Patientundervisning skal forankres teoretisk

Formålet med artiklen er at præsentere adfærdsteorien self-efficacy som teoretisk referenceramme for undervisning til patienter, der får indsat en kunstig hofte. Patientundervisning var interventionen i et pilotprojekt, som skulle dokumentere effekten af undervisning. I en supplerende artikel "Effekt af patientundervisning," som bringes i næste nummer af Sygeplejersken, nr. 6/2007, beskriver vi projektet.

Det engelske begreb "self-efficacy" refererer til et menneskes tro på egen evne til at organisere og udføre de handlinger, som er nødvendige for at mestre fremtidige adfærdsændring (4).

Patienten skal være aktiv
Resultatet af hofteoperation pga. arthrose (slidgigt) afhænger bl.a. af, at patienten tager aktivt del i genoptræningsforløbet. Målet er, at patienten kan tage bedst mulig vare på sig selv. Dette kræver, at patienten opnår den nødvendige kompetence, viden og færdigheder.

Patientundervisning er undervisning af personer med en dia-gnosticeret sygdom. Formålet med undervisningen er at give patienten viden om sygdommen, praktiske færdigheder, kropslige færdigheder, evne til at sætte mål samt emotionel og social støtte (1).

Patientundervisning har udviklet sig fra kun at fokusere på medicinske værdier som sygdomsbehandling og komplians til også at inddrage patientens psykosociale kontekst og ressourcer (1).

Patientundervisning bliver et stadigt mere komplekst begreb. Den er startet som en udvidet og specifik vejledning af patienter, hvor sundhedspersonalet har ydet den pædagogiske indsats primært på baggrund af egne personlige og kliniske erfaringer kombineret med sund fornuft uden pædagogisk, teoretisk forankring (1). En rundspørge til 13 af de ortopædkirurgiske afdelinger, der udfører hoftealloplastikoperationer i Danmark, viste, at afdelingerne tilbød en form for præoperativ undervisning, men undervisningen var ikke teoretisk forankret (2).

Vi beskriver i det følgende en teori, der kan støtte op om indholdet i undervisningen.

En teori om at tro på sig selv
Social Cognitive Theory (SCT) er udviklet af den amerikanske psykolog Albert Bandura. Teorien anvendes ofte i forhold til adfærdsændring. Et af begreberne i SCT er self-efficacy, der er troen på egne ressourcer og egen evne til at gennemføre en handling (3).

Social Cognitive Theory er en teoretisk ramme, der analyserer motivation, tanke og handling i et socialt, kognitivt perspektiv. Banduras udgangspunkt er, at individ, omgivelser og adfærd gensidigt påvirker hinanden.

Især to kognitive processer indvirker på adfærd:

• Efficacy- expectations: Troen på, at man som individ vil være i stand til at have en bestemt adfærd.
• Outcome expectations: Troen på, at en adfærd vil medføre en specifik effekt (3).

Efficacy-expectations, som bruges synonymt med self-efficacy, er den vigtigste forudsætning for adfærdsændring, idet den indvirker på, hvor mange kræfter individet investerer i en given opgave.

Outcome expectations motiveres af ydre motiver som billigelse, social anerkendelse, privilegier, magt og penge, men også af indre motiver som fastsættelse af personlige mål (3). Outcome expectations er bestemmende for niveauet af oplevet self-efficacy, idet personen ikke stræber højere, end vedkommende oplever at have evner til. 

Outcome expectations og efficacy expectations skal opfattes som to begreber, der ikke nødvendigvis hænger sammen (se figur 1).Man kan tro, at en bestemt handling fører til sikre resultater, men hvis man er i tvivl om, hvorvidt man kan gennemføre de nødvendige handlinger, vil man ikke ændre adfærd. Man kan f.eks. vide, at genoptræning efter indsættelse af en kunstig hofte har betydning for det endelige resultat af operationen, men hvis man som person er i tvivl om, hvorvidt man kan gennemføre genoptræningen, vil man ikke være i stand til at yde den nødvendige indsats. Studier af adfærd har vist, at oplevet svag self-efficacy øger sårbarheden for tilbagefald til tidligere adfærd (3,4). 

