Børns smerter underbehandles i skadestuen

"Åh nej - alt min blod løber ud", "jeg tror, min arm er brækket af ..." og "skal det vare resten af livet?" er udsagn fra børn i Skadestuen på Århus Sygehus. Børn har deres egen logik og deres egen måde at opleve verden på, og da smerte har mange dimensioner, giver et barn udtryk for oplevelsen af smerte på forskellig vis, afhængigt af alder og kognitiv og emotionel udvikling. Dette kan give anledning til frustration og afmagtsfølelse hos både forældre og personale i Skadestuen.

Trøst, omsorg og smertebehandling er derfor vigtige opgaver i Skadestuen, men en række undersøgelser har vist, at børns akutte smerter ikke bliver vurderet og behandlet lige så godt, som når voksne kommer til skade (1-3). Særlig tilbageholdende har personalet vist sig at være, når det drejer sig om at behandle børns smerter med morfin (1,3). Børn må desuden ofte vente længere på at få smertestillende medicin i Skadestuen. Ifølge en Nordamerikansk multicenterundersøgelse ventede børn gennemsnitligt 90 minutter på at få smertestillende medicin, og 74 pct. af børnene blev udskrevet med moderate til svære smerter (4).

Der kan være flere forklaringer på, hvorfor børn ikke får en lige så god smertebehandling som voks-ne, men den væsentligste barriere har vist sig at være sundhedspersonalets manglende viden om og tilbageholdenhed i forhold til at anvende smertemålingsredskaber (5). Ud over at indikere styrken af barnets smerte giver et smertemålingsredskab tillige personalet mulighed for at høre barnets egen vurdering. På den måde kan sygepleje og behandling tage udgangspunkt i barnets egen oplevelse.

Smertescoringsredskaber til børn

En smertescoringsskala er derfor et brugbart redskab, men børn kan have svært ved at graduere deres smerte på en traditionel Visuel Analog Skala (VAS) eller en Numerisk Rang Skala (NRS), hvor vurderingen udtrykkes i tal - f.eks. på en skala fra 0-10. Der er derfor i tidens løb udviklet en række forskellige validerede smertescoringsredskaber, som er målrettet børn på forskellige alders- og udviklingstrin.

En af de i litteraturen hyppigst refererede smertescoringsredskaber målrettet børn er Wong-Baker ansigtsskalaen (6). Svarende til "ingen smerte" ses et glad ansigt, og i den modsatte ende ses et grædende ansigt - svarende til "værst tænkelig smerte" (se figur 1). Ulempen ved Wong-Baker skalaen er, at børn ikke nødvendigvis forbinder tårer med smerte. Tårer kan afspejle negative følelser som angst og frygt, og glade smiley-ansigter kan være en afspejling af positive følelser. Wong-Baker ansigtsskalen har desuden vist sig at føre til en overestimering af børns smerte (7-9).

Alternativt til Wong-Baker ansigtsskalaen er den lidt mindre udbredte ansigtsskala udviklet af Bieri et al., hvor "ingen smerte" er symboliseret ved et neutralt ansigt, og hvor ingen af ansigterne er afbildet med tårer (10). Den oprindelige Bieri ansigtsskala havde syv ansigter, men den er senere revideret af Hicks et al. til en sekspunkts ansigtsskala. Formålet med revisionen var, at den bedre kan sammenlignes med VAS og NRS (9). De seks ansigter svarer til 0, 2, 4, 6, 8 og 10 på en NRS (se figur 1 for de forskellige skalaer). Ansigtsskalaer egner sig til børn på fire år og derover (9).

Undersøgelse af børns smerter

I Skadestuen på Århus Sygehus ses årligt ca. 10.000 børn, og personalet har i længere tid ønsket at styrke indsatsen i forhold til at varetage børns smerter. Da vi ikke tidligere har lavet undersøgelser inden for emnet, var første skridt i processen at undersøge, i hvor høj grad smerte er et problem for børn i Skadestuen, og hvorledes børnenes forældre oplever smertebehandlingen. Undersøgelsen forløb fra august til december 2008.

