Barrierer for anvendelse af forskning blandt kliniske sygeplejersker

Illustration: Lars Petersen

Forskning i pleje og behandling inden for sundhedsområdet foregår i stigende omfang, og det er et krav fra samfundets side, at forskningens resultater udnyttes til gavn for borgerne (1,2).

Dette forudsætter, at der udvikles kvalitetskulturer i sundhedsvæsenet, der bl.a. er karakteriseret ved, at ledere og medarbejdere holder sig ajour med ny viden inden for deres områder, samt en organisatorisk fleksibilitet, der afspejler mulighed for og vilje til implementering af ny viden med udgangspunkt i patienternes behov (2).

I takt med de stigende krav, som sundhedsvæsenet stilles over for f.eks. i form af ændringer i befolkningens sundhedsmæssige og demografiske udvikling, samt den medicinske og teknologiske udvikling, er det stadigt vigtigere, at valgene mellem forskellige behandlings- og plejeindsatser er fagligt underbyggede og velfunderede (1,2).

Et hovedsigte med evidensbaseret praksis (EBP) er at få integreret forskningsresultater i de mange beslutninger, klinikeren dagligt træffer. Beslutninger, der er under indflydelse af sygeplejersken selv, organisationen, hvordan forskningen præsenteres og er tilgængelig, samt forskningens kvalitet (3). Definitionen på EBP sætter derfor fokus på nødvendigheden af at finde og overføre forskningsresultater til klinisk praksis (se boks 1), hvilket udfordrer kliniske sygeplejerskers viden og færdigheder i litteratursøgning, læsning, vurdering og omsætning af forskningsresultater.  

Hvis udviklingen af EBP skal fremmes, er det derfor vigtigt, at barrierer for identifikation og brug af forskningsresultater afklares (3).

På baggrund af førsteforfatter til herværende artikel Lea Deichmann Nielsens pilotstudie om barrierer og fremmende faktorer for anvendelse af forskning blandt kliniske sygeplejersker samt gennemgang af en række udenlandske studier (se boks 2 for en uddybning af metode) præsenteres nedenstående nogle af de hyppigst forekomne barrierer for anvendelse af forskningsresultater blandt kliniske sygeplejersker og forslag til, hvordan barriererne kan reduceres.   

Forskning opleves overvældende

I Danmark har Adamsen et al. vist en tendens til, at mængden af forskning opleves som overvældende blandt danske sygeplejersker i klinisk praksis, og de føler sig ikke i stand til at evaluere forskningens kvalitet (4). Egerod et al. har vist, at videnskabelige artikler, især engelsksprogede, er den mindst anvendte kilde til viden hos kliniske sygeplejersker (5). Kliniske beslutninger blandt sygeplejerskerne i deres studie træffes hyppigst på baggrund af personlige erfaringer, læger, kollegaer, tekstbøger og kundskaber fra grunduddannelsen. Identificerede forklaringer er dårligt kendskab til EBP og den lokale politik omkring EBP, utilstrækkelig uddannelse i litteratursøgning og kvalitetsvurdering af forskning og manglende øvelse i at læse artikler på engelsk (5).

Denne uoverensstemmelse mellem krav om EBP og virkeligheden i forhold til kliniske sygeplejerskers anvendelse af forskningsresultater nødvendiggør, at der i organisationen udvikles strategier med henblik på at identificere mulige barrierer lokalt.

Den amerikanske sygeplejeforsker Sandra G. Funk og hendes samarbejdsgruppe har været pionerer inden for studier omkring barrierer for anvendelse af forskning (3,6). Gruppen udviklede spørgeskemaet "The Barriers to Research Utilization Scale", oversat til dansk som Barriereskalaen, og skalaen er i stor udstrækning anvendt i udenlandske studier. Formålet med skalaen er at kunne identificere sygeplejerskers opfattelse af barrierer for anvendelse af forskning i praksis. En nærmere beskrivelse af Barriereskalaen og den teoretiske referenceramme findes i gruppens artikel om Barriereskalaen (3).

