Udvikling af evidensbaserede kliniske retningslinjer i sygeplejen

Dokumentation af sygepleje har gennem årtier været et problem.

Hvordan dokumenterer vi, at sygepleje gør en forskel på patienters velbefindende eller funktionsniveau" Hvad gør vi ved mangelfuld dokumentation"

Dansk Sygeplejeråd tog i 2002 initiativ til at få udarbejdet Klaringsrapporten (1). Målene med klaringsrapporten er bl.a. at gøre op med usystematisk, skønsmæssig og uensartet dokumentation. En fortsættelse af dette arbejde udkom i 2004: "Retningslinjer for føring og opbevaring af sygeplejejournaler", som var udarbejdet af en arbejdsgruppe udpeget af Dansk Sygeplejeråd (2), og efterfølgende udsendte Sundhedsstyrelsen en vejledning med krav til sygeplejefaglige optegnelser (3).

I marts 2004 afholdt Skejby Sygehus en konference med titlen: "At genfinde og genbruge data". Det var en arbejdskonference, som satte gang i en proces. Dasys (Dansk Sygepleje Selskab) etablerede i 2005 et dokumentationsråd med det formål at skabe national konsensus om

• principper for dokumentation og anvendelse af sygeplejedata i plejen
• den tværfaglige behandling af patienten
• udvikling og forskning på området.

Synlig sygepleje

Det satte gang i en proces på sygehusene i Roskilde og Køge, hvor det blev diskuteret, hvordan sygeplejeindsatsen kunne synliggøres og dokumentationen forbedres. På ledelsesniveau blev det besluttet, at vi ville sætte en arbejdsproces i gang med udvikling af kliniske retningslinjer i sygeplejen. Processen blev sat i gang ved en temaeftermiddag for alle ledende sygeplejersker med den hensigt, at de skulle være klar over, hvad kliniske retningslinjer er, og hvordan sammenhængen skal være til dokumentation af plejen.

Definition på en klinisk retningslinje

En evidensbaseret sygeplejefaglig klinisk retningslinje er en detaljeret beskrivelse af alle de informationer, der skal til for at løse en specifik, men hyppig sygeplejefaglig problemstilling (1).

En klinisk retningslinje er karakteriseret ved

• en vidensbaseret, struktureret klinisk vejledning til en specifik klinisk problemstilling. Den kliniske vejledning rummer informationer, der er relevante for at løse et konkret klinisk problem
• den er direkte praksisanvisende og baseret på den bedst tilgængelige viden (4).

Kombiner videnskab, erfaring og patientønsker

Begrundelser for at udvikle kliniske retningslinjer er, at det giver mulighed for at udføre en ensrettet sygepleje til den konkrete patientgruppe. En pleje, der ikke beror på en tilfældig variation, men er nøje afstemt i relation til de nævnte elementer i den kliniske retningslinje. Endvidere giver retningslinjen mulighed for at dokumentere, udvikle, forbedre og sammenligne sygeplejefaglig kvalitet (1). Dette giver praktisk mulighed for at handle ud fra en kombination af videnskab, erfaring og patientens ønsker og behov.

Efter landskonferencen i 2004 blev det besluttet i oversygeplejerskerådet, at sygehuset (Roskilde og Køge) ville indgå i arbejdet med udvikling af evidensbaserede, kliniske retningslinjer. Der blev nedsat en styregruppe bestående af chefsygeplejersken, to ledende oversygeplejersker og to kliniske udviklingssygeplejersker.

Vi har arbejdet med kliniske retningslinjer siden 2004. Det har kostet tid til litteratursøgning, refleksion, diskussioner og vejledning.

Tre sygeplejersker med højt fagligt kompetenceniveau blev frikøbt til arbejdet en dag ugentligt. Derudover er der gennemført undervisning af 40 sygeplejersker i

• tekstanalyse ud fra S. Toulmins argumentationsmodel
• analyse af forskningsartikler, både kvalitative og kvantitative
• evidensvurdering.

