Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Tre vinkler på begrebet stress

Artiklen henvender sig til alle sygeplejersker. Den beskriver årsagerne til stress, mekanismerne bag og konsekvenserne af stress. To arbejdsmedicinske modeller til forståelse af stress præsenteres. Hovedbudskabet er, at stress skal defineres, så forståelsen af begrebet bliver ensartet.

Sygeplejersken 2007 nr. 21, s. 42-46

Af:

Mette Videbech, oversygeplejerske, MPM,

Poul Videbech, professor, dr.med.

SY-2007-21-43Denne artikel er den første af to artikler, der handler om forekomsten og betydningen af stress (artikel nr. to, "Afdelingssygeplejersker er mindre stressede end andre ledere" følger umiddelbart efter denne på side 47).

Begrebet stress og de psykiske og fysiske eftervirkninger vil blive omtalt. Desuden belyser artiklen, hvorfor det, én person oplever som en spændende udfordring, for en anden er en destruktiv belastning. Dette leder frem til to arbejdsmedicinske modeller for udvikling af stress, som vil blive anvendt i næste artikel om forekomsten af stress hos afdelingssygeplejersker.

På dansk bruges ordet stress som betegnelse for flere forskellige forhold:

  1. følelsen af utilstrækkelighed over for de opgaver, man skal nå

  2. kroppens fysiske reaktion herpå, f.eks. hjertebanken

  3. den psykiske oplevelse af dette ubehag

  4. selve belastningen, som starter alt dette.

Denne flertydighed medvirker til, at stress er et svært og abstrakt begreb at anvende. I det følgende søges begrebet belyst ud fra en biologisk, psykologisk og arbejdsmedicinsk synsvinkel.

Hvornår er belastning stress?

Hvorfor opleves belastninger så forskelligt af forskellige mennesker? Findes der god og dårlig stress? Disse spørgsmål forsøger den kognitive stressteori at give et svar på (1). Teorien bygger på antagelsen om, at stress kan være både sundt og nyttigt, selvom reaktionerne opleves som ubehagelige. Stress øger individets muligheder for at overleve og er en forudsætning for, at man bliver opmærksom på, hvilke skridt der skal tages med henblik på at korrigere livsstilen og forbedre helbredet.

Stressprocessen indeholder fire elementer:

  1. selve stress-stimuleringen 

  2. oplevelsen af denne

  3. den fysiologiske stressreaktion

  4. den psykologiske stressreaktion og personens egen bearbejdelse heraf.

Der er mange forskellige typer stimuli, der fremkalder stress, og det er uhyre individuelt, om en given stimulus er stressprovokerende. Fælles for stimuli er dog, at de medfører usikkerhed eller brist i individets adaptationsressourcer. Når individet oplever en situation, hvor omgivelsernes krav overstiger dets muligheder for adaptation, igangsættes en kognitiv vurderingsproces. Der foregår en lynhurtig og avanceret databehandling af tidligere oplevelser, handlinger og konsekvenser.

En af grundene til, at denne proces foregår så hurtigt, er, at en stor del af den udspilles på et meget basalt niveau i hjernen og derfor er ubevidst. Dette er i kontrast til bevidste vurderinger, som foregår meget langsommere, fordi flere hjernecentre skal involveres. Derefter vurderer bevidstheden, hvilke forventninger (tidligere erfaringer med lignende stimuli og reaktioner herpå) der er lagret i forhold til den specifikke stimulus, og individet bliver gradvist bevidst om den totale situation med alt dens kognitive og emotionelle indhold. Individets stimulus-respons-forventninger danner således grundlaget for, hvorledes den enkelte bedømmer en situations indhold og mulighederne for at påvirke den.

Personen kan således opleve at stå over for et tab, en trussel eller en udfordring. Overvejelserne udmøntes i intentionelle copingstrategier, som skal eliminere stimulus. Når en situation vurderes til ikke at kunne håndteres via de normale adaptationsprocesser, medfører det stress.

Der er således tale om sammenvævning af ubevidste og bevidste følelsesmæssige og kognitive processer, som resulterer i situationsbetingede vurderinger og ligeledes en vurdering af egne handlemuligheder i forhold til situationen, hvilket under ét betegnes som transaktionsresultatet (1). Dette er en tilbagevendende, kontinuerlig og interaktiv proces, som bestemmer, om situationen opleves som en spændende udfordring eller en krævende belastning.