Sygeplejeledere må reducere barrierer

På baggrund af de påviste tendenser til, at danske sygeplejersker i klinisk praksis oplever barrierer for anvendelse af forskningens resultater, blev Barriereskalaen i 2006 pilottestet blandt 18 danske sygeplejersker i klinisk praksis. Der blev endvidere foretaget en litteraturgennemgang af udenlandske studier, der har anvendt Barriereskalaen. Denne blev senere opdateret (jf. boks 2).

Tabel 1 viser en sammenligning mellem de 10 højest rangerende barrierer blandt de 18 danske sygeplejersker i pilotstudiet, og hvor hyppigt én eller flere af disse 10 barrierer fra Barriereskalaen indgår som en af de tre største barrierer i de udenlandske studier.

Litteraturgennemgangen viser, at de kliniske omgivelser udgør det største barriereområde internationalt. Specielt føler sygeplejersker, at de mangler autoritet til at forandre plejeprocedurer, og at faciliteterne og tiden til at læse forskning og implementere nye tiltag baseret på forskningsresultater er utilstrækkelig (2).

Men tabel 1 viser til gengæld, at det i højere grad er forskningens tilgængelighed og måden, hvorpå den præsenteres, som hindrer de danske sygeplejersker i pilotstudiet i at anvende forskningsresultater og dermed fremme EBP. 

Denne tendens til forskel i opfattelsen af barrierer kan muligvis begrundes i, at den akademiske tradition i Danmark for at kvalificere sygeplejersker til at stille kliniske spørgsmål, søge litteratur, læse, kritisk vurdere og anvende den nyeste viden stadig er meget spæd i modsætning til f.eks. USA (2). Men på trods af disse forskelle viser tabel 1 også, at både de kliniske omgivelser i form af manglen på tid og faciliteter til at gøre brug af forskningsresultater og samtidig mangel på viden om og færdigheder i anvendelse af forskning udgør barrierer blandt deltagerne i pilotstudiet.

På baggrund af tabel 1 kan flere barrierer, specielt utilstrækkelige faciliteter og tid, ses som betydningsfulde blandt kliniske sygeplejersker generelt, fordi disse barrierer også rangerer højt i de udenlandske studier. Men samtidig tyder det på, at forskningens tilgængelighed og manglende forskningskompetencer især udgør et problem blandt danske sygeplejersker i klinisk praksis.

I forhold til barrierer for sygeplejerskers anvendelse af forskning i klinisk praksis er sygeplejeledere derfor nødt til at undersøge barrierer lokalt for at kunne planlægge strategier for uddannelse, deltagelse i forskningsaktiviteter og implementering af forskning. Ligesom det vil være nødvendigt at evaluere, hvordan elimineringen eller reduceringen af barrierer har effekt på anvendelsen af forskningsresultater blandt de kliniske sygeplejersker, således at strategier løbende ændres med henblik på at fremme udviklingen af EBP yderligere.

Tid på jobbet fremmer EBP

Barriererne manglende tid til at læse og til at anvende forskning kan indikere, at disse aktiviteter ikke er integreret i hovedaktiviteterne i daglig klinisk praksis (2). Er forventningen til sygeplejerskerne, at de skal benytte fritiden til at søge efter, læse og anvende ny viden, eller anses det som en del af arbejdet" Tid på jobbet til EBP bliver i høj grad opfattet som en fremmende faktor for denne proces blandt både de danske pilotstudiedeltagere og deltagerne i de udenlandske studier (2). Ledelsen kan derfor formulere en strategi for området, hvor den nødvendige tid til at indhente, læse, diskutere og implementere forskningsresultater er beskrevet.

Opkobling til databaser en nødvendighed

For at kunne retfærdiggøre evidensbaserede forandringer inden for pleje og behandling er det nødvendigt at fremskaffe den nyeste og bedste forskningsevidens (7). Blandt både de danske pilotstudiedeltagere og deltagerne i de udenlandske studier bliver en forbedring af forskningens tilgængelighed opfattet som en faktor, der kan fremme anvendelsen (2). I organisationen må der derfor være opkobling til relevante databaser såsom Cochrane, PubMed, CINAHL og internationale centre for evidensbaseret sygepleje m.m. Endvidere må der være adgang til let at fremskaffe relevante videnskabelige tidsskrifter.

