Alkoholforebyggelse på en dermatologisk afdeling

Andersens psoriasis er i heftig opblussen. Han er indlagt på dermatologisk afdeling, og personalet taler om, hvor meget alkohol den patient egentlig drikker. Talrige oplevelser, der ligner denne - også fra ambulatoriet - var baggrunden for, at vi søsatte et alkoholinterventionsprojekt, som varede et år. Projektet var yderligere motiveret af positive erfaringer med en målrettet forebyggelsesindsats over for rygning.

Alkohol er fortsat et privat og tabuiseret område i modsætning til rygning, som de fleste efterhånden accepterer har en skadelig effekt på den enkelte og dennes omgivelser.

Hul på et tabu giver nye tanker

Selvom resultaterne ikke er markante, så ved vi nu, at det at sætte fokus på et tabu skaber opmærksomhed og ændret adfærd hos både personale og patienter. Alkohol er et område med megen berøringsangst, da vi næsten alle selv har erfaringer med et problematisk alkoholforbrug på en eller anden måde.

De tanker, der bliver sat i gang hos den enkelte, bevirker, at man får gjort sin egen holdning, adfærd og rolle op i forhold til, hvordan man griber opgaven an.

Klare retningslinjer for, hvordan man handler i forhold til patienter, støtter processen med at bearbejde egne holdninger.

Vi har erfaret, at forebyggelse ikke har sit eget domæne på samme vis som behandling og pleje. F.eks. fremgår det, at alkoholforebyggelse betragtes som væsentligst, hvis det har relevans i forhold til behandlingen af hudsygdommen. Vores screeningsredskab fungerer og er blevet accepteret af både læger og plejepersonale, men selve screeningsproceduren skal der fortsat være fokus på, og den skal forenkles, så vi opnår en mere systematisk tilgang.

Som ved alle implementeringsopgaver er det vigtigt med et stærkt engagement på alle ledelsesniveauer - og især hos mellemlederne.

Der har været fire sidestillede forebyggelsesinstruktører i projektet. Vi har overvejet, om det har ført til uklarhed om placeringen af ansvaret for de forskellige opgaver. Vi mener, at en instruktør bør have hovedansvaret for kontakt til patienterne, medens de øvrige fungerer som kontaktpersoner i de enkelte afsnit.

Muligvis ville flere patienter have været interesserede i en forebyggelsessamtale, hvis lægerne var mere overbevisende i lancering af tilbuddet. Vi har erfaret, hvor vigtigt det tværfaglige samarbejde er for patientens forståelse af tilbuddets relevans.

De fleste patienter har ikke noget imod at blive spurgt om deres alkoholforbrug, men enkelte bliver meget vrede, og det påvirker personalet i en sådan grad, at det kommer til at fylde meget i hverdagen. Derfor bør dette aspekt indgå mere direkte i den fremtidige undervisning. Ligeledes er det vigtigt, at patienterne forstår, at spørgsmål om alkoholforbrug er rutinespørgsmål, som alle får.

Viden er vigtig. Det giver frustration, når forebyggelsesinstruktørerne f.eks. ikke er sikre på sammenhængen mellem alkoholforbrug og hudsygdomme. Ligeledes mangler forebyggelsesinstruktørerne et mere personligt og konkret kendskab til alkoholbehandlingen uden for sygehusets regi. Det vil gøre det lettere at informere patienterne om tilbuddet.

I projektet valgte vi dermatologisk afdeling som projektafdeling, dels fordi der er en dokumenteret sammenhæng mellem alkohol og forværring af visse hudsygdomme, f.eks. psoriasis, rosacea og discoid eksem (1), dels fordi afdelingen havde fokus på problematikken, men manglede redskaber til at yde en systematisk indsats.

Tilsyneladende et velfungerende liv

Patienter med et skadeligt alkoholforbrug bliver indlagt overalt på hospitalet med klassiske symptomer som f.eks. mavekatar, skrumpelever og betændelse i bugspytkirtlen. Men patienter indlægges også med mere uspecifikke symptomer, som ikke umiddelbart peger på et skadeligt alkoholforbrug som det tilgrundliggende problem, f.eks. faldtendens eller infektion.