Inkluderede børn og metode

Børn fra 4-12 år med synlige tegn på ekstremitetsfraktur, eller med mistanke herom, blev inkluderet. Vurdering af, om barnet var egnet til at deltage i undersøgelsen, blev foretaget af den sygeplejerske, der tog imod patienterne ved skranken i Skadestuen. Det inkluderede barn og dets forældre fik herefter udleveret et spørgeskema samtidig med en mundtlig information om undersøgelsens formål.

I spørgeskemaet skulle barnet tre gange (ved ankomsten til Skadestuen, i den situation hvor smerten var værst, og i forbindelse med udskrivelse fra Skadestuen) vurdere intensiteten af dets smerte på den reviderede Bieri ansigtsskala, der består af seks ansigter (9), der var kopieret ind i spørgeskemaet. Barnet havde mulighed for at sætte kryds under det ansigt, der bedst afspejlede smerten. Vurdering af smerten måtte gerne foregå i samarbejde med forældrene.

Den reviderede Bieri skala blev pilottestet over to dage forud for undersøgelsen, og børnene var her overraskende hurtige til at udpege det ansigt, der afspejlede den oplevede smerte.

Ud over at score smerten blev barnet og dets forældre bedt om at svare på en række spørgsmål, som er vist i boks 1. Efter at behandlingen var afsluttet, og barnet enten blev udskrevet eller overflyttet til ortopædkirurgisk afdeling, blev spørgeskemaet afleveret ved skranken i Skadestuen. 

 I alt blev der udleveret 107 spørgeskemaer i perioden. Syv spørgeskemaer var meget mangelfuldt udfyldt, og otte spørgeskemaer blev udleveret til børn, der ikke opfyldte kriterierne. Resultater fra 92 spørgeskemaer blev analyseret.

Analyse af data

De seks ansigter i den reviderede Bieri skala svarer til henholdsvis 0, 2, 4, 6, 8 og 10 på en Numerisk Rang Skala (NRS), og børnenes vurderinger inden for de seks ansigter svarer således til værdierne på en NRS-skala (0-10). Har et barn f.eks. valgt det 6. ansigt på skalaen (værst tænkelig smerte), svarer det til 10 på NRS-skalaen. Smertescorer på 0-10 er anvendt i analysen. De indsamlede data blev indtastet i programmet Epi-data og efterfølgende behandlet med statistikprogrammet NCSS (Number Cruncher Statistical System 2004). Der blev brugt deskriptiv statistik med angivelse af gennemsnit eller median.

Resultater

Den gennemsnitlige alder for de 92 inkluderede børn var 9,6 år; 50 var drenge og 42 piger. 46 børn havde pådraget sig en fraktur af en ekstremitet, og 42 børn havde enten forstuvet eller slået sig. På tidspunktet for udfyldelse af spørgeskemaet var det endnu uafklaret, om fire af børnene havde en fraktur. Der gik 105 minutter (median), fra uheldet skete til ankomsten til skadestuen.

Ved ankomsten var den gennemsnitlige smertescore for alle 92 børn på 4,8 på ansigtsskalaen. Da smerten var værst i skadestuen, blev den gennemsnitlig scoret til 5,7. De situationer, hvor børnene oplevede den værste smerte, var i de fleste tilfælde under lægens undersøgelse eller i forbindelse med røntgenundersøgelsen. Lige før udskrivelsen fra Skadestuen blev smerten gennemsnitlig scoret til 2,9 på ansigtsskalaen.

Ved at begrænse analysen til de 46 børn med fraktur blev smerten ved ankomsten til Skadestuen scoret til 5,3, til 6,2, når smerten var værst, og til 3,4 i forbindelse med udskrivelse eller overflytning til ortopædkirurgisk afdeling.

