektgruppen har været sammensat af en kombination af interne og eksterne medarbejdere.

Alle specialer vigtig

For personalet har det tværfaglige samarbejde været en ressource af afgørende betydning. Særlig vigtigt er samarbejdet på tværs af specialerne. Det kræver, at alle faggrupper, som patienten kommer i berøring med, har den samme viden og holdning til behandlingen og erkender, at alle dele af patientforløbet indvirker på hinanden. Det betyder, at sygeplejen og genoptræningen ligestilles med operation og anæstesi, da alle funktioner skal fungere optimalt for, at patienten opnår et godt forløb. De forskellige faggrupper har fået øget viden om hinandens indsats, hvilket har fremmet samarbejdet og den indbyrdes respekt. Herved er skabt et stimulerende arbejdsklima og et godt psykisk arbejdsmiljø, der har styrket muligheden for at fastholde personalet.

Side 36 

Tankegang udfordret

Udviklings- og dokumentationsbehovet har gjort det nødvendigt at optimere personalets viden. Det betyder, at plejepersonalet på en sengeafdeling skal opnå en viden om kirurgisk patofysiologi i bredeste forstand og herved få løftet deres viden og handlingskompetence.

Hoftefrakturenhedens personale er i dag en gruppe med faglig stolthed, som kritisk kan vurdere og evaluere procedurer i behandlingen og plejen og i deres organisation. Vores erfaring er imidlertid, at et kompetenceløft på trods af den positive effekt også udfordrer den traditionelle tankegang om kompetencefordeling mellem faggrupperne, hvilket kan forklare evt. modstand (2).

Faglige ledelse

Da konceptet er afhængigt af en høj faglig viden hos personalet, skal afdelingssygeplejersken kunne gå foran i den faglige udvikling, formidle konceptet og udvise fleksibilitet og innovation. Hun skal være på samme faglige niveau som personalet for at kunne fastholde kvalitetsniveauet og udvikle plejen.

Afdelingssygeplejersken skal have mulighed for at uddelegere administrative opgaver, som ikke kræver en sygeplejefaglig baggrund. Det accelererede operationsforløb adskiller sig fra det konventionelle ved, at der stilles krav til afdelingssygeplejersken om kunne give faglig vejledning og optimere og vurdere personalets kompetencer for at kunne arbejde i enheden.

Tiltrækker personale

Traditionelt set tiltrækker patienter med hoftefrakturer ikke nyt personale. I enheden kan vi dog godt rekruttere nyt kvalificeret personale på grund af den udvikling, der finder sted, den struktur, som de nye standarder giver, og det kompetenceniveau, som enheden uddanner personalet til.

Det accelererede operationsforløb er struktureret bl.a. ved at bruge standarder og en standardplejeplan, der tager udgangspunkt i opgaver og mål for hver enkelt postoperative dag.

Da enheden kun modtager akutte patienter, og da arbejdsopgaverne i enheden ikke defineres ud fra ugedagene, men ud fra patientens postoperative dag, er det vores erfaring, at enheden ikke kan have den traditionelt lavere normering i weekender og på helligdage.

Arbejdsopgaverne i det accelererede operationsforløb er mere koncentreret i de første dage (3), i modsætning til det konventionelle forløb. Derfor må målet være at der sikres samme bemanding alle ugens syv dage, for at personalet kan honorere målene for det accelererede operationsforløb. Afdelingsledelsen må have indsigt i konceptet og prioritere for at kunne opsætte en realistisk ramme for normering og personalets behov for undervisning og udvikling.

Mål er at forbedre plejen

Det accelererede operationsforløb tager udgangspunkt i patienten. Der er ikke kun tale om en ændring af arbejdsgange og optimering, men i høj grad også en forandring af tanker om behandling og pleje, og hvad der er bedst for patienten. Vi har udvidet vores faglige kompetence og bevæget os væk fra den klassiske assisterende funktion til den behandlende sygeplejerske, hvilket løfter kvaliteten af både plejen og behandlingen. Det accelererede operationsforløb effektiviserer ressourcerne, men motivet er ikke at skabe en økonomisk gevinst. Det er at forbedre patientens behandling og pleje ved at forebygge komplikationer gennem optimering af de faglige kompetencer. Det accelererede operationsforløb og de radikale ændringer i organisationen har både øget kvaliteten af behandlingen og plejen og samtidig halveret den postoperative indlæggelsestid, uden at vores udskrivelseskriterier er ændret.

Vores erfaring er, at hvis en afdeling skal indføre det accelererede operationsforløb, skal ledelsen være formidler af konceptet, involvere alle tværfaglige samarbejdspartnere og derefter opstille en realistisk ramme for implementering og normering, som tillader personalet at opfylde målene. Herefter kan man påbegynde en faglig udvikling og et kompetenceløft for alle faggrupper i afdelingen.

Projektsygeplejerske Pia Søe Jensen og afdelingssygeplejerske Birgit Gade er ansat på Ortopædkirurgisk afdeling. Nicolai B. Foss er klinisk assistent på Anæstesiafdelingen og Morten Tange Kristensen er projektfysioterapeut i Fysioterapien. Alle på Hvidovre Hospital.

Kontaktperson er Pia Søe Jensen.

 Artiklerne er udført med støtte fra Apotekerfonden af 1991, IMK-Fonden og Statens Lægevidenskabelige Forskningsråd (22-01-0160). 

Litteratur

1. Jensen PS, Gade B, Foss NB, Kristensen MT. Accelereret operationsforløb til hoftefrakturpatienter. Sygeplejersken 2004; 30-3.
2. Gyldengren A, Foss NB, Kristensen MT. Tværfagligt harmonikasammenstød. Sygeplejersken 2003;21:20-4.
3. Jacobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken 2004;6:18-21.