Mange har tilsyneladende et normalt, velfungerende liv men er i en kategori, hvor forbruget af alkohol medfører større risiko for forskellige sygdomme, uden at de nødvendigvis selv ved det (2). Derfor er det vigtigt med en systematisk screening.

Mange drikker for meget

Skønsmæssigt drikker ca. 500.000 danskere mere end Sundhedsstyrelsens anbefalede genstandsgrænser, som er højst 14 genstande pr. uge for kvinder og højst 21 genstande pr. uge for mænd. Heraf er 200.000 personer alkoholafhængige og direkte behandlingskrævende, mens de øvrige har et skadeligt forbrug. Kun omkring 17.500 danskere, fortrinsvis afhængige, modtog et alkoholbehandlingstilbud i 2000 (2). I Region Midtjylland har 20 pct. af borgerne i alderen 25-79 år i en spørgeskemaundersøgelse oplyst, at de har et risikabelt alkoholforbrug (3).

Politiske mål

Alkohol behandles som en vigtig risikofaktor i regeringens folkesundhedsprogram "Sund hele Livet 2002-2010" (4). Det sundhedspolitiske mål er, at antallet af storforbrugere skal reduceres markant, unges forbrug af alkohol skal nedbringes, og alkoholforbruget hos børn skal fjernes.

I Den Danske Kvalitetsmodel er der standarder og indikatorer for sundhedsfremme og forebyggelseskrav om at arbejde med screening for risikofaktorer, undersøgelse af patientens motivation og henvisning til relevante forebyggelsestilbud på eller uden for hospitalet.

Faglig dokumentation

Sundhedsstyrelsen offentliggjorde i efteråret 2005 en litteraturanalyse, hvor nyere publiceret forskning om sammenhæng med alkohol og risiko for død og somatisk sygelighed gennemgås (5). Konklusionen er, at de færreste har sundhedsmæssige fordele af at drikke alkohol, og at maksimumgenstandsgrænserne opretholdes. Samtidig understreges, at det er usundt at drikke mere end fem genstande ved samme lejlighed.

Patientrettigheder

Patienter har ifølge sundhedslovens § 16, "information om sygdommen", ret til at få information og tilbud om relevante forebyggelsesmuligheder (6). Det er imidlertid et problem, at patienterne ikke får et kvalificeret tilbud om hjælp, fordi personalet mangler viden, kompetencer og værktøj til at gennemføre en systematisk indsats over for patienter, der har et skadeligt alkoholforbrug (7).

Adskillige undersøgelser peger på, at en systematisk, kvalificeret, forebyggende indsats på sygehuset nytter i forhold til et skadeligt forbrug eller afhængighed af alkohol (8,9).  

Vores projekt

Projektet var inddelt i en forberedelses-, en implementerings- og en evalueringsfase.

Forud for projektperioden var der i afdelingen i et halvt år øget fokus på alkoholforebyggelse med bl.a. undervisning til alt plejepersonale i alkoholproblemstillinger og introduktion til forebyggelsessamtalen. I sengeafsnittet afviklede vi et pilotprojekt, hvor patienter, der havde et alkoholforbrug, som lå over sundhedsstyrelsens anbefalede genstandsgrænser, blev tilbudt en forebyggelsessamtale.

Før projektet startede, nedsatte vi en styregruppe, som drøftede og besluttede, hvordan organiseringen af alkoholforebyggelsen skulle tilrettelægges (se boks 1). 

Styregruppen har afholdt syv møder. Center for Folkesundhed har udviklet patientspørgeskemaet, indtastet data i en database samt ydet bistand vedrørende udvikling af informationsmateriale, struktur på interventionen, kursustilrettelæggelse og rapportskrivning.

Læger, sekretærer og plejepersonale blev orienteret om projektet, og Sundhedsstyrelsens patientpjecer og materiale om skadeligt alkoholforbrug blev udleveret.

