Hjertestopbehandling på hospital og i primær sundhedssektor

"Da jeg var helt nyuddannet sygeplejerske, oplevede jeg, at en patient fik hjertestop i dagligstuen midt i middagsmaden. Derefter fulgte nogle dramatiske minutter, for hvordan var det nu lige, jeg og det øvrige personale skulle agere" Én løb ind og ringede efter lægen, en anden hentede afdelingens defibrillator, og efterhånden som der kom mere personale til, fik vi også tømt dagligstuen for patienter. Men hvordan skulle vi behandle patienten, og hvem bestemte egentlig" Hvad var i øvrigt vigtigst, hjertemassage eller kunstigt åndedræt" Og hvad med atropin og adrenalin, skulle patienten ikke bare have det i en fart frem for at vente, til lægen kom" Desværre skete der det, som næsten måtte ske, vores anstrengelser til trods, patienten døde. Det kunne vel ikke være anderledes, og vi havde trods alt gjort vort bedste."

Sådan lyder en erfaren sygeplejerskes beretning. Selv om oplevelsen fandt sted for snart 20 år siden, tror vi, at næsten alt sundhedspersonale har oplevet tilsvarende situationer. En patient får pludselig uventet hjertestop medførende stor forvirring for personalet, der måske kun magter at tilkalde hjertestopholdet, og så er det vel også godt nok.

Sagen er imidlertid, at det er det ikke!

Formålet med denne artikel er først og fremmest at hjælpe sygeplejepersonale, der kun sjældent kommer ud for patienter med uventet hjertestop, til at handle fornuftigt midt i den hektiske situation, der altid følger.

Vi vil derfor i det følgende gennemgå de nyeste retningslinjer fra European Resuscitation Council. Desuden vil vi give nogle praktiske råd om, hvordan man i de enkelte afdelinger sikrer god hjertestopbehandling.

Basal genoplivning

ERC 2005 Guidelines (1) er den gældende anbefaling for behandling af hjertestop i Danmark. Retningslinjerne gælder både uden for og på hospital. Der skelnes mellem børn og voksne ved synlige tegn på pubertet, hvor patienten skal behandles som voksen.

Her følger et resumé af Guidelines for voksne med fokus på den basale, initiale genoplivning udført af sundhedspersoner. Dernæst gennemgås den avancerede genoplivning med tilstedeværelse af kompetent hjertestophold og defibrillator. Guidelines for børn gennemgås ikke. Med henblik på at erhverve teoretisk og praktisk kunnen i avanceret genoplivning anbefales ERC's kursus: Advanced Life Support, der er internationalt anerkendt og har eksisteret i Danmark siden 2004.

Af hensyn til ensretning af behandlingen er det hensigtsmæssigt at betragte Guidelines som lov. Herved opnås, at de involverede i genoplivningen ikke bruger unødig tid på at nå til enighed om, hvad der skal gøres - og hvornår. I stedet kan personalet koncentrere sig om at arbejde som et team til gavn for patienten. 

Erkendelsen af hjertestop

Erkendelsen af hjertestop udgør en hjørnesten i behandlingen af den akutte patient, idet man her skelner mellem den levende patient uden hjertestop og den "døde" patient med hjertestop. Behandlingen af de to tilstande er grundlæggende forskellig, idet man ved hjertestop handler efter fuldstændigt fastlagte algoritmer.

Måden at erkende hjertestop på bør være kendt af sygeplejersker, læger og ambulancereddere og har til hensigt på 10 sekunder at skabe frie luftveje og undersøge for respiration (se, føl, lyt), puls og eventuelt andre tegn på liv (se figur 1). Med den ene hånd og eventuelt underarm bøjes hovedet bagover, og kæben løftes, hvorved tunge og gane holdes fri af svælgets bagvæg. Der skabes dermed optimale forhold for frie luftveje. Idet man med den anden hånd føler efter pulsation i arteria carotis, holder man kinden ned mod patientens mund og næse, samtidig med at man kigger på brystkassen. Man bruger nu 10 sekunder til at se efter respirationsbevægelser, lytte efter respirationslyde og føle efter puls samt eventuelt mærke patientens respiration på sin kind. Er der ingen puls, ingen vejrtrækning og ingen andre oplagte tegn på liv, har patienten hjertestop.