I forhold til Sygepleje Minimum Datasættet valgte vi at tage udgangspunkt i den grundlæggende sygepleje. Det vil sige, at retningslinjerne er generelle. Herefter kan der arbejdes videre på et specifikt område, f.eks. dyspnø hos KOL-patienter, når der eksisterer forskning på området (5).

Begrundelser for grundlæggende sygepleje

Hvorfor grundlæggende sygepleje?

• Fordi megen sygepleje udføres på grundlag af erfaringer, og der kan være kommet ny viden, der skal implementeres.
• Fordi vi må kunne synliggøre den kliniske praksis i handling, ord og på skrift.
• Fordi vi må have et fælles, sygeplejefagligt grundlag.
• For at medvirke til at højne niveauet i sygeplejen.
• For at skærpe opmærksomheden på evidensbaseret sygepleje.
• Fordi det giver mulighed for at indsamle og registrere data og dermed på sigt dokumentere, evaluere, udvikle og sammenligne sygeplejen.

Der er i perioden 2004-2006 udarbejdet 10 kliniske retningslinjer. De er alle opbygget ud fra en fælles skabelon, som omfatter:

1. problemstilling
2. årsagssammenhænge og påvirkende faktorer
3. anbefalinger, der er baseret på evidensvurderede kilder. Anbefalingerne er direkte handlingsanvisende
4. indikatorer udvalgt som grundlag for kvalitetsvurdering.

Arbejdsmetode

Arbejdsgruppen valgte en fagligt relevant og meget konkret problemstilling. Herefter blev der fundet relevante søgeord, som blev brugt ved litteratursøgning i databaserne Cinahl, PubMed, Medline, Cochrane samt i fagbladet Sygeplejerskens arkiv. Herefter blev alle artiklerne læst og evidensvurderet. Ud fra litteraturen blev årsagssammenhænge, påvirkende faktorer og anbefalinger udarbejdet. Styregruppen udarbejdede registreringsskema til brug for audit.

De kliniske retningslinjer er i den rækkefølge, de er udarbejdet, søgt implementeret kontinuerligt i alle afdelinger via styregruppe, oversygeplejerskeråd, temaeftermiddage og nyhedsbreve. Implementeringsprocessen har været vanskelig og forudsætter ledelsesopbakning samt løbende undervisning og vejledning, for slet ikke at tale om ildsjæle.

Implementering via indpisker

På Medicinsk Afdeling valgte vi en meget aktiv implementeringsstrategi. Den kliniske udviklingssygeplejerske og den uddannelsesansvarlige sygeplejerske introducerede de enkelte kliniske retningslinjer i alle afsnit, enten på personalemøder eller ved informationsmøder i arbejdstiden.

Desuden valgte vi, at alle souscheferne skulle være indpiskere i de enkelte afsnit. Det medførte for det første, at der var ledelsesmæssigt fokus på de kliniske retningslinjer og for det andet, at der næsten hver dag var en person, personalet kunne spørge, hvis der var tvivl om noget.

Vi startede med én gruppe kliniske retningslinjer ad gangen. Første gruppe var de kliniske retningslinjer om ernæring. I alle afsnit er der to ernæringskoordinatorer, som også blev ansvarlige for implementeringen af disse kliniske retningslinjer.

Alle souscheferne mødes en gang om måneden, og på møderne har vi givet hinanden gode råd om implementeringen og reflekteret over de problemstillinger, der opstod i implementeringsfasen.

For at vurdere både implementeringsgraden og kvaliteten af de kliniske retningslinjer er der gennem det sidste halve år gennemført audit, som er en systematisk vurdering af implementeringsgraden på hele sygehuset. Hver afdeling har valgt 3-4 kliniske retningslinjer, som de ville måle på. Alle auditresultater er samlet af styregruppen, der også er blevet opmærksomme på uhensigtsmæssige områder, upræcise formuleringer og på at tilsyneladende enkle ting opfattes forskelligt. Det vil sige, at audit også var en vurdering af indikatorerne i den kliniske retningslinje. Resultaterne skal anvendes i revideringen af retningslinjerne, og denne revision foretages i løbet af 2008.
 

