Fra forebyggelse til sundhedsfremme: Nærværende undervisning

Fokus på sundhedsfremme frem for forebyggelse øger patienternes fysiske formåen og giver bedre livskvalitet. Det viser et projekt, vi har deltaget i på Aalborg Sygehus Syd.

På Kardiologisk afdeling deltager vi i det nationale indikatorprojekt, hvor alle patienter med diagnosen hjerteinsufficiens registreres. To af indikatorerne i projektet er etableringen af et fysisk træningsprogram og et undervisningsprogram. For at efterleve indikatorerne har en sygeplejerske og en fysioterapeut på Kardiologisk afdeling gennemført et projekt om sundhedsfremmende aktiviteter til patienter med hjerteinsufficiens (se boks 1).

Det sundhedspædagogiske fokus blev rettet mod at udvikle og styrke patienternes handlekompetence, så de kunne påvirke deres egen livssituation og se sig selv som aktive.

På baggrund af projektets resultater er jeg blevet opmærksom på, hvilken betydning arbejdet omkring sundhedsfremme har, og hvordan det stiller krav til sygeplejersken. Jeg mener, at sygeplejersker må arbejde med et andet fokus end sygdom og forebyggelse.

Svært syge patienter

Formålet med projektet var at klarlægge, hvordan sundhedsfremme påvirker patienternes rehabilitering. Udgangspunktet var at forbedre deltagernes mestring af fysiske gener, så de bliver i stand til at klare dagligdags funktioner. Målet var også at gøre deltagerne i stand til at håndtere de psykologiske følger af at leve med hjerteinsufficiens.

Projektets målgruppe har været patienter med diagnosen hjerteinsufficiens, som har medført et nedsat funktionsniveau svarende til NYHA gruppe 3-4, hvilket betyder vejrtrækningsbesvær og træthed ved mindre anstrengelse.

Den sundhedsfremmende indsats har bestået af fysisk træning og undervisning. Samme sygeplejerske og fysioterapeut deltog i alle møder.  

For at undersøge, om patienterne har opnået fysiske forbedringer gennem projektforløbet, er der blevet foretaget gang- og cykeltest før og efter forløbet. Endvidere er der blevet uddelt Minnesota-spørgeskema om livskvalitet til alle 12 patienter. 11 har udfyldt det før og efter projektforløbet, hvorved det har været muligt at vise forbedringer i patienternes livskvalitet. Tre måneder efter projektforløbet er der foretaget interview i en fokusgruppe for at evaluere hele projektet.

Fin effekt

Projektets formål er opfyldt, idet der efter rehabiliteringsforløbet er påvist forbedringer på både det fysiologiske og psykologiske område. Projektet har vist, at deltagerne har opnået:

• øget fysisk formåen
• øget viden om og forståelse for deres sygdom
• ønske om at kunne håndtere deres sygdomssituation
• øget tilfredshed i dagligdagen
• positivt udbytte af at deltage i en gruppe med ligestillede
• at kunne disponere over egne ressourcer.

Ud fra den erfaring, jeg har opnået gennem projektet, mener jeg, at sygeplejerskens rolle må tilføres et nyt perspektiv. Projektforløbet har vist mig, at vejledning til patienter skal handle mere om sundhedsfremme end om forebyggelse.

Sygeplejerskens rolle

Jeg vil koncentrere mig om sygeplejerskens rolle med udgangspunkt i de tanker, projektforløbet har affødt.

Side 47 

 Jeg anvendte min viden fra rehabiliteringsforløb til patienter med akut koronarsyndrom i forberedelsen til projektet. Derfor var mit udgangspunkt forebyggelse. 

Min faglige viden om hjerteinsufficiens og plejen til denne patientkategori er stor, da jeg har arbejdet med området i mange år. Hvad jeg ikke havde viden om, var, hvordan patienter med svær kronisk hjertesygdom opfatter begrebet sundhed. Det har betydet, at jeg måtte tilegne mig viden om sundhed og sundhedsfremme og ikke mindst spørge patienterne. Ved at se på sygeplejen i et større perspektiv blev jeg opmærksom på, at mine undervisningsmetoder havde fokus på forebyggelse, sygdom og på at undgå fejludviklinger. Den disposition har været forkert, idet patienterne og de sundhedspædagogiske teorier har vist, at arbejdet med sundhedsfremme er mere effektivt, når målet er at opnå større livskvalitet.

Mål og metoder

Målet med min undervisning var at øge patienternes mestringsevne, så de kunne observere deres symptomer og handle relevant på dem. Derfor måtte patienterne opnå grundlæggende viden om følgende emner:

• hjerteinsufficiens
• fysiologien bag dyspnø
• sammenhængen mellem vægt, ødemer og dyspnø
• virkning og bivirkning af hjertemedicinsk behandling
• sammenhængen mellem træthed og hjerteinsufficiens
• årsagen til appetitløshed, og hvordan tilstanden kan imødegås.

