Brug for fokus på kliniske færdigheder

Nogle studerende vurderede selv, at de ikke havde udviklet eller ligefrem havde haft tilbagegang i deres praktiske færdigheder. De tilskrev dette manglende træning i de praktiske færdigheder og studiemæssig fokusering på kommunikative, pædagogiske og administrative kompetencer efter 1. studieår. Foto: Søren Svendsen

Selv om sygeplejersker overlader en del af den praktiske sygepleje til andre faggrupper, er det en rimelig forventning, at sygeplejersker selv kan udføre og vurdere kvaliteten af praktiske sygeplejehandlinger.

Denne artikel beskriver resultaterne af en undersøgelse, der er udført ved afslutningen af studerendes kliniske studier i første og tredje studieår, hvor kvaliteten af de sygeplejestuderendes praktiske færdigheder er sammenlignet.  

Opfølgning af tidligere undersøgelse

De studerendes praktiske færdigheder bliver løbende evalueret under uddannelsen bl.a. ved kliniske prøver. Selv om langt de fleste studerende består de kliniske prøver, bliver niveauet i de nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder jævnligt problematiseret. Et eksempel var mediedebatten i sommeren 2006 og den efterfølgende reaktion fra Undervisningsministeriet (1,2).

Bekymringer for kvalitetsniveauet i de nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder er ikke alene et dansk fænomen. De nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder er også blevet problematiseret i Norge, England og USA (3). Som svar på problemerne er der i disse lande kommet mere fokus på brug af færdighedslaboratorier i grunduddannelsen, og der tilbydes støtteprogrammer for nyuddannede sygeplejersker.

I Norden er der ikke systematiske undersøgelser, som har afdækket kvaliteten af de nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder eller udviklingen af disse i løbet af sygeplejestudiet. Undersøgelserne af nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder bygger typisk på spørgeskema- eller interviewundersøgelser, hvor aftagere er bedt om at vurdere de nyuddannede sygeplejerskers faglige niveau. Aftagerne er ikke indbyrdes enige i deres vurderinger, men nogle finder, at kvaliteten af de nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder er lav (4,5).

Vi har tidligere undersøgt udviklingen i sygeplejestuderendes praktiske færdigheder i begyndelsen af uddannelsen (6,7). Undersøgelserne viste, at flertallet af de studerende udvikler sig ganske meget under de kliniske studier i det første år og opnår et forventeligt og tilfredsstillende kvalitetsniveau i praktisk sygepleje ved afslutningen af det første studieår. Spørgsmålet om, hvordan det går i det videre studieforløb med vedligeholdelse og udvikling af de praktiske færdigheder, har været fokus for denne undersøgelse.

En gruppe studerende fulgt over to år

Undersøgelsen blev gennemført fra 2005 til 2007, hvor den samme gruppe studerende blev fulgt. Kvaliteten af de studerendes praktiske færdigheder blev vurderet ved afslutningen af det første studieår efter 10 ugers kliniske studier og to år senere ved afslutningen af tredje studieår efter 20 ugers sammenhængende kliniske studier.

I den indledende vurdering af de sygeplejestuderendes praktiske færdigheder indgik 18 sygeplejestuderende. I den opfølgende vurdering på tredje studieår var undersøgelsesgruppen reduceret til 10. To studerende ønskede ikke at deltage i den opfølgende undersøgelse, og seks studerende var forhindret, enten på grund af orlov fra uddannelsen, sygemelding eller fordi de var placeret i en klinisk kontekst, hvor observationer af deres praktiske færdigheder ikke kunne gennemføres. Vi undersøgte et bredt spektrum af praktiske færdigheder, som alle 3.-års-studerende burde kunne udføre, og som alle kunne vurderes ud fra samme model (se nedenfor). Disse var hjælp til kropspleje, mobilisering, sårpleje og rensning af CVK-katetre, som alle rummede mulighed for at score studerendes praktiske kompetencer ud fra den anvendte model.

Dataindsamlingen var en kombination af observationer, videooptagelse og efterfølgende interview. Videooptagelser gav mulighed for en detailanalyse og gav den afstand til materialet, som er vanskelig at opnå gennem observationsstudier alene. Videooptagelser gav desuden mulighed for observatørtriangulering i analysen af optagelserne. Interview gav indsigt i begrundelser og vurderinger fra de studerende, som ikke var umiddelbart tilgængelige for observation.

De praktiske færdigheder blev vurderet ved hjælp af "Model for kliniske færdigheder", som tidligere er udviklet og anvendt i studier af nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder (3). I den aktuelle undersøgelse blev modellen anvendt i en modificeret udgave med i alt otte elementer (se boks 1).

På baggrund af et taksonomisystem tilpasset den kliniske kontekst og standardiseret i en femtrinsskala blev den praktiske færdighed scoret inden for modellens elementer (6). Den maksimale score for den praktiske færdighed var 40 point.

