Kvalitetsudvikling i praksis - mere end blot et kryds

Sygeplejerske Vibeke Stenov, Medicinsk kardiologisk afsnit 2144 på Rigshospitalet, serverer en ernæringsrigtig frokost. Foto: Heine Pedersen 

"Det er generelt drønsvært. Det tager lang tid at indføre nye standarder som en rutine. Det skyldes dels tid og dels kultur og vaner i afdelingen. Det handler derfor om at pointere vigtighed igen og igen og gøre dokumentation lettilgængelig. Det er hele tiden en afvejning af, hvor ressourcerne skal lægges - skal vi dokumentere eller handle," fortæller en afdelingssygeplejerske om implementering af nye standarder og procedurer i den medicinske afdeling.

Kvalitetsudvikling har svære vilkår, og det handler om langt mere end blot et ekstra kryds i et skema, viser resultaterne fra telefoninterviews med erfarne læger og sygeplejersker fra 30 medicinske afdelinger, der viser høj dokumenteret kvalitet. 

Interviewene er foretaget som opfølgning på projekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA), der i 2005 gennemførte den fjerde landsdækkende tværsnitsundersøgelse af den dokumenterede kvalitet i pleje og behandling på medicinske afdelinger. Telefoninterviewene foretaget i februar-marts 2006 har haft til formål at belyse de processer, metoder og strategier, der ligger bag afdelingernes resultater (se boks 2).  

Kvalitetsudvikling handler om ændring af en hel kultur i en afdeling og om vaner og tanker om, hvordan plejen og det at dokumentere den udføres bedst og mest hensigtsmæssigt i forhold til arbejdsbyrden og til gavn for patienterne. Dertil kommer, at personalet oplever en travl hverdag med mange nye tiltag og krav fra flere sider, der skal tilgodeses. Sygeplejersker opfatter derfor ofte nye tiltag som en byrde snarere end som egentlige udviklingstiltag: "Vi har så mange papirer i forvejen, så man tænker sådan lidt "Åh, nej, nu igen," og hvorfor skal vi have det trukket ned over hovedet?"

Udfordringen takles

Men de konstante og stigende krav til at blive bedre til at dokumentere og ønskerne om øget gennemskuelighed skal ses i lyset af en generel samfundsudvikling. Kvalitetsudvikling og forandring af gængse rutiner gennem nye standarder og procedurer er derfor et uundgåeligt vilkår på alle hospitalsafdelinger. Udfordringen takles dog forskelligt.

De interviewede sygeplejersker giver udtryk for forskellige - og ofte modsatrettede - erfaringer med effektive metoder og strategier til kvalitetsudvikling. Der findes med andre ord ikke én standardopskrift for implementering, der har samme effekt alle steder. Afdelingsledelser og kvalitetsansvarlige står altså over for en kompleks opgave, når de skal tilrettelægge implementeringen af nye tiltag og motivere plejepersonalet i de enkelte afdelinger til at bakke op om et givent projekt.

Ledelsens fokus kan opleves som kontrol

Næsten alle interviewede sygeplejersker fortæller, at nye udviklingstiltag udspringer af krav fra sygehusledelsen, som i mange tilfælde refererer til en sundhedsplan og politiske beslutninger i H:S eller amterne. Eksempelvis skal et øget fokus på den dokumenterede indsats inden for ernæring på de fleste afdelinger ses i lyset af anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Desuden har akkreditering haft en afgørende rolle for udviklingen af den dokumenterede indsats i H:S.

Akkreditering er, viser undersøgelsen, effektiv til at koncentrere fokus på specifikke områder, til at få afsat ekstra ressourcer til konkrete opgaver og til at skabe et kvalitetsløft i den dokumenterede standard. Men det kommer samtidig til udtryk i interviewene, at ledelsens kontinuerlige fokus på specifikke områder ikke mødes med lige stor glæde og opbakning blandt plejepersonalet på alle afdelinger. Nogle sygeplejersker fortæller, at ledelsens opbakning og overvågning har en stærkt motiverende effekt, mens andre oplever det som kontrol, hvorfor det udgør en kilde til irritation og modstand blandt personalegruppen. Flere afdelinger har haft problemer med at holde fokus og gejst blandt personalet over tid, og interviewene har på den måde tegnet et tydeligt billede af, at en stærk og handlekraftig ledelse ikke i sig selv er tilstrækkelig til at sikre en implementering, der er bæredygtig på sigt.

