Strukturdannelse hos den psykotiske patient

Illustration: Claus Seidel

Inden for psykiatrien er der stor interesse for nye terapeutiske behandlingsmetoder møntet på patienter, der lider af skizofreni.

Formålet er at forhindre, at lidelsen udvikler sig til en kronisk sygdom og samtidig forbedre patienternes livskvalitet og dermed mindske udgifterne til omsorg og efterbehandling. Et eksempel er ”jeg-strukturerende psykoterapi.”

 Metoden bygger på den franske psykoanalytiker Jacques Lacans forståelse af det psykotiske menneske (1,2,3). Lacan har ikke selv udmøntet sin teori i en adækvat terapiform for psykotiske mennesker. Psykiateren Palle Villemoes har med udgangspunkt i Lacans teorier udviklet en ny terapiform og beskrevet denne (4). Metoden er i sin praksis væsensforskellig fra de kendte psykoterapiformer baseret på psykoanalytiske teorier.

På psykiatrisk ambulatorium i Holstebro blev en studiekreds med 5-6 personer starten på et projekt, hvor målet blev at tilegne sig metoden, med Palle Villemoes som underviser og supervisor. Det tre-årige projekt blev finansieret af Ringkjøbing Amt.

Særlig væremåde

Basalt for den jeg-strukturerende proces er terapeutens ikke-polariserende væremåde. Den ikke-polariserende væremåde er en metode at arbejde på/en metode at forholde sig til patienten på, som er udviklet til personer, der ikke har gennemgået den normale udvikling af jeg´et - de tilhører den patientgruppe, som udvikler psykoser.

Arbejdsmetoden tager hensyn til personens manglende psykologiske forsvar (5). En ikke-polariserende holdning betyder, at man i samtalen med klienten undgår de personlige pronominer (du og jeg) og i stedet taler i afstandsform (sagprosa). Dét, vi hermed undgår, er at fremprovokere modsætninger, - og dermed diskussion - velvidende, at den psykotiske med sit svage jeg ikke kan vælge at diskutere.

I terapiforløbet undgår vi at sige klienten imod. Vi giver ikke klienten ret i et og alt, men tager hans/hendes synspunkt til os uden samtidig at sælge vores eget syn.

Vi stiller ikke spørgsmål, men medgiver, at vi ikke ved dét og dét, idet den, som stiller spørgsmål, polariserer mellem en, som stiller spørgsmål, og en som skal svare.

Desuden undgår vi at være ambitiøse, undgår at forsøge at nå noget. At være ambitiøs indebærer, at man vil noget med sin patient, hvilket både er en polarisering og en objektivisering.

Den ikke-polariserende fremtoning er anvendelig i kontakten med patienter, som er psykotiske eller psykosenære, både i al almindelighed og i forbindelse med miljøterapi.

Terapiens tre faser

Måden, vi forholder os til patienten på, vil have en udviklende effekt på denne, men skal patienten bringes ud af den psykotiske personlighedsstruktur, må han gennemgå et terapiforløb, en jeg-strukturerende psykoterapi.

Den jeg-strukturerende psykoterapi løber over tre faser, hvor det i første fase handler om at vinde patientens tillid ved at gå ind i dennes verden: snakke om hverdagen, som den tager sig ud her og nu, og interessere sig for patientens interesser. Målet er at opbygge et ”slyngvenindeforhold” mellem terapeut og patient, så patienten bliver smittet af terapeutens interesse, og får lyst til at komme og snakke.

Terapeuten bliver et idol for patienten, som drages ind i arbejdet omkring visuel billeddannelse af sine nuværende omgivelser. Fasen kaldes den narcissistiske fase, og plejen af patientens svage narcissisme skal bære terapien videre til og gennem næste fase, som kaldes arbejdsfasen.

I den fase sker det egentlige terapiarbejde. Her fokuseres der på patientens historie og fortid, som gennemgås bid for bid, ved at lade patienten fortælle på eget initiativ. Og også her - som i den narcisssistiske fase: skildring af det visuelle; hvordan der ser ud!

Arbejdet med patientens livshistorie skulle gerne munde ud i, at patienten gradvis oparbejder en jeg-identitet, ved at han eller hun bliver en del af sin egen livshistorie. I takt med, at historien udvikles, bliver patienten mere talende, og egen tale giver følelsen af magt over eget liv.

Når patienten får sammenhæng i egen historie, begynder interessen for fremtiden, hvilket for terapeuten er et tegn på, at patienten er ved at blive uafhængig. Dermed går man over i tredje fase, som er den afsluttende fase. Her er patientens personlighed modnet så meget, at terapeuten ikke længere har nogen særlig betydning, hvilket også betyder, at tale og initiativ ligger hos patienten. Patienten har det sidste ord og kan forlade terapeuten med følelsen af, at han selv ved bedst.

Terapeuten må tage initiativet

Da skizofrene sjældent har noget ønske om at komme i behandling, er det oftest omgivelserne, der kan se, at den skizofrene trænger til hjælp. Og fordi terapeuten har den ikke-polariserende tilgang, Side 19 

er det nødvendigt med en casemanager, som ordinerer behandlingen, ligesom samme person vil skulle tage sig af medicinordination, indlæggelse osv.