21 ud af 92 forældre (22,8 pct.) havde givet deres barn smertestillende medicin inden besøget på Skadestuen. 59 forældre (64 pct.) angav, at deres barn ikke havde fået smertestillende medicin i Skadestuen. 67 (72,8 pct.) forældre angav, at de vidste, hvilken smertestillende medicin deres barn måtte få, når de kom hjem fra Skadestuen. På en skala fra 0-10 scorede 70 af forældrene deres tilfredshed med smertebehandlingen til 8,8 (hvor 10 var den bedst tænkelige smertebehandling), 22 svarede ikke på spørgsmålet.

Diskussion af resultater

Børns smerter underbehandles
Børnene scorer gennemsnitlig omkring 6 på en skala fra 0-10 i de situationer, hvor smerten var værst i Skadestuen. Dette kan betegnes som moderate til svære smerter.

Undersøgelsen bekræfter herved fund fra tidligere studier, der viser, at børns smerter underbehandles (1-4). Dels fordi de har svært ved at give udtryk for graden af smerten, og dels fordi vi ikke giver børn mulighed for at score smerten på en børnevenlig ansigtsskala. En betydelig forbedring af smertebehandlingen til børn vil derfor være at indføre registrering af smerte som en rutinemæssig sygeplejeopgave på lige fod med måling af blodtryk, puls og temperatur. Smerte kan ikke måles objektivt, men det bør ikke afholde os fra at bruge de redskaber, der er udviklet og valideret til formålet.

Forældre tilbageholdende med smertelindring
Kun lidt over en femtedel af forældrene havde givet deres børn smertestillende inden besøget på skadestuen. Praktiske forhold kan naturligvis være noget af forklaringen, idet uheldet kan være sket uden for hjemmet på legepladsen eller i skolen, og børnene er transporteret direkte til Skadestuen.

Forebygge de værste smerter
I denne undersøgelse beskrev børnene deres værste smerteintensitet under opholdet i Skadestuen til 5,7. Ved at være på forkant med smertestillende medicin vil man formentlig kunne reducere smerten i de situationer, hvor børnene oplevede den værste smerte, som f.eks. i forbindelse med læge- og røntgenundersøgelse. Non-farmakologisk smertelindrende behandling som lejring, afkøling og afledning kan hjælpe i ventetiden, men har begrænset effekt i forbindelse med undersøgelse ved læge og radiograf.

Indikator for smerter efter udskrivelse
Ved udskrivelsen fra Skadestuen var den gennemsnitlige smertescore 2,9 og 3,4 for børnene med fraktur. Ansigtsskalaen vil være en god anledning til afslutningsvis at evaluere barnets oplevelse af smerte og samtidig være en mulighed for at opfordre forældre til ikke at være tilbageholdende med at give deres barn smertestillende medicin i de efterfølgende 2-3 dage.

Diskussion af metode

Vores oprindelige målsætning var at inkludere 200 børn i undersøgelsen. Sygeplejersker i Skadestuen var positivt indstillet over for undersøgelsen, men travlhed i afdelingen var årsag til, at nogle børn, der kunne have været inkluderet, ikke fik udleveret et spørgeskema. Skadestuen i Århus har derudover mange ansatte, og i den efterfølgende evaluering af undersøgelsen og processen kunne vi have ønsket, at vi havde været mere vedholdende med at informere personalet om værdien af og formålet med projektet. Det ville have givet personalet en større oplevelse af ejerskab af undersøgelsen og måske medvirket til, at vi havde fået flere børn med.

Undersøgelsen er baseret på resultater fra en spørgeskemaundersøgelse. Selvom spørgeskemaet var forsynet med en udførlig skriftlig instruktion i forhold til brugen af ansigtsskalaen, kan vi ikke være sikre på, at børn og forældre var helt fortrolige med metoden. Det er dog vanskeligt at vurdere, om en uddybende mundtlig information ville have ændret resultaterne væsentligt.