Personalet skal opleve en gevinst af indsatsen

En sygeplejerske fortæller: "Det har været svært, at der er fuldstændig topstyring. Det har bevirket, at der har været en vis modstand mod skemaerne. Der kommer flere og flere skemaer. Det er specielt svært, når der ikke har været en ordentlig introduktion, før skemaer skulle indføres, og argumenterne for, hvorfor det er vigtigt, mangler. Det er ligesom bare blevet påduttet."

Et centralt problem, som fremhæves i interviewene, er, at plejepersonalet ofte ikke har forstået vigtigheden og relevansen for de nye indsatsområder. Det har stor betydning for opbakningen omkring projekter og nye tiltag, at personalet selv oplever et behov eller oplever en synlig gevinst af indsatsen i dokumentationen og til gavn for patienterne. I modsat fald falder motivationen for den givne indsats på sigt. Et eksempel på dette, som nævnes af flere sygeplejersker fra kardiologiske afsnit, er, at det kan være svært at forstå hensigtsmæssigheden i at ernæringsscreene "raske" og oppegående hjertepatienter, der tilmed ofte kun er indlagt i få dage: "AMI-patienter er jo ret friske, så hvorfor er de potentielt ernæringstruede?"

Ildsjæle kan møde modstand

Omvendt er det nærliggende at forestille sig, at projekter, der udspringer af plejepersonalets eget initiativ, skaber en fælles forståelse blandt personalet og dermed er et bedre udgangspunkt for en implementering, der er bæredygtig over tid. Men intervi-ewene afdækker flere eksempler på, at initiativer fra "ildsjæle" i afdelingen også kan resultere i irritation og modstand blandt resten af personalegruppen. Eksempelvis fortæller en sygeplejerske: "Det kan være svært at indarbejde en gnist. Vi har oparbejdet en god kultur i afdelingen, og koordinerende sygeplejerske prøver at holde fokus. Og når hun selv er i vagt, fortæller hun, hvorfor det er vigtigt. Og hun giver små råd som mælk i stedet for vand. Men det er svært med ildsjæle, de kan opleve en modstand, fordi noget personale bliver trætte af at høre på dem." En anden sygeplejerske, der selv fungerer som ressourceperson og tovholder, fortæller, at hun føler sig som en "bussemand."

Læring gennem ressourcepersoner

Stort set alle afdelinger har udvalgt ressource- eller nøglepersoner, der fungerer som en slags eksperter i afdelingen inden for specifikke områder. Og der er blandt sygeplejerskerne enighed om, at ressourcepersoners fokus og engagement for faglig udvikling er vigtigt for implementeringen af nye tiltag. Et interessant aspekt i interviewene er dog den store forskel i sygeplejerskernes opfattelser af ressourcepersonens præcise rolle i implementeringen, og hvordan formidlingen af viden foregår mest effektivt mellem ressourcepersonen og det resterende plejepersonale. Nogle ressource- eller nøglepersoner har oplevet at være klemt mellem på den ene side ledelseskrav og egen ansvarsbevidsthed og på den anden side modstanden mod projektet blandt kollegaer i plejen. Samtidig skal det dog nævnes, at flere sygeplejersker i modsætning hertil har oplevet, at ressourcepersoners fokus har en nærmest naturligt afsmittende effekt, og at der generelt er åbenhed i personalegruppen for læring gennem ressourcepersoner: "Når ressourcepersoner brænder for det, smitter det af. Folk lytter og tager positivt imod vejledning."