En plastiklamineret kittelpjece, som beskrev patientforløbet ved screening for alkoholforbrug ved første lægekontakt samt kriterierne for at henvise til samtale, blev udleveret.

Fire sygeplejersker blev uddannet som forebyggelsesinstruktører med specielt fokus på alkohol. Undervisningen bestod af tre temadage, som omhandlede:

• alkohols skadelige virkninger på kroppen og helbredsmæssige fordele ved ophør
• udvikling af alkoholafhængighed
• alkoholbehandlingsprincipper, behandlingstilbud
• den motiverende samtale: teori og praktiske øvelser.

Praksis på afdelingen

Alle nyhenviste patienter, der var fyldt 18 år (enkelte patientgrupper undtaget) blev screenet for deres alkoholforbrug. Patienterne fik tilsendt et spørgeskema med 10 spørgsmål om deres alkoholforbrug og vaner. Lægen, som optog journalen, screenede patienten ud fra fastlagte kriterier. Viste patienten tegn på at have et skadeligt alkoholforbrug, blev han tilbudt en motiverende samtale.

Formålet med samtalen var at fremme adfærdsmæssige ændringer ved at stimulere patienten til at analysere sine følelser i dilemmaet mellem faktisk adfærd og helbredsmæssige ønsker (10). De fire sygeplejersker, som havde gennemgået uddannelsesprogrammet, afholdt samtalerne, der var af ca. 30 minutters varighed. De patienter, som sagde nej til en motiverende samtale, blev spurgt, om de ville kontaktes telefonisk efter tre måneder med henblik på deres aktuelle alkoholforbrug. 

Erfaringer fra projektperioden

Som det ses af flowdiagrammet (se figur 1), er der flere steder i screeningsproceduren, hvor der mangler data. Det skyldes, at screeningsproceduren endnu ikke er systematisk indarbejdet, bl.a. fordi der har været mange forskellige fag- og enkeltpersoner involveret i screeningens komponenter. Det gør proceduren sårbar i en travl afdeling.

 

Som det fremgår af figuren, sagde 16 patienter ja til en motiverende samtale, og ni patienter gennemførte en samtale. To udeblev fra den første samtale.

De opfølgende telefonopringninger var mangelfulde, dels fordi det var svært at træffe patienterne på det opgivne nummer, dels fordi registreringen var mangelfuld. Nogle af de patienter, der mødte op, var overraskede over, at det var deres alkoholforbrug, der var emnet. Og det kom bag på de fleste patienter, at de selv skulle spille en aktiv rolle i forhold til, hvad der skulle ske fremover.

12 patienter, som sagde nej til tilbuddet om en motiverende samtale, sagde ja til at blive ringet op tre måneder senere. Otte patienter besvarede et telefonopkald fra en af forebyggelsesinstruktørerne ca. tre måneder efter screeningen. Fire patienter lykkedes det ikke at komme i kontakt med.

Af det sparsomme datamateriale er det ikke muligt at drage generelle konklusioner. Af de to opfølgende telefonopringninger efter den motiverende samtale fremgår det, at én patient har nedsat sit forbrug, én har ikke ønske om at ændre sit forbrug.

Fem af de otte patienter, som ikke har gennemført en motiverende samtale, men blev ringet op tre måneder efter konsultationen, oplyste, at de havde nedsat deres forbrug efter rådgivning fra lægen.

Lægernes evaluering

Ved projektets afslutning fik 29 læger tilsendt et spørgeskema, og 22 returnerede skemaet. Af besvarelserne fremgik det, at 15 af lægerne vurderede, at patientspørgeskemaet fungerede godt eller meget godt. Syv syntes, at selve screeningsproceduren fungerede godt. Kommentarerne viste, at lægerne syntes, at det er problematisk at indføre nye procedurer uden at tilføre ekstra ressourcer, og at det tager tid fra den dermatologiske kerneydelse.

Af besvarelserne fremgår det også, at 15 af lægerne talte alkoholforbrug med en patient mindst én gang om dagen. Vi tolker dette, som at alkoholscreening er accepteret, men ikke fuldt implementeret i lægegruppen. Desuden tyder besvarelserne på, at når alkoholforebyggelse har relevans for den dermatologiske kerneydelse, bliver alkoholforbruget inddraget i patientbehandlingen.