Konsekvenser for vores praksis

Undersøgelsen har været med til at sætte fokus på børns oplevelse af smerter i Skadestuen og dokumenterer, at børn har mange smerter i Skadestuen. Undersøgelsen viser også, at der er basis for udvikling og forbedringer af smertebehandlingen til børn, og har i Skadestuen på Århus Sygehus ført til:

• Nye instrukser om smertebehandling til børn.
• Øget opmærksomhed hos personalet på betydningen af et smertescoringsredskab.
• At afdelingsledelsen har besluttet, at børns smerte skal scores på et smertescoringsredskab. Dog af--ventes de kliniske retningslinjer, som er under udarbejdelse i ortopædkirurgisk afdeling.
• Øget opmærksomhed på de to situationer, hvor smerten var mest intens (læge- og røntgenundersøgelsen). Der arbejdes med øget information af nyansatte læger i forhold til undersøgelse og behandling af børn samt styrkelse af indsatsen i forhold til at informere børn om røntgenundersøgelsen.

Børns smerter skal tages alvorligt, og som professionelle må vi tage ansvaret for, at barnet får den bedst mulige smertebehandling. Da vi har gode erfaringer med brug af Bieris reviderede 6-punkts ansigtsskala i undersøgelsen, vil vi anbefale, at man bruger skalaen til vurdering af smerter hos børn på fire år og derover. Skalaen overestimerer ikke børns smerter, og den kan sammenlignes med VAS og NRS.

Anders Due Kristensen er ansat som projektsygeplejerske ved Det Postoperative Smerteteam, Anæstesiologisk afdeling, Århus Sygehus.
Anette Lybech er sygeplejerske på Skadestuen, Ortopædkirurgisk afdeling, Århus Sygehus. Lone Nikolajsen er forskningsoverlæge ved Dansk Smerteforskningscenter, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital.

Tak til personalet på Skadestuen, Ortopædkirurgisk afdeling E, Århus Universitetshospital, for hjælpsom--hed og positiv indstilling til undersøgelsen, og til oversygeplejerske Anne Munck og Afdelingssygeplejerskerne Bodil Clemensen og Hanne B. Boyles for tilladelse til at gennemføre undersøgelsen.

Litteratur

1. Hennes H, Kim MK, Pirrallo RG. Focus on pediatric pain. prehospital pain management: A comparison of providers' perceptions and practices. Prehospital Emerg Care. 2005;9:32-9.
2. Probst BD, Lyons E, Leonard D, Esposito TJ. Factors affecting emergency department assessment and management of pain in children. Pediatr Emerg Care. 2005;21:298-305.
3. Drendel AL, Brousseau DC, Gorelick MH. Pain assessment for pediatric patients in the emergency department. Pediatrics. 2006;117:1511-8.
4. Todd KH, Ducharme J, Choiniere M, Crandall CS, Fosnocht DE, Homel P, et al. Pain in the emergency department: Results of the pain and emergency medicine initiative (PEMI) multicenter study. J Pain. 2007;8:460-6.
5. Lynch M. Pain as the fifth vital sign. J Intraven Nurs. 2001;24:85-94.
6. Wong DL, Baker CM. Pain in children: Comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14:9-17.
7. Chambers CT, Craig KD. An intrusive impact of anchors in children's faces pain scales. Pain. 1998;78:27-37. 
8. Chambers CT, Giesbrecht K, Craig KD, Bennett SM, Huntsman E. A comparison of faces scales for the measurement of pediatric pain: Children's and parents' ratings. Pain. 1999;83:25-35.
9. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The faces pain scale-revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain. 2001;93:173-83.
10. Bieri D, Reeve RA, Champion GD, Addicoat L, Ziegler JB. The faces pain scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain. 1990;41:139-50.