Stærk og svag self-efficacy
Oplevelse af self-efficacy er styrende for, hvordan man generelt mestrer forskellige situationer. Personer med stærk self-efficacy klarer i alle sammenhænge livets mange opgaver og udfordringer bedre end personer, der tvivler på sig selv, dvs. har svag self-efficacy.

Personer med en stærk self-efficacy tager gerne imod nye udfordringer og er parate til at investere store anstrengelser for at nå deres mål. Hvis de har svært ved at nå målet, analyserer de situationen. De mener sjældent, at de mangler evner, men tror udelukkende, at de ikke arbejder hårdt nok. De tager derfor nye initiativer og udvikler færdigheder, som fremmer succes. At tage imod egne eller andres udfordringer fremkalder ikke angst hos personen og giver kun ringe stressoplevelse.

I læringssituationer tilegner individet sig let nyt stof. Indsatsen bestemmes af, hvor svær opgaven vurderes at være, men resultatet bliver bedst, hvis opgaven anses for svær, og der lægges stor energi i indsatsen.

Personer med svag self-efficacy vælger ofte opgaver, som de tror, de er i stand til at løse. Personerne vil udtrykke tvivl om, hvorvidt de kan løse en ny opgave, hvilket kan betyde, at de anstrenger sig mindre eller helt opgiver at arbejde videre med opgaven og er tilbøjelige til at give deres manglende evner skylden. De ser bort fra, at vanskelige betingelser kan påvirke situationen og virke stressende.

Stress kan forhindre personen i at bruge sine kvalifikationer og kan bekræfte følelsen af ikke at slå til. Hvis man ønsker at styrke personens self-efficacy, skal den opgave, der udføres, være klar og veldefineret. Det giver overblik over opgavens omfang og over, hvor store anstrengelser opgaven kræver. Herved fremmes oplevelsen af self-efficacy, hvilket påvirker præstationen (3,5).

Livslang udvikling
Udvikling af self-efficacy foregår livet igennem i personen og i samspil med omgivelserne (5).

Kognitiv udvikling foregår gennem erfaringsdannelse, vejledning og social sammenligning. I den tidlige barndom er familien central i erfaringsdannelsen, senere er det kammeraterne, der får betydning for barnets oplevelse af egne evner og kapacitet. Modellering (at man handler som andre) er især udbredt i ungdommen.

Unge skal tilpasse sig mange nye situationer og krav. Self-efficacy motiverer til at opnå yderligere kompetencer. De, der træder ind i voksenlivet med få færdigheder og ringe tillid til egne evner, vil finde mange aspekter af voksenlivet stressende og deprimerende.

Self-efficacy og sundhedsfremmende adfærd
Oplevet self-efficacy indvirker på motivationen for at ændre og fastholde en sund livsstil. Self-efficacy er en mellemliggende variabel mellem viden og handling, og sammen med omgivelserne påvirker self-efficacy adfærden og den mængde energi og udholdenhed, der investeres (6).

Personens tro på at kunne regulere egen adfærd spiller en vigtig rolle for overhovedet at overveje forandring. Studier har vist, at self-efficacy øges, når personen bevæger sig fra at være ikke-motiveret til seriøst at overveje - og siden foretage og fastholde - en ændring. Self-efficacy har dokumenteret betydning for rygeophør, vægttab og sikker seksualadfærd (4).

Genoptræningsprogrammer, der fremmer oplevet kompetence, har vist sig at fastholde komplians til øvelserne. Ved at øge self-efficacy blandt patienter med blodprop i hjertet, reumatoid arthritis og kronisk lungesygdom er det dokumenteret, at motivation for moderat fysisk aktivitet øges (4,7).

Ifølge Bandura skal interventioner designet til at ændre vaner skræddersys til personens oplevede self-efficacy. Personer med svag self-efficacy skal guides og får langsomt fornemmelse af kontrol over situationen. Personer med stærk self-efficacy behøver et mindre intensivt program (4).

Sundhedsfremmende tiltag skal præsenteres på en måde, der får personen til at tro, at han kan ændre vaner, det kræver instruktion samt fastsættelse af kortsigtede opnåelige mål. Vedvarende adfærdsændring styrkes gennem oplevelse af kontrol, men modellering og overbevisning kan også anvendes som metoder.