Ressourcepersoners strategier for formidling er forskellige fra afdeling til afdeling. Dette skal ses i lyset af den reaktion, ressourcepersonerne oplever i personalegruppen. Nogle har god erfaring med at tage en individuel samtale med en kollega om anbefalinger til interventioner og dokumentation, når han/hun har fundet det relevant. Nogle finder det effektivt at rette eller markere i sygeplejejournalen. Men disse formidlingsstrategier har på andre afdelinger haft en negativ effekt på opbakningen til projektet blandt plejepersonalet. På nogle afdelinger anvender ressourcepersoner udelukkende funktionen som rollemodel som formidlingsstrategi og evaluerer kun implementeringen mundtligt ved fælles personalemøder. Undersøgelsen viser, at ingen af de ovennævnte strategier kan siges at have været mere rigtige end andre. Vurderingen og effekten af de enkelte strategier afhænger af de enkelte situationer og kulturer i afdelingerne.

Mange veje til kvalitet

Interviewene med sygeplejerskerne har altså vist, at der ikke kun findes én rigtig vej til udvikling og forandring. Sygeplejerskernes forskellige oplevelser og erfaringer afspejler netop, at udvikling af en høj dokumenteret kvalitet i behandling og pleje handler om et komplekst samspil af faktorer, som i vidt omfang kan relateres til afdelingernes patientklientel, rekrutteringsmuligheder, stabiliteten i personalegruppen, normeringer samt personalets erfaring og kompetence.

Men samtidig peger sygeplejerskerne på tværs af alle afdelinger på, at det, der har betydning, når nye tiltag skal implementeres, er kulturen for "samarbejde," "fælles mål," "sammenhold" og "arbejdsglæde." Og det er dette brede samspil af faktorer, som gør konsekvenser, resultater og processer af de enkelte strategier for implementering og udvikling uforudsigelige.

I dette brogede billede viser der sig dog fælles mønstre, som er vigtige at inddrage i et givent udviklingstiltag. De afdelinger, hvor projekter og nye tiltag har været båret af en kombination af ledelseskrav og en intern opfattelse i afdelingen af et eksisterende behov, er samtidig de afdelinger, hvor der har været størst åbenhed blandt personalet over for nye tiltag, og hvor tiltagene i størst omfang synes at være blevet en naturlig del af det daglige arbejde.

Det samme billede tegner sig i forhold til ressourcepersoner. Disses ansvar for at fastholde fokus, motivere og opmuntre personalet kan ikke stå alene, men er afhængigt af ledelsens opbakning.

Everett M. Rogers anses for at være en pioner inden for netværksteori og for betydningen af opinionsdannere eller rollemodeller. Ifølge Rogers kan opinionsdannere være for innovative, således at andre mister tilliden til deres handlinger. Den rette balance afhænger af en række forhold, hvor opinionsdannerens generelle status blandt kollegaer samt en fælles kultur og forståelse i netværket har stor betydning (1). Ledelsen skal derfor være opmærksom på disse forhold. Den skal med andre ord skabe vilkår for, at gensidig viden, forståelse og accept er til stede i afdelingen.

Ansvar, ejerskab og gentagelser

Det fremgår også af litteraturen om implementering og kvalitetsudvikling, at en leder skal evne at bygge bro mellem viden og praksis (2). Men hvad betyder gensidig viden? Hvordan bygges en bro, der kan bære i hverdagen? Og hvordan skabes en balance mellem eksterne krav til kvalitet, en handlekraftig ledelse og personalets selvbestemmelse?

Interviewene peger på, at det er vigtigt med gentagelser, ejerskab og ansvar for implementeringen. Flere fortæller, at de har god erfaring med eksempelvis at give plejepersonalet ansvar for audit. Alle får på den måde et naturligt indblik i standarden i afdelingen, og hvor tingene halter. Det skaber indsigt og forståelse hos sygeplejerskerne: Audit åbner øjne. Ansvar, ejerskab og gentagelser er uden tvivl hjørnesten i sikringen af en succesfuld implementering og kvalitetsudvikling. Men at bygge bro, der kan bære i hverdagen, stiller flere krav til ledelsen.