Kroppen bliver varm og svedig

Hvis transaktionsresultatet tydes negativt, reagerer hjernen med en generel alarmreaktion, idet den er afhængig af det fysiologiske alarmsystem, for at databehandlingen kan foregå optimalt. Denne reaktion skærper, via stress-hormonerne, hjernens opmærksomhed på, at der skal foregå en form for korrektion, og driver således individet til at løse en eventuel krise eller tage udfordringen op. De fysiologiske forandringer i kroppen vil blive omtalt nedenfor. Individet søger efterfølgende copingmuligheder. Er det ikke muligt at påvirke og forandre virkeligheden, må personen i stedet for reducere kravene til sig selv og tilpasse sine personlige mål.

Samtidig med at transaktionsresultatet fortolkes af hjernen, observerer bevidstheden også kroppens reaktion: Når hjertet slår hurtigt, og kroppen bliver varm og svedig, føler individet sig stresset. Disse symptomer tolkes dels som et advarselssignal, der i sig selv er ubehageligt, og dels som en advarsel om yderligere ubehag. Fortolkningen afhænger af situationens kognitive indhold, som f.eks. når følelsen opstår i en eksamenssituation, hvor den vækker ubehag som eksamensfeber, eller i biografen, hvor den er en behagelig reaktion på spændende underholdning.

Personen kan imidlertid også få en følelse af at være belastet til det yderste, og at hun når som helst kan bryde sammen. En forestilling, der vil bidrage til fornyet dannelse af et transaktionsresultat og være til yderligere belastning. I et større perspektiv kan man derfor sige, at jo mere unuanceret omtale stress og dets potentielle følgesygdomme får, jo flere mennesker vil føle sig syge. Oplysning om fænomenet og reaktionerne herpå er derfor essentielle.

Egne forventninger er centrale

Individets forventninger til egne muligheder kan antage flere skikkelser:

  1. Positiv responsforventning betyder, at individet forventer at kunne mestre situationen. Det er mindre vigtigt, hvordan man rent faktisk løser problemerne, hvorimod oplevelsen af, at ens strategier er effektive, og at man har kontrol over situationen, er central. Indfries forventningen, svækkes alarmreaktionen hurtigt. Udsættes personen igen for samme situation, vil den nye aktiveringsreaktion blive gunstig og have positiv effekt på helbredet. Når individet har mulighed for at afreagere på en belastning, har det også en positiv effekt på stressforløbet. Det forhold, at en kortvarig stressreaktion styrker indlæringsevnen, gør det nemmere for den enkelte at tilegne sig færdigheder, som kan eliminere stress-situationen. Denne positive effekt ved stress forsvinder dog ved længerevarende stresstilstande.

  2. Hjælpeløshed og håbløshed opstår, når individet oplever manglende sammenhæng mellem sine valgte handlinger og det videre hændelsesforløb. Denne situation er den absolut mest belastende for helbredet, og hjælpeløshed over for sociale belastninger kan i nogle tilfælde generaliseres og medføre depression (såkaldt "indlært hjælpeløshed"). Dvs. at en person, der gang på gang oplever, at hun ikke kan påvirke sin situation, lige meget hvad hun gør, indlærer, at hun er magtesløs og efterhånden synker hen i apati og klinisk betydende depression (2).

Ydre forhold i miljøet, såsom belastningens varighed og forudsigelighed, har også betydning for en stressreaktions forløb. Gentagen påvirkning med en stressor medfører mere vedvarende hormonelle forandringer, der kan betyde udvikling af en langvarig frygttilstand og en begyndende hæmning af immunforsvaret. Styrken og arten af belastningen er også af betydning for forløbet, så stærkere belastninger hurtigere får negative forløb. Uforudsigelige og uregelmæssige belastninger fører generelt til negative reaktionsforløb, mens klar fornemmelse for en belastnings komme til gengæld fører til en positiv stressreaktion.

Stress og hormonale forandringer

Brøkdele af sekunder efter, at organismen er blevet udsat for en stressor, frigives adrenalin og noradrenalin fra binyremarven. Virkningen er øjeblikkelig og omfatter bl.a. øget puls og blodtryk, omdirigering af blod fra fordøjelsessystemet til musklerne, mobilisering af energidepoterne, bl.a. i form af glukose, og kontraktion af de små glatte muskler, der får hårene til at rejse sig på kroppen.