Data fra observationsstudier, videooptagelser og interview blev kodet og scoret i forhold til modellen og det anvendte scoringssystem. Tre forskellige personer i projektgruppen, som alle var fortrolige med Model for kliniske færdigheder og scoringssystemet, analyserede videooptagelser, observationsnotater og interview uafhængigt af hinanden og scorede præstationerne. Efterfølgende blev scoringerne sammenlignet, og de få steder, hvor der var variation i scoringerne, blev datamaterialet analyseret i fællesskab, og der blev opnået enighed.

Dataindsamlings- og analysemetode er detailbeskrevet i tidligere gennemført projekt om studerendes læring i studieunit (6), som var inspireret af Ida Torunn Bjørks metode i undersøgelse af udviklingen af nyuddannede norske sygeplejerskers kliniske færdigheder (3).

Data blev analyseret ved hjælp af sammenlignende deskriptiv statistik, hvor vi først noterede scoringer for henholdsvis 1. og 3. studieår, dernæst beregnedes gennemsnit for præstationerne som helhed og for enkeltelementer i præstationerne, og til slut sammenlignedes scoringerne på de to undersøgelsestidspunkter.

Etiske overvejelser

De studerende gav mundtligt informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen. Patienterne var ikke undersøgelsens fokus, men de medvirkede indirekte ved dataindsamlingen. Derfor blev de informeret om projektet i et brev og gav mundtligt og skriftligt tilsagn om at medvirke. Oversygeplejerskerne på de studerendes kliniske undervisningssteder gav deres accept til undersøgelsen.

Observationsdata, videooptagelser og interviewudskrifter var kun tilgængelige for projektgruppen. Studerende er anonymiseret i beskrivelse af undersøgelsens resultater.

Gennemsnit på 24,3 point ud af 40 mulige

Tabel 1 side 51 viser den gennemsnitlige score for de deltagende studerende ved afslutningen af tredje studieår. Det fremgår, at gennemsnittet var 24,3 point ud af 40 point, hvilket er ca. to point højere end ved afslutningen af første studieår, hvor gennemsnitsscoringen lå på 22,4 point.

Det fremgår af tabel 1, at gennemsnitsberegningen dækker over betydelige individuelle forskelle. To studerende opnåede ved afslutningen af tredje studieår lavere scorer end ved slutningen af første studieår. Fem studerende opnåede næsten uændrede scorer, mens tre scorede højere. Alle studerende bestod deres kliniske prøve ved afslutningen af den kliniske studieperiode på 6. semester.

Bedst til guidning, integration og omsorg

Som det fremgår af tabel 2, ses der gennemsnitlig fremgang inden for elementerne guidning, integration og omsorg, mens der er stagnation eller ligefrem tilbagegang i forhold til substans/sekvens, hygiejne og lethed.

Dette var i overensstemmelse med de studerendes selvevaluering i interview, hvor hovedparten gav udtryk for større sikkerhed i forhold til de elementer i analysemodellen, hvor der indgår kommunikative og relationelle aspekter.

Hovedparten af de 10 studerende vurderede ved afslutningen af tredje studieår, at deres sikkerhed i forhold til at henvende sig til patienterne var steget betydelig siden første studieår.

Enkelte studerende vurderede, at de ikke havde udviklet, eller at de måske ligefrem havde haft tilbagegang i deres praktiske færdigheder fra det første år til afslutningen af deres kliniske studier på tredje studieår.

De tilskrev dette en manglende træning i de praktiske færdigheder og studiemæssig fokusering på kommunikative, pædagogiske og administrative kompetencer efter det første studieår. De fleste studerende vurderede dog, at de følte sig parate til at fungere som sygeplejersker.

Lav kvalitet i praktiske færdigheder

Datamaterialet har indeholdt mange forskellige handlinger knyttet til samme element i analysemodellen for praktiske færdigheder, og materialet har muliggjort en grundig vurdering af samtlige elementer. I scoringen af de forskellige elementer har der i store træk været overensstemmelse mellem de tre uafhængige analysanders kategoriseringer og scoringer.

Bias i kategorisering og scoring kan ikke udelukkes, da enkeltelementer i færdighederne i visse tilfælde kan være overlappende, og scoringer mellem to scoringsniveauer i nogle tilfælde kan være vanskelige. Det er dog vores opfattelse, at disse usikkerheder i givet fald har været af mere generel karakter og ikke knyttet til de individuelle kategoriseringer og scoringer. Dermed har eventuelle bias heller ikke haft afgørende indflydelse på sammenligningerne mellem de to undersøgelsestidspunkter.