Sygeplejersker og læger har forskellige tilgange

Med udgangspunkt i DGMAs to første tværsnitsundersøgelser foretog Institut for Sundhedsvæsen (DSI) i 2004 en undersøgelse af lægers og sygeplejerskers tolkninger af faglig kvalitet (3). Ifølge denne har sygeplejersker en gruppeorienteret tilgang til kvalitet, og til de initiativer, der skal tages for at forbedre denne. Dette står i modsætning til lægerne, der ifølge undersøgelsen har en mere hierarkisk orienteret og traditionelt set individualiseret orientering. Dette passer meget godt med, at de interviewede læger i vores undersøgelse peger mere entydigt på betydningen af en stærk og handlekraftig ledelse. Der eksisterer altså forskellige professionsspecifikke kulturer for samarbejde og forståelser af kvalitet og udvikling mellem de to faggrupper. Dette betyder noget for, hvilke metoder og strategier der fungerer og ikke fungerer i en implementering.  

En organisation er ikke en maskine
Ifølge Paul E. Plsek, der beskæftiger sig med kvalitetsstyring, er det gængs tænkning, at en stærk ledelse, som kan presse hårdt på for at trænge igennem modstand mod nye tiltag blandt personalet, er essentiel i en implementering (4).

Plsek hævder, at der inden for kvalitetsstyring er en tendens til at betragte en organisation som en maskine, idet fokus er på en enkelt del i stedet for på den samlede helhed, og idet det forventes, at nye praksisser og procedurer kan implementeres på samme måde, som hvis der udskiftes en reservedel i en maskine.

Plseks pointe er imidlertid, at en organisation, som f.eks. en hospitalsafdeling, ikke er en maskine. En organisation er derimod et komplekst system. Og ifølge Plsek er det, at man ikke anerkender variationerne og kompleksiteten, den største hæmsko for udvikling og forandring. Plsek hævder, at det er i variationen, at det kreative og innovative opstår: " (...) variation er naturlig inden for ethvert komplekst system, hvor der er interaktion mellem forskellige faktorer (...) innovation er pr. definition variation uden for normen" (4).

Hvis en leder fastholder ét specifikt fokus på udvikling og implementering, indskrænkes dermed også pladsen til de særegne kulturer, mønstre, samarbejdsformer og traditioner i en afdeling. Dette vil, ud fra Plseks perspektiv, hæmme det innovative og kreative og dermed også muligheden for at opnå og fastholde den ønskede udvikling.

Hermed ikke sagt, at eksterne eller ledelsesmæssige krav om givne udviklingstiltag bør ignoreres. Men derimod, at en leders fornemmeste opgave i et givent kvalitetsudviklingstiltag må være at anerkende variationerne og kompleksiteten og tage udgangspunkt heri, hvis implementering og udvikling skal lykkes.

At bygge bro og opnå gensidig viden og forståelse handler dermed om at forstå kilden til modstanden og forstå, hvorfor personalet nogle gange fremstår innovative og andre gange modsætter sig initiativer til udvikling og forandring. Som interviewene viser, handler det ofte om, at plejepersonalet har forskellige tanker om, hvad der er muligt i afdelingen og mest hensigtsmæssigt for patienten.

Plsek bruger begrebet "minimum specifikation" for de vilkår, der skal til for at bevare det innovative i en kvalitetsudvikling og skabe plads til dialog, videns- og erfaringsdeling mellem ledere og medarbejdere. Essensen i minimum specifikation er, at mål, fokus, rammer og ressourcer er defineret, men måden, hvorpå man kommer frem til målet, dvs. metoderne og strategierne, er et produkt af dialog og forhandling (4).

Valget af strategi for implementering og udvikling må baseres på en vurdering af de specifikke situationer, relationer og traditioner for samarbejde, der er på den enkelte afdeling. Mest væsentligt er det imidlertid at få indsigt i og være bevidst om de barrierer, der eksisterer hos personalet, mod nye standarder og procedurer samt de forestillinger og erfaringer, personalet har i forhold til konsekvenserne heraf.

Rikke Primdahl er projektmedarbejder og Jørgen Steen Andersen projektleder på projekt Den Gode Medicinske Afdeling.

Litteratur

1. Rogers EM. Diffusions of Innovations. New York: Free Press, 1995.
2. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard, 2001.
3. Albæk J, Hansen MB. Klinisk kvalitet og den komplicerede organisation - et samspil. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen, 2004.
4. Plsek PE, Wilson T. Complexity science - Complexity, leadership, and management in healthcare organisations. BMJ Education and Debate 2001 (323).