Sygeplejerskers kompetencer

Majoriteten af kliniske sygeplejersker i Danmark er uddannet, før forskning blev integreret i deres grunduddannelse. Men der er en ny generation af sygeplejersker på vej, som har tilegnet sig de nødvendige akademiske kompetencer gennem deres grunduddannelse. Det samme kan forventes af sygeplejersker med suppleringsuddannelsen i sygepleje og af sygeplejersker med diplomuddannelser. Fem af deltagerne i det danske pilotstudie havde enten gennemført eller var i gang med en af disse uddannelser.

Desværre viser pilotstudiet, at det også for disse sygeplejersker er en udfordring at læse og forstå forskning, især hvis litteraturen er skrevet på engelsk og indeholder statistiske analyser, ligesom også de har problemer med at evaluere forskningens kvalitet. Dette er på linje med resultater fra udlandet, hvor sygepleje har været integreret i universitetsmiljøer i årtier (2). Det vil derfor være oplagt, at undervisere ved disse uddannelser jævnlig undersøger og evaluerer, om studerende i tilstrækkelig grad bliver klædt på til at kunne gennemføre alle trin i EBP (se boks 1).

Det er også nødvendigt med fortsat undervisning i forskningsmetoder, specielt statistik, samt hvordan forskningsevidens læses og kritisk vurderes, fordi disse barrierer generelt antyder, at kliniske sygeplejersker har behov for øget viden om og færdigheder i anvendelse af forskning. Integrationen af forskningsresultater og klinisk ekspertise er en vigtig forudsætning for at kunne foretage valide kliniske vurderinger og træffe relevante beslutninger (8).

Med tilgængelighed af tidsskrifter såsom Evidence Based Nursing og databaser som Cochrane Database of Systematic Reviews har sygeplejersker mulighed for at indhente og anvende forskningsresultater, som er sammenfattede og vurderede på bl.a. klinisk relevans (7). Systematisk anvendelse af kliniske retningslinjer, der er kvalitetsvurderet i det nye danske Center for Kliniske Retningslinjer - Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, vil yderligere være en hjælp, da man derved kan dele allerede udarbejdede retningslinjer med hinanden og være sikker på, at niveauet er i orden (9).

Manglende bevidsthed om eksisterende tilbud

Set i lyset af kliniske sygeplejerskers besvær med at vurdere forskningens kvalitet og forstå statistiske analyser bør de opmuntres til at anvende disse kilder til syntetiseret forskningsevidens. Desuden afspejler forskningens tilgængelighed som barrierer muligvis en uvidenhed om, at anvendelse af forskning primært skal have fokus på reviews og retningslinjer. Nogle af svarene på, hvad der kan fremme anvendelsen af forskning fra de danske pilotstudiedeltagere, indikerede nemlig, at de ikke var bevidste om tilgængelige databaser m.m. via hospitalsbibliotekets og afdelingens computerfaciliteter, og at de mangler tradition for og kompetence til at søge litteratur.

Undervisning gavner patienterne

Men tilgængelighed er ikke tilstrækkelig, hvis metoden ikke er kendt, og hvis EBP skal slå igennem inden for alle områder af sundhedsvæsenet, skal sygeplejersker have tilbudt undervisning i litteratursøwgning, kritisk litteraturlæsning, forskningsprocessen, forskningsmetoder, samt implementerings- og evalueringsstrategier.

Både nationalt og internationalt har fortsat uddannelse i forskning vist sig som en faktor, der kan øge kliniske sygeplejerskers anvendelse af forskning (2). I Hjertecentret på Rigshospitalet har man f.eks. systematisk gennemført kurser for sygeplejersker i implementering af forskningsresultater i praksis (10). Ved et af kursusforløbene blev der foretaget før- og eftermåling af undervisningens effekt hos både patienter og deltagere. Studiet viste, at undervisningen har positiv effekt hos patienterne. Resultaterne vil blive publiceret internationalt i 2008, og når de foreligger, vil der blive givet en kort faglig information i Sygeplejersken.