Tilbagefald blandt personer med høj self-efficacy betragtes af dem selv som et fejltrin, og de formår igen at få kontrol over situationen. Modsat resulterer et tilbagefald blandt personer med svag self-efficacy i, at self-efficacy svækkes yderligere, og at de genoptager den usunde adfærd (5).

I en artikel af Berducci og Lengacher foreslår forfatterne følgende teoretiske definition af self-efficacy anvendt i sundhedssektoren: "En persons tro på, at han har kompetence til at gennemføre en nødvendig handling for at opnå et særligt mål eller ønsket resultat for at fremme fysisk, psykisk eller socialt velvære" (6) (egen oversættelse).

Udvikling og styrkelse af self-efficacy
Bandura beskriver fire måder at udvikle og styrke personens self-efficacy på (4).

• Egne erfaringer (Performance attainments)
• Observerede erfaringer (Vicarious experience)
• Sproglig overtalelse (Verbal persuasion)
• Oplevede følelser (Emotional arousal).

I det følgende beskriver vi formålet med og indholdet i de fire punkter og viser, hvordan teorien kan bruges som referenceramme for undervisning til hoftepatienter.

Egne erfaringer
Egne erfaringer er den bedste kilde til fremme af self-efficacy, da personen gennem erfaringerne oplever kontrol over en situation. Succes med svære opgaver forbundet med minimale anstrengelser fremmer især self-efficacy.

Når personen har udviklet en stærk self-efficacy, vil lejlighedsvise fejl ikke påvirke vurdering af egne evner, og fejl tolkes som konsekvens af mangelfulde strategier i stedet for manglende evner (3,5).

Det er hensigtsmæssigt, at patienterne træner forskellige færdigheder præoperativt, da dette styrker oplevelsen af kontrol. Den mundtlige information skal suppleres med konkret praktisk instruktion samt afprøvning af forskellige gangredskaber og hjælpemidler.

Disse skal kunne lånes med hjem for at træne inden indlæggelsen. En video, som patienterne kan låne med hjem, kan supplere og repetere undervisningen. Dette vil især støtte patienter med en svag self-efficacy.

Observerede erfaringer
Ved at observere andre patienter og gennemføre vanskelige øvelser skabes der erfaringer hos dem, der observerer, idet de vurderer, om de kan gennemføre de samme aktiviteter.

Den måde at øge self-efficacy på er svagere end den, der opnås gennem egne erfaringer, og den virker bedst, hvis målet er klart (3,5).

Patienternes self-efficacy kan styrkes ved at se andre gennemføre en opgave. Derfor kan undervisningen tilrettelægges i hold. Her iagttager patienterne, hvordan andre klarer træningen under fysio- og ergoterapeutens vejledning. Øvelserne skal kommenteres og evt. korrigeres, så patienterne kan få ideer til, hvordan de selv gennemfører de samme aktiviteter.

Bandura foreslår ikke entydigt undervisning i hold med den begrundelse, at effekten af undervisningen bliver størst, hvis den tager udgangspunkt i patientens individuelle self-efficacy (4).

Underviseren skal være bevidst om patienternes self-efficacy-styrke, idet underviseren især skal støtte op om patienter med en svag self-efficacy og være opmærksom på, at de ikke overvældes af patienter med en stærk self-efficacy.

Der vil endvidere være effekt af, at patienterne ligger på samme stue eller i samme sengeafsnit, så de kan iagttage hinanden og udveksle erfaringer.

Sproglig overtalelse
Her forsøger man at overbevise personen om, at han vil være i stand til at løse en opgave og nå et mål. Denne form for styrkelse af self-efficacy er svagere end de førnævnte. Virkningen er størst, hvis personen undervurderer sin self-efficacy. En efterfølgende præstation vil bekræfte og styrke oplevelsen af self-efficacy. Overtalelse kan f.eks. være feedback på tidligere præstationer.

Effekten af sproglig overtalelse er betinget af underviserens troværdighed og viden om den opgave, der skal løses (3,5). Personalet bør kende teorien om self-efficacy, så de bevidst og målrettet støtter patienterne.