Tavse patienter

Når jeg underviste i hjertesygdom, var patienterne koncentrerede, men de stillede ingen spørgsmål, og dialogen blev baseret på patienternes individuelle situation. De aktiviteter, jeg havde forberedt, havde ingen mening for patienterne, for de oplevede ikke nogen sammenhæng mellem aktiviteterne og deres egen situation. De kunne ikke anvende deres egne erfaringer i undervisningen. Derimod fandt jeg ud af, at patienterne kunne forholde sig til sundhedsfremme, da de alle var enige om, at sundhed var at have det godt og at kunne gøre noget, der havde betydning. Jeg blev klar over, at den undervisningsmetode, der havde effekt, var at inddrage elementer, som patienterne kan forholde sig til, og som er vigtige for dem. At forstå sig på en sag eller et menneskes situation kræver, at man går ind i den konkrete sag, dvs. at definere situationen, før man forsøger at håndtere den (2).

Side 48 
 

Det førte til, at min opmærksomhed omkring sundhedsbegrebet blev skærpet, og det blev nødvendigt for mig med en definition (1):

• sundhed er lig med fravær af sygdom
• sundhed er lig med rigtig sundhedsadfærd
• sundhed er lig med livskvalitet
• sundhed er en ressource.

Det var individuelt, hvad patienternes definition på at have det godt indeholdt.

Det er vigtigt at have klarhed over, hvordan ens eget syn på sundhed er, og hvad den enkelte patient betragter som sundhed for at skabe forståelse og udvikling i samarbejdet mellem patient og sygeplejerske. Hermed rettes det sundhedspædagogiske fokus mod at udvikle patientens handlepotentiale, så patienten ikke tænker på afmagt og barrierer i forbindelse med at leve med hjerteinsufficiens, men på mestring.

Mere handling

For at få en større indsigt i sundhedsfremme har jeg anvendt Antonowskis teori omkring følelse af sammenhæng, begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, så det blev muligt at sætte ord på, hvad der skulle til for at opnå øget handlekompetence (2). Man skal kunne handle, men også have evnen til at vurdere, om der skal finde en handling sted. Herved er handlekompetence en sammensat kompetence, som består af både viden, holdning og evne til handling.

dgangspunktet i vejledningen er den enkeltes erfaringer. Det er via erfaringer, at vi mestrer, tolker og giver verden mening.

Patienten må opnå kundskab om, hvorfor eksempelvis det at veje sig har sammenhæng med væskeindtag og udgift, hvilke muligheder patienten har for handling, hvilken værdi det har for den enkelte at tage selvstændig stilling, og patienten må opnå viden om, hvordan f.eks. træthed har sammenhæng med et svækket hjerte eller dårlig muskelstyrke.

Problemorienteret vejledning

I stedet for at forberede undervisning om hjertets anatomi og fysiologi blev fokus rettet mod deltagernes problemer, og min faglige viden om hjertets anatomi og fysiologi kunne anvendes som baggrund for patienternes spørgsmål om dagligdags problemer. Hvad betyder det f.eks., at man overbelaster sig i forbindelse med sociale arrangementer, hvad kan man gøre for at undgå det? Det blev muligt at diskutere, hvornår den enkelte ville sige fra over for mere undersøgelse og behandling ud fra de bivirkninger, det medfører, og hvordan beslutningen ville påvirke livskvaliteten. Ved at ændre fokus oplevede jeg, at patienterne lyttede mere, stillede flere spørgsmål og tog initiativ og beslutninger. Det var et resultat af, at patienterne nu kunne forholde sig til undervisningen, fordi de kunne drage egne erfaringer ind i diskussionen og forbinde undervisningen med hverdagen (3). De kunne alle beskrive, hvad sundhed var for dem, og det havde sammenhæng med de personlige mål, de havde nedfældet i starten

Side 49 

af projektperioden. Det medførte, at patienterne begyndte at læse om den medicin, de fik, så de kunne handle ud fra deres viden og drage omsorg for sig selv. Dermed kunne patienterne f.eks. se, hvilken sammenhæng væskeindtag og udgift havde med vægten, hvorved de blev i stand til at tage en ekstra vanddrivende tablet eller sætte væskeindtaget ned, hvis de observerede forandringer i vægten. Jeg observerede, at patienterne virkede gladere, og de begyndte at tale sammen om svære aspekter som f.eks. at forberede sig på døden.

Min konklusion er, at monitorering af undervisningen skal foretages løbende, så fejl og mangler kan identificeres og rettes undervejs. Hvis patienterne ikke kan forbinde undervisningen med sig selv, kan de ikke bruge deres egne erfaringer, og de kan ikke afprøve, udforske og bruge deres handlingspotentiale og på den måde leve med sygdommen (4).

Ingelise Back er sygeplejerske med ansvar for udvikling på Kardiologisk afdeling S1, Aalborg Sygehus. 

Litteratur

1. Mach-Zagal R, Saugstad T. Sundhedspædagogik for praktikere København: Munksgaard; 2003
2. Jensen T, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Ringkøbing: Forlaget Philosophia; 2000. Sundhedsfremmeafdelingen Ringkøbing Amt; 2002.
3. Kirkevold M: Videnskab for praksis. København: Gads Forlag; 2003.
4. Antonowsky A. Helbredets Mysterier. København: Hans Reitzels Forlag; 2000.