Hjernen påvirkes, så opmærksomheden for indtryk udefra bliver skærpet, idet noradrenalin desuden fungerer som signalstof i hjernen og har betydning for graden af vågenhed og f.eks. aggression. Man bliver bleg, tør i munden og kan få en følelse af at være stiv af skræk. Adrenalin og noradrenalin sætter således hele organismen i en alarmtilstand, der forbereder kroppen til voldsom fysisk aktivitet og koncentration om de påvirkninger, der har fremkaldt tilstanden. Biologisk set er disse processer lykkedes, såfremt individet kan fjerne stressoren ved at optage kampen eller ved at flygte.

Frigivelsen af kortisol fra binyrebarken er et langsommere indsættende og mere langvarigt respons på en stressor og er under kontrol af hypofysen og hypothalamus gennem en negativ feedback-mekanisme. Dette hormon regulerer en række stofskifteparametre som f.eks. blodsukkeret, hvorved brændstof til muskler og hjerne sikres. Desuden mobiliseres fedtsyrer fra kroppens depoter som energikilde for f.eks. muskler under aktivitet. Udløser stress-situationen imidlertid ikke fysisk aktivitet, forbrændes fedtsyrerne ikke, og koncentrationen i blodet vil fortsat være høj med øget risiko for aflejringer i blodårerne.
Immunforsvaret hæmmes af kortisol, hvilket er hensigtsmæssigt på kort sigt, fordi immunsystemet er meget energikrævende, men på langt sigt vil det medføre, at infektionssygdomme kan udvikle sig langt mere uhæmmet.

Effekten af forhøjet kortisolniveau er desuden øgning af blodpladernes evne til at adherere, så blodet lettere størkner. På kort sigt kan dette være hensigtsmæssigt, hvis man står over for en kampsituation, hvor man kunne risikere at blive såret og måske forbløde, men i de stressende situationer, vi kan stå over for i dag, er det som regel mindre hensigtsmæssigt og kan f.eks. medføre øget tendens til blodpropper.

Belastet barndom kan medføre stress i voksenlivet

Stress kan mærkes som en knude i maven, bl.a. fordi produktionen af mavesyre øges, mens produktionen af det slimlag, der beskytter slimhinden, hæmmes. Dette kan give ulcera, når den rette bakterieflora er til stede.

Erfaringer fra dyreforsøg og patienter med Cushings sygdom, hvor man ser et svært forhøjet kortisolniveau i blodet, tyder på, at langvarig, formentlig over år varende kortisolforhøjelse, kan påvirke hjernen uheldigt, så bestemte områder viser tendens til at skrumpe. Dette sker bl.a. ved, at kortisol medfører mindsket nydannelse af neuroner i hjernen, specielt i hippocampus. Denne struktur har, ud over at have betydning for hukommelsen, også betydning for regulationen af vores stress-respons. Dvs. at langvarig stress måske kan ødelægge den mekanisme, som netop har til formål at bringe kroppen tilbage til normaltilstanden (3,4).

Det har desuden vist sig, at svære belastninger tidligt i barndommen som svær vanrøgt, incest eller en forælders død kan medføre voldsommere stressreaktioner og øget forekomst af depression i voksenlivet. Dette skyldes, at kortisolsystemet hos sådanne individer indstilles til at være mere følsomt og voldsommere reagerende end normalt. Vores barndomsoplevelser spiller derfor en rolle for, hvordan vi reagerer på stress mange år senere (5).

På kort sigt øger kortisol aktiviteten i hjernens noradrenalin- og dopaminsystem, således at aggression, aktivitet, opmærksomhed og engagement skærpes, hvilket sætter organismen i stand til at reagere aktivt på den opståede belastning. Er disse reaktioner alligevel ikke tilstrækkelige til at fjerne belastningen, vil den fortsatte påvirkning af kortisol i stedet føre til passivitet, angst og depression, fordi serotoninsystemet, som bl.a. har betydning for vores stemningsleje, udtrættes.