Meget psykotiske mennesker klarer sjældent at koncentrere sig længere tid ad gangen, og det kan også være hårdt for terapeuten, som ofte i starten og et langt stykke hen i terapiforløbet må være initiativtageren i samtalen.

Det er den ikke-polariserende arbejdsform, som sammen med interessen fra terapeutens side skal få patienten til at komme til terapisessionerne. De er fordelt over to gange 20 minutter. om ugen.

En forudsætning for, at patienten kan starte i en jeg-strukturerende psykoterapi, er, at: han/hun skal kunne klare at opholde sig i terapilokalet og kunne sidde stille i kortere tid. Et psykoterapiforløb forudsætter desuden, at der sideløbende bliver taget hånd om den psykiatriske behandling.

Hvis patienten har svært ved at møde frem til terapien, er det således hans casemanager, der sørger for, at patienten bliver fulgt, eller sørger for transport. Det kan ofte være nødvendigt i starten.

Strukturtegn viser patientens udvikling

I løbet af terapien holder terapeuten øje med strukturtegn, som viser, om patienten udvikler den manglende struktur. Strukturtegnene er en effekt af, at patienten bliver en del af sin egen historie, og dette viser sig i patientens tale.

Eksempelvis er et af de senere tegn i forløbet, at patienten fortæller om episoder, dvs. fortæller sammenhængende om oplevelser fra hverdagen. Et andet tegn på strukturering er, at patienten begynder at interessere sig for sin fremtid på et realistisk plan.

Disse strukturtegn drøftes med supervisor, for at sikre, at terapien ikke går i stå.

Den skizofrene patient er meget afhængig af andre, og noget af det, som nemt kan gå skævt i et terapiforløb, er, at en anden vigtig person for patienten bryder ind og overtager den idolisering af terapeuten, som er oparbejdet i terapiens første fase.

Idoliseringen er af stor betydning, da det i første ombæring skal få patienten til at komme til terapilokalet. Først langt henne i terapiforløbet, bliver patienten mere stabil og af egen motivation, optaget af sin egen historie. Men inden der dannes en mere jeg-stærk personlighed, vil den psykotiske patient hele tiden komme i andres magt, og dette vil let komme til at forstyrre terapien, især i den narcissistiske og tidlige arbejdsfase. Derfor er det vigtigt, at både samarbejdspartnere og pårørende orienteres om disse forhold (6). Til tider kan et samtaletilbud til en nærtstående involveret part, typisk moderen, være nødvendig for at muliggøre et neutralt forhold og reel opbakning.

Terapiforløb virker

De tidlige diagnosticserede skizofrene kommer igennem terapien på mindre end et år, hvor de kroniske patienter må bruge to.

Terapien er anvendt i 30 terapiforløb, hvor jeg har været behandler, og omkring 20 forløb, hvor jeg har superviseret forløbet.

De kliniske erfaringer viser, at patienten er kommet ind i en personlig udvikling, hvor planlægning af nærmeste fremtid og initiativ er til stede, og patienterne ikke genindlægges på psykiatrisk afdeling. Deres funktionsevne er bedret væsentligt, og de fleste får ønske om arbejde, idet de er begyndt at kede sig, og synligt har de det betydelig bedre i sociale sammenhænge.

Der er ikke lavet danske undersøgelser om terapiformen, men svenske undersøgelser (7) viser positive resultater, som svarer til de kliniske erfaringer, vi har fra forløbene her i Danmark.

Da projektet udløb i år 2000, var fem terapeuter blevet uddannet i Holstebro og et lige så stort et antal i Esbjerg, hvor et lignende projekt kørte.

I dag praktiseres terapien på landsplan af ti terapeuter plus en gruppe, som uddannes gennem undervisning og supervision på de lokale distriktspsykiatriske enheder.

Elisabeth Felix arbejder som selvstændig terapeut, konsulent/underviser og supervisor.

Litteratur

1. Villemoes P. Ego-Structuring Psychotherapy. J Am Acad Psychoanal 2002;30:645-56.
2. De Waelhens A. Schizophrenia. A Philosophical Reflection On Lacan´s Structuralist. Interpretation. Pittsburg: Duquesne University Press; 1978.
3. Ver Eecke W. Approaches to Schizophrenia. J Am Acad Psychoanal 2002;30:633-43.
4. Villemoes P. Hvordan jeg´et struktureres. Häarnöøsand: Psykoterapienheden i Härnösand; 1989.
5. Ordet er ikke dit. Om jeg-strukturerende væremåde. Härnösand: Institutet för lacaniansk teori och praktik; 1999.
6. Villemoes P. Senere erfaringer,. 1989-1994. Härnösand: Psykoterapienheden i Harnösand; 1994.
7. Edenius B. Gud eller Svensson. Om en teori för psykos och utveckling av en behandlingsmetod. Umeå: Umeå University Medical Dissertations; 1999.