Eftersom materialet viser ganske store variationer, giver gennemsnitsfremgangen på to point ikke et dækkende billede af de 10 studerendes udvikling. Vi kan ikke forklare, hvorfor tre studerende har haft en betydelig fremgang, mens de øvrige studerende ikke har haft fremgang eller ligefrem er gået tilbage. De studerende har fra første til tredje studieår været igennem samme typer kliniske studieforløb i psykiatri, i hjemmepleje og til slut et 20-ugers ophold på somatisk sygehus. I den afsluttende kliniske studieperiode har alle de studerende været på sygehus-afsnit, hvor der var gode muligheder for at træne praktiske færdigheder. Alle studerende har udtrykt tilfredshed med de vejledningstilbud, de har modtaget under de kliniske studier.

Et gennemsnitsniveau i scoringerne ved afslutningen af tredje studieår på 24 point ud af 40 mulige er et relativt lavt kvalitetsniveau. Fire studerende viser en slutscore på under 20. Gennemsnitsscoringen kan - med forbehold for at den dækker over store individuelle forskelle - bekræfte nogle af de generelle udtalelser og vurderinger, der har været fremme om nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder. Uanset scoren i denne undersøgelse har alle studerende bestået den formelle kliniske prøve, der afslutter det kliniske studieophold i det tredje studieår.

Der er ikke sikkerhed for, at de studerende efter endt uddannelse vil kompensere for eventuelle svagheder i de praktiske færdigheder. I oplæringen af nye sygeplejersker i et givet speciale er der måske fokus på andre aspekter end de praktiske færdigheder, da disse forudsættes"

Det er tidligere påvist, at nyuddannede sygeplejersker ikke videreudvikler deres praktiske færdigheder i løbet af det første halvandet år af deres kliniske virke (3). Den manglende videreudvikling blev her forklaret ud fra det faktum, at de nyuddannede sygeplejersker går meget alene i patientplejen, og at de ikke modtager systematisk oplæring knyttet til de praktiske færdigheder. En del danske sygehuse synes at have taget dette budskab til sig og tilbyder nyuddannede sygeplejersker introduktionsstillinger med mere systematisk indføring i bl.a. praktiske færdigheder (8).

Vores undersøgelse omfatter 10 studerende og giver hverken et entydigt eller generelt svar på, om sygeplejestuderende videreudvikler deres grundlæggende sygeplejefærdigheder fra afslutningen af deres første studieår til afslutningen af deres sidste kliniske studieperiode på tredje studieår. Tre ud af de 10 studerende viser en stor fremgang, mens de øvrige ikke viser nogen særlig udvikling eller ligefrem tilbagegang. Den beskedne gennemsnitsscoring på 24 point ved afslutningen af det tredje studieår kan med forsigtighed være med til at underbygge aftagerudsagn og -vurderinger om, at nogle nyuddannede sygeplejerskers praktiske færdigheder kan være mangelfulde.

Brug for fokus på kliniske færdigheder

Med 2008-bekendtgørelsen er der kommet mere fokus på professionsbasering og klinisk undervisning (9). Hvis uddannelsesinstitutioner skal efterleve intentionerne i bekendtgørelsen, kan undersøgelsen indikere, at der skal øget fokus på at træne praktiske færdigheder. Mange skoler har opprioriteret klinisk undervisning i færdighedslaboratorier, hvilket kan styrke de studerendes praktiske færdigheder. Den vigtigste faktor er efter vores opfattelse kyndige vejledere og rollemodeller, der har fokus på de kliniske færdigheder også i de afsluttende kliniske studier på tredje studieår. Her vil Model for kliniske færdigheder kunne bruges som et vigtigt vejlednings- og evalueringsinstrument. 

Litteratur

1. Undervisningsministeriet. Kommissorium for udvalg om revision af sygeplejerskeuddannelsen 2006.
2. Undervisningsministeriet. Anbefalinger til en revision af sygeplejerskeuddannelsen 2008.
3. Bjørk IT. Hands-on nursing: New graduates' practical skill development in the clinical setting. Institutt for Sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo; 1999.
4. Rektorforsamlingen for sygeplejerskeuddannelse. Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen. Rambøll Management 2006.
5. Danmarks Evalueringsinstitut. Nyuddannede sygeplejerskers kompetencer. Notat til Undervisningsministeriet 23.10. 2006.
6. Skovsgaard A-M, Nielsen C, Stenholt B. Studieunit som mulighed" Klinisk undervisning i sygeplejerskeuddannelsen. ISBN 87-90497-07-4 Århus: Sygeplejeskolen i Århus; 2005.
7. Skovsgaard A-M, Stenholt B, Nielsen C, Sørensen D. Læring af grundlæggende sygepleje i primær sundhedstjeneste. ISBN 978-87-90497-14-9 VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Århus, Silkeborg, Randers; 2008.
8. Andersen NV. Tag godt imod de nye sygeplejersker. Sygeplejersken 2008;(12):28-30
9. Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen BEK nr 232 af 30/03/2001 Kap.3 § 12, stk. 2 og stk. 3.
10. Nielsen C, Larsen K, Skovsgaard A-M. Model for at lære praktisk sygepleje. Sygeplejersken 2007;(17):60-3