Positiv og negativ stress

Som det ses af ovenstående, er stressreaktionerne hensigtsmæssige både i det biologiske og psykologiske perspektiv, idet de sikrer menneskets tilpasning til forbigående eller overkommelige belastninger i tilværelsen. At stress er en ubehagelig tilstand, betyder derfor ikke nødvendigvis, at den er sygdomsfremkaldende. Oplevelsen skal være ubehagelig, da den repræsenterer en alarmreaktion, som netop skal tvinge individet til at finde en løsning på problemet. Alarmreaktionen er derfor heller ikke skadelig for en rask organisme, tværtimod, stress er nødvendig, for at individet kan forbedre sine præstationer, sin indlæring og træning.

Stress skal derfor ikke nødvendigvis forebygges eller undgås. Det afgørende er at skelne mellem godartet og ondartet stress, og her spiller tidsperspektivet i høj grad ind. I de tilfælde, hvor individet forventer at kunne mestre situationen, vil alarmreaktionen normalt aftage. De negative følger af stress opstår, når belastningerne bliver længerevarende, dvs. varer mange måneder til år. Alarmreaktionen opretholdes derfor, fordi individet indser, at det ikke er i stand til at løse problemet eller mildne belastningen og derfor opgiver dette.

Modeller for organisatorisk og psykosocial stress

Der er siden 70'erne udviklet en række arbejdsmedicinske modeller for, hvorledes de psykiske arbejdsforhold påvirker vores helbred. Disse vil ikke blive gennemgået i detaljer, men nogle generelle forhold vil blive omtalt omhandlende den såkaldte krav/kontrol-model og anstrengelses/belønnings-modellen, da de i en efterfølgende artikel vil blive anvendt til at belyse stress hos afdelingssygeplejersker.

Krav/kontrol-modellen (6) antager, at medarbejderens indflydelse på og kontrol over eget arbejde er afgørende for læring, motivation og for helbredet (se figur 1 side 44). Job med store psykiske belastninger karakteriseres således af lav grad af kontrol og høje krav, og en sådan kombination af ikke at kunne gøre noget og samtidig befinde sig under pres antages at være den mest belastende situation. Persisterer en sådan situation over tid, vil medarbejdere være i høj risiko for at udvikle stress og psykosomatiske belastningsreaktioner. Desuden har det vist sig, at en tredje dimension, social støtte, spiller en stor rolle i empiriske undersøgelser ved at modvirke belastningen. Modellen er efterprøvet og bekræftet i en lang række undersøgelser verden over.

SY-2007-21-44

F.eks. er der vist sammenhæng mellem kombinationen af høje krav, lav kontrol og lav social støtte og en høj risiko for hjerte-kar-sygdom (7).

Modellen er dog blevet kritiseret for at være for simpel og i for høj grad at betone enkelte psykosociale faktorer.

Andre organisatoriske, psykiske og sociale faktorer, som f.eks. rolle-uklarhed, ledelsesstil hos overordnede samt mulighederne for personlig udvikling, er således vist også at være væsentlige for udviklingen af stress.

Krav/kontrol-modellen er således bedst til at beskrive risikoen for at udvikle stressrelateret sygdom blandt ansatte med rutineprægede og uselvstændige job.

En overforpligtet person

En anden væsentlig arbejdsmedicinsk model er den såkaldte anstrengelses/belønnings-model (8), som antager, at den personlige kontrol og oplevelse af social vekselvirkning er to centrale begreber i menneskers liv. Modellens centrale dimensioner er individets subjektive oplevelse af forholdet (ubalancen) mellem anstrengelse og belønning samt individets følelse af overforpligtelse.

Dimensionen anstrengelse svarer til krav-dimensionen i krav/kontrol-modellen. Belønning skal forstås bredt og kan således være løn i valuta, men også som følelsen af at have kontrol over sin status, f.eks. være sikker på sin ansættelse og sit fremtidige karriereforløb, eller evt. formel og uformel agtelse fra omgivelserne. Dimensionen forpligtelse er ansvarsfølelsen og samvittigheden over for arbejdet. En overforpligtet person tænker altid på sit job og har dårlig samvittighed, når arbejdsopgaverne må udskydes eller ikke kan udføres med tilstrækkelig høj kvalitet. Den overforpligtede person er urealistisk i sin vurdering af forholdet mellem anstrengelse og belønning.