Eksempel 1: Klinisk retningslinje for spisesituationen

Problemstilling: På hvilken måde kan vi som plejepersonale optimere spisesituationen for den enkelte indlagte patient?
Årsagssammenhæng: Spiseproblemer og hjælpebehov ved måltiderne identificeres ikke systematisk af plejepersonalet.
Anbefalinger: 22 handlinger, der er vidensbaserede.
Indikatorer: Tre er udvalgt.

Audit på klinisk retningslinje for spisesituationen (se tabel 1).

Den tredje indikator viste sig at være uklart formuleret. "Fjernes madrester ved måltidets afslutning?" Hvad menes der: Er det tidsintervallet for bakkens fjernelse? Eller er det fjernelse af madrester fra patientens tøj eller mund?
 

Eksempel 2: Klinisk retningslinje om faste og tørste

Problemstilling: Hvilke tørste- og fasteregler er der evidens for, og hvilke sygeplejehandlinger medfører disse?
Årsagssammenhænge: Hvilke årsager og påvirkende faktorer er der til, at patienter faster længere end nødvendigt?
Anbefalinger: Otte handlinger, der er vidensbaserede.
Indikatorer: Tre er udvalgt.

Audit på klinisk retningslinje om faste og tørste (se tabel 2).

Her er der uklarheder i den anden indikator: "Har patienten indtaget væske 2-3 timer før anæstesien indledes?" Hvad er grunden til, at patienten ikke har indtaget væske? Er årsagen, at patienten ikke har ønsket at indtage væske, og hvordan forholder sygeplejersken sig til det, når der er evidens for, at det er den bedste behandling?

Udbyttet af forløbet

Vi har lært:

• at kliniske retningslinjer er en nødvendig forudsætning for kvalitetsudvikling i klinisk praksis
• at problemformuleringerne skal være helt præcise
• at indikatorerne er relevante, men ikke entydige og forståelige
• at implementering er en svær proces til trods for, at de kliniske retningslinjer omfatter grundlæggende sygepleje.

Det vigtigste

Det vigtigste, når der arbejdes med kliniske retningslinjer, er:

• Ledelsesopbakning. Det, lederen retter sin opmærksomhed imod, spørger til, sætter i gang og skaber tid til, bliver også vigtigt i personalegruppen.
• Personalegruppen skal føle ejerskab i forhold til den kliniske retningslinje. De skal kunne se værdien for patienten og det daglige arbejde.
• At fokus på fagets kerneområder og viden som grundlag for sygeplejepraksis tydeliggøres.
• Uddannelse af rollemodeller som arbejder evidensbaseret ved at implementere forskningsresultater i praksis.
• Uddannelse af ildsjæle, som bidrager i implementeringsprocessen.

Det videre arbejde

• Det er svært, hvad gør vi?
• Arbejder videre med ledelsesopbakning
• Arbejder intenst med fokus på fagets kerneområde
• Arbejder med evidensbaseret sygepleje
• Arbejder videre med revision og udvikling af kliniske retningslinjer
• Søger vejledning og inspiration i Center for Kliniske retningslinjer, nationalt clearinghouse for sygepleje (6).

Mona Hansen er klinisk udviklingssygeplejerske på Medicinsk Afdeling på Roskilde Sygehus. Tina Bjerre er uddannelsesansvarlig sygeplejerske på Medicinsk Afdeling på Roskilde Sygehus.

Litteratur

1. Krøll V, Laustsen S, Madsen I, et. al. Sygeplejefaglig klaringsrapport - grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. København: Dansk Sygeplejeråd 2002.
2. Bruun K, Hansen B, Rasmussen L, et. al. Retningslinjer for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. København: Dansk Sygeplejeråd 2004.
3. Sundhedsstyrelsen. En vejledning om krav til sygeplejefaglige optegnelser. 2006.
4. Hansen MN. Vidensbaseret sygepleje og referenceprogrammer. I: Dokumentation og kvalitetsudvikling. Red.: Egerod I, Hansen MN, Holm S et. al. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000.
5. Lomborg K. Nurse-patient interactions in assisted personal body care. Aarhus: Aarhus University 2004.
6. Krøll V, Madsen I, Pedersen PU. Center for kliniske retningslinjer under opbygning. Sygeplejersken 2007;(22).