Patienternes pårørende bør inviteres med til undervisningen, så begge parter får samme information. Den pårørende kan således støtte selve genoptræningsforløbet ved at påvirke og opmuntre patienten til at træne vedholdende.

Oplevede følelser
Personens self-efficacy bestemmes af, hvordan man psykisk og fysisk reagerer under en præstation. Den psykiske og fysiske oplevelse tolkes i forhold til situationen. Hvis man let oplever at blive stresset, kan man føle, at ens evner ikke slår til, og en fysisk anstrengende præstation kan anses for at være for krævende.

Den psykiske og fysiske reaktion kan mindskes ved brug af ovenstående punkter til styrkelse af self-efficacy.

Personen oplever kontrol, når den psykiske og fysiske reaktion mindskes, og personen oplever efterfølgende stressende situationer som mindre truende (3,5).

Den fysiske reaktion mindskes, og self-efficacy styrkes, hvis man skaber forhold under genoptræningen, som opleves mindst muligt stressende. Der skal derfor afsættes tid til at gennemføre de planlagte aktiviteter. Det er væsentligt, at patienterne ikke er nyopererede, når de indøver genoptræningsfærdighederne, da smerte og ubehag efter operationen kan fremme følelsen af stress. Dette taler for at give patienterne gangredskaber og hjælpemidler med hjem inden operationen.

Afrunding
Bandura har siden 1977 udviklet teorien om self-efficacy. Teoriens indhold synes umiddelbart logisk, men da den i dag ikke synes at indgå målrettet i undervisningen, risikerer man, at undervisningen ikke får den tiltænkte effekt. Vi vurderer, at en mere bevidst anvendelse af de fire gennemgåede punkter kan styrke patienternes tro på, at de kan klare et forestående operations- og genoptræningsforløb. Det vil kvalificere selve indlæggelsesforløbet i henhold til WHOs formål med kvalitetsudvikling: at patientforløbet lever op til en høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed samt helhed i patientforløbet (8).

Patientundervisningen skal målrettes patienternes self-efficacy-styrke, idet patienter med en svag self-efficacy skal støttes mest for at opnå størst effekt af undervisningen. Dette er også konklusionen i et Cochrane Review fra 2004, der evaluerer effekten af præoperativ undervisning ved hofte- og knæalloplastik (9).

Birgit Villadsen er udviklingskonsulent, sygeplejerske, MPH, Projekt Sundhedsfagligt Indhold Hovedstaden, Bispebjerg Hospital. Hun har orlov fra en stilling som klinisk oversygeplejerske på Bispebjerg Hospital.
Pernille Faurschou er sygeplejeunderviser på Sygeplejerskeuddannelsen København.

Litteratur

1. Maunsbach EM. Patientundervisning og patientskoler - idegrundlag og praksis. Ugskr Laeger 2002;164:5269-73.
2. Villadsen B, Faurschou P. Evaluering af et præoperativt undervisningsprogram til patienter, der får indsat en kunstig hofte. Institut for Folkesundhedsvidenskab. Københavns Universitet 2003.
3. Bandura A. Self-efficacy: Towards a Unifying Theory of Behavioral Change. Psychol Rev 1977;84 (2):191-215.
4. Bandura A. Perceived Self-Efficacy in Health-promoting behavior. Self-Efficacy. The Exercise of Control. USA: W.H.Freemann and Company; 1997:279-93.
5. Bandura A. Social foundations of thought and action: A social and cognitive theory. New Jersey: Englewood Cliffs NJ.: Prentice-Hall; 1986.
6. Berarducci A, Lengacher CA. Self-efficacy: An Essential Component of Advanced-Practice Nursing. Nursingconnections 1998; 11(1):55-67.
7. Schwarzer R. Optimism, Vulnerability and Self-beliefs as Health-related Cognitions: A Systematic Overview. Psychol Health 1994;(9):161-80.
8. Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. National Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan 2002-2006. København: Sundhedsstyrelsen; 2002.
9. McDonald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement (Review). The Cochrane Collaboration 2004;(4):1-23.