Modellen er illustreret i figur 2 og forudsiger, at risikoen for stress og sygdom stiger, jo mere ubalance der er i forholdet mellem anstrengelse og belønning, eller hvis man reagerer med overforpligtelse. Kombinationen af disse to forhold er den værst tænkelige situation og er vist at være korreleret til koronarsygdom (9).  

FIGUR 2. ANSTRENGELSES-/BELØNNINGSMODELLEN

Modellen forudsiger, at risikoen for stress og sygdom stiger jo mere ubalance, der er i forholdet mellem anstrengelse og belønning, eller hvis man reagerer med overforpligtelse. Kombinationen af disse to forhold er den værst tænkelige situation.

Den Ydre anstrengelse dækker f.eks. over forhold som tidspres og afbrydelser i arbejdet og svarer i
vid udstrækning til kravdimensionen i krav-kontrol-modellen. Den Indre anstrengelse skyldes i høj grad personlighedsfaktorer og individets copingstrategier.

Stress er et svært begreb at anvende, fordi det kan dække over mange ting. I artiklen forsøger vi at beskrive de psykologiske mekanismer, der gør, at samme belastning kan opleves som en udfordring eller som stress af den enkelte. Stress har nogle umiddelbare virkninger på hjernen og resten af kroppen, som er gunstige, om end de opleves som ubehagelige. Består situationen i måneder til år, kan der dog hos følsomme individer opstå psykiske og fysiske skader. En række forhold har indflydelse på, om arbejdsmæssige belastninger opleves stressende. Det drejer sig om kravene til medarbejderen og dennes oplevelse af kontrol over situationen samt den sociale støtte, hun måtte få fra kolleger og overordnede. Tilsvarende betyder forholdet mellem krav og belønning i bred forstand også meget for hendes oplevelse af stress. Disse forhold vil blive belyst empirisk i en følgende artikel.

Mette Videbech er oversygeplejerske på Vejle Sygehus.
Poul Videbech er ansat på Århus Universitetshospital, Risskov.  

Litteratur

  1. Ekman R, Arnetz B (Red.). Stress. Molekylerna - individen - organisationen - samhället. Stockholm: Liber AB; 2002.

  2. Seligman MEP. Depression and learned helplessness. In RJ Friedman and MM Katz (Eds.), The Psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington: Winston-Wiley; 1974.

  3. Lee AL, Ogle WO, Sapolsky RM. Stress and depression: Possible links to neuron death in the hippocampus. Bipolar Disord. 2002 Apr; 4 (2):117-28.

  4. Videbech P. Depression kan påvirke hjernen. Sygeplejersken 2004; (32):36-40.

  5. Heim C, Plotsky PM, Nemeroff CB. Importance of studying the contributions of early adverse experience to neurobiological findings in depression. Neuropsychopharmacology. 2004 Apr;29(4):641-8.

  6. Karasek, R, Theorell, Healthy Work, Stress, productivity and the reconstruction of working Life, New York: Basic Books; 1995.

  7. Netterstrøm, B, Kristensen, TS. Psykisk arbejdsbelastning og iskæmisk hjertesygdom. Ugeskr Laeger 2005;167(46):43-8.

  8. Eller NH. Præsentation af Anstrengelses-belønningsmodellen ("The Effort Reward Model") - den nye stressmodel. Ugeskr Laeger 2003; 165/40: 3815-3820.

  9. Peter R, Siegrist J. Chronic psychosocial stress at work and cardiovascular disease: the role of effort-reward imbalance. Int J Law Psychiatry 1999;22: 441-9.

ENGLISH ABSTRACT

Videbech M, Videbech P. Three angles on the concept stress. Sygeplejersken 2007;(21):42-6.

Stress is a difficult term to use because it covers so many conditions. It can refer to the strain involved, to the physical and mental changes that take place in the body when stress is experienced and finally, it can apply to an individual's sense of inadequacy. The article briefly goes over the various physical and corporeal symptoms of stress and also attempts to elucidate why the strain experienced by some individuals as a challenge and by others as a burden. The authors argue that the less nuanced the reference made to stress and its potential complications is, the more people will feel ill. Providing information about the phe-nomenon and reactions to it is therefore essential. Two occupational health mo-dels of when work is experienced as a strain are cited in brief. These models will be used in later article to elucidate stress among ward sisters.

Key words: Stress, models, symptom, occupational health.