I 2008 gennemføres endvidere et uddannelsesforløb for sygeplejersker i praksis med henblik på at ruste sygeplejerskerne til at søge, læse og vurdere videnskabelige artikler samt at integrere denne viden i deres daglige kliniske beslutninger. Kurset udbydes af Center for Kliniske Retningslinjer - Nationalt Clearinghouse i Sygepleje. Når det endelige kursustidspunkt er fastlagt, vil man kunne finde oplysningerne på centrets hjemmeside.

Udvikling af forandringsagenter

Følelsen af at have en vis forandringsautoritet i egen praksis indebærer, at det kliniske miljø er åbent over for, at medarbejdere kan stille spørgsmål til egen praksis (6).

Opfattelsen af manglende faciliteter for implementering kan indikere behovet for, at daglige arbejdsmønstre og linjer for autoritets- og ansvarsbevidsthed skal omstruktureres, så sygeplejersker stimuleres til at være effektive forandringsagenter.

Og, som strukturen for faglig udvikling i Hjertecentret på Rigshospitalet viser, kan det lade sig gøre at skabe en kultur, hvor viden fra forsknings- og udviklingsprojekter indgår i kliniske retningslinjer og kliniske beslutningsprocesser. Men det forudsætter, at EBP prioriteres, at forskningen gøres tilgængelig, at der tilknyttes sygeplejersker med forsknings- og udviklingskompetencer og tilbydes kursusforløb med henblik på at ruste kliniske sygeplejersker til at evidensbasere klinisk praksis (10).

Betydning for praksis

Hvis EBP, herunder anvendelsen af forskningsresultater, ikke kun skal være en ad hoc-aktivitet, men en integreret og systematisk proces med henblik på at sikre en pleje og behandling, der er til gavn for patienterne, er det nødvendigt, at ledere fremmer et miljø, der befordrer EBP. Processen i EBP (boks 1) samt kliniske sygeplejerskers opfattelse af manglende tid, faciliteter og kompetence til at gennemføre denne proces i klinisk praksis viser, at der er behov for multifacetterede strategier, der har fokus på disse barrierer samtidigt.

Lea Deichmann Nielsen er ansat som adjunkt på Professionshøjskolen University College Vest, Sundhedsfagligt Fakultet, Sygeplejerskeuddannelsen, Esbjerg. Preben Ulrich Pedersen er lektor på Institut for Folkesundhed, afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.

Litteratur

1. Willman A, Stoltz P. Evidensbaseret sygepleje. En bro mellem forskning og klinisk virksomhed. København: G.E.C. Gads Forlag; 2004; p.31,44.
2. Nielsen LD. Kliniske sygeplejerskers opfattelse af barrierer og fremmende faktorer for anvendelse af forskningsresultater i praksis. En litteraturgennemgang og et pilotstudie i testning af "The Barriers to Research Utilization Scale" som en spørgeskemaundersøgelse blandt et sample af kliniske sygeplejersker. Århus: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed; 2007.
3. Funk SG, Champagne MT, Wiese RA et al. Barriers: The Barriers to research Utilization Scale. Applied Nursing Research 1991;4:39-45.
4. Adamsen L, Larsen K, Bjerregaard L et al. Danish research-active clinical nurses overcome barriers in research utilization. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2003;(17):57-65.
5. Egerod I, Hansen GM. Evidence-based practice among Danish cardiac nurses: a national survey. Journal of Advanced Nursing 2005;51(5):465-73.
6. Funk SG, Champagne MT, Wiese RA et al. Barriers to Using Research Findings in Practice: The Clinician's Perspective. Applied Nursing Research 1991;4(2):90-5.
7. Hutchinson AM, Johnston L. Beyond the Barriers Scale. Commonly reported barriers to research use. The Journal of Nursing Administration 2006;36(4):189-99.
8. Hørdam B, Overgaard D, Pedersen PU. Klinisk sygeplejeforskning. København: Gads Forlag; 2007.
9. Krøll V, Madsen I, Pedersen PU. Center for kliniske retningslinjer under opbygning. Sygeplejersken 2007;107(22):62-4.
10. Tewes M, Pedersen PU. Udvikling og implementering af en profession i praksis. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2006;(1):24-30.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.