Forebyggelsesinstruktørernes evaluering

Som en del af evalueringen blev der udført et gruppeinterview med forebyggelsesinstruktørerne.

Uddannelsen har matchet deres funktion. Rollespil i forbindelse med undervisning i den motiverende samtale blev positivt fremhævet, ligesom de udleverede artikler og pjecer har været brugbare. De savnede mere konkret viden om behandlingstilbud i regionen samt om sammenhæng mellem hudsygdomme og alkoholforbrug.

Forebyggelsesinstruktørerne oplevede, at det var blevet legalt at tale om alkohol og andre livsstilsemner i afdelingen. De erkendte, at de har haft et skisma mellem at varetage driftsopgaver og projektopgaver, og de har haft svært ved at bruge tiden på projektet, når der ikke var fremmødte patienter.

Forebyggelsesinstruktørerne syntes, at de var blevet bedre til at få samtalen til at fortsætte ved at stille spørgsmål, som gav nye vinkler på emnet. De følte, at de var blevet bedre til at lægge ansvaret for eventuelle ændringer hos patienten, men de manglede øvelse. Der gik for lang tid mellem de planlagte samtaler, og derfor var det svært at få indarbejdet en rutine. Selv om de opfattede en samtale om alkoholforbrug som en del af sygeplejen, oplevede de alligevel indimellem, at de havde berøringsangst over for emnet.

Hvad gør vi fremadrettet?

Erfaringerne giver et godt grundlag for at arbejde videre med forebyggelse i fremtiden. Når Den Danske Kvalitetsmodel skal indføres, vil der være krav om screening i forbindelse med patientens ernæringstilstand, motions- og rygevaner. Patienter, som har en risikoprofil, skal have et tilbud om hjælp til at ændre deres vaner. Det kan f.eks. ske i form af en kort telefonisk samtale med en forebyggelsesinstruktør. 

Der er et skisma mellem, at det kræver rutine og konkret viden at tale med og vejlede patienter om deres alkoholforbrug, og at det vil være mest hensigtsmæssigt, at patienten umiddelbart efter screeningen kan gennemføre en motiverende samtale.

Det er ikke muligt i den enkelte afdeling, hvor alt personale har planlagte aktiviteter hele arbejdsdagen. Et alternativ kunne være, at hospitalet sammen med kommunen oprettede et Sundhedscenter på sygehuset. Det ville sikre, at der var hurtig adgang for patienter, som stadig er indlagte og derfor særligt motiverede (8). Desuden kunne der opbygges et team, som fik udviklet særlige kompetencer inden for forskellige livsstilsproblemer og sikrede kontinuiteten til kommunens øvrige tilbud.

Anne Vibeke Jørgensen er ansat som patientvejleder på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Hun har tidligere været ansat på Dermatologisk afdeling. 

Susanne Konnerup er oversygeplejerske på Dermatologisk afdeling,Århus Universitetshospital, Århus Sygehus.

Litteratur

• Kimberly ES, Fenske NA. Cutaneous manifestations of alcohol abuse. J Am Acad Dermatol 2000;43:1-16.
• Indenrigs- og sundhedsministeriet og Amtsrådsforeningen. Den offentlige indsats på alkoholområdet; 2002.
• Breinholt FL, Nordvig L. Hvordan har du det" Sundhedsprofil for region og kommuner i Region Midtjylland. Center for Folkesundhed; 2006.
• Regeringen. Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. København; 2002.
• Sundhedsstyrelsen. Genstandsgrænser for voksne; 2005.
• Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24. juni 2005.
• Mundt K, Jensen M, Kann A et al. Alkoholforebyggelse på sygehus. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital 2003.
• Mortensen TL, Tønnesen H. Systematisk alkoholintervention på sygehus. Ugeskr Laeger 2004; 166:3284-9.
• Miller WR, Rollnick S. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag; 2002.