For urutinerede personer er det vanskeligt at føle efter puls i arteria carotis. Er man i tvivl, bør man derfor påbegynde behandlingen med ventilationer og massage, idet basal genoplivning hos patienter med cirkulation er forbundet med lille risiko sammenlignet med fravær af behandlingen hos patienter med hjertestop. Gør patienten synlig modstand, eller er der egenrespiration (ikke blot overfladiske gisp), skal massagen stoppes, idet der ikke længere er hjertestop.

Håndgrebet til erkendelse af hjertestop er undertiden ikke blot diagnostisk, men også terapeutisk, f.eks. hos en dybt bevidstløs med luftvejsobstruktion, hvor etablering af frie luftveje kan være livreddende. 

Tidlig alarmering

Ved erkendt hjertestop skal alarmeres, enten i form af 112 uden for hospital eller via den interne alarmeringsvej, der vil variere fra hospital til hospital. Typisk er der tale om et telefonnummer (300, 2222 o.l.).

Så snart hjertestoppet er meldt, påbegyndes den basale genoplivning. Er der flere personer til stede, startes den basale genoplivning af en eller flere, samtidig med at der kaldes hjælp af en anden.

Basal hjerte-lunge-redning

Denne består af hjertemassage og indblæsninger i forholdet 30:2. Det er vist, at kvaliteten af den basale genoplivning er betydende for patient-outcome (2). Trykstedet er midt på brystet, trykdybden 4-5 cm. Frekvens 100 pr. minut. Indblæsningerne foretages om muligt med ventilationspose med ilttilskud (f.eks. Rubens ballon) eller med mund til mund-metoden med en frekvens på 10 pr. minut. Er der flere til stede, er det gavnligt for kvaliteten af hjertemassagen, at man skiftes til denne med minimale pauser i genoplivningen. God hjertemassage er fysisk krævende, og man bliver hurtigt træt (se boks 1). 

Det er vigtigt at understrege, at ser man bort fra de situationer, hvor hjertestop skyldes fremmedlegemer, vil basal genoplivning alene kun undtagelsesvist kunne bringe patienten til live. Målet er først og fremmest at vinde tid og danne bro til den avancerede genoplivning.

Hvis ikke patienten udviser tegn på liv, fortsættes basal hjerte-lunge-redning, indtil kvalificeret hjælp ankommer og overtager behandlingen.

Avanceret behandling

I de foregående afsnit har vi alene beskrevet den basale genoplivning. Bortset fra konteksten er der ingen forskel på behandlingen, uanset om den sker i et hjem, på gaden eller på en højt specialiseret intensiv afdeling. Da muligheden for at overleve et hjertestop falder betragteligt, for hvert minut der går, er det indlysende, at det både gælder om at diagnosticere hjertestoppet og give avanceret behandling så hurtigt som muligt.

Avanceret behandling kan være defibrillering, intubation, medicin og blodprøver og er målrettet mod hjertets aktuelle rytme. Derfor er det afgørende, at der bliver aflæst en hjerterytme (ekg) hurtigst muligt, idet rytmen er bestemmende for den videre behandling. På baggrund af ekg'et kan hjertestoppet deles i to kategorier:

• stødbar rytme
• ikke stødbar rytme.

Uanset rytmerne er der klinisk ingen forskel på personen, der har fået hjertestop. Han er ukontaktbar, reagerer ikke på tale eller smertestimuli og har hverken puls eller vejrtrækning, idet hjertets pumpefunktion er ophørt.

Inden rytmerne gennemgås, er det vigtigt at understrege, at der i den avancerede hjertestopbehandling indrettes forløb med sløjfer af to minutters varighed. I de enkelte sløjfer gives hjertemassage og ventilationer, i pauserne mellem de enkelte sløjfer vurderes hjerterytmen, og den person, der giver hjertemassage, udskiftes. Den videre behandling er systematiseret, så den foregår efter skema, hvorved man undgår vilkårlighed (se figur 2). Den komplette danske udgave af ERC-algoritmen, som er udarbejdet af Hjerteforeningen og Dansk Råd for Genoplivning, er tidligere bragt i Sygeplejersken (3) og kan downloades på genoplivning.dk som folder.

Stødbar rytme

Denne betegnelse dækker over to tilstande: Pulsløs ventrikeltakykardi (VT) og ventrikelflimmer (VF) (se figur 3). Umiddelbart efter at en af disse tilstande er konstateret, skal patienten stødes med det energiniveau, der anbefales til den pågældende defibrillator. Derefter fortsættes straks med hjertemassage og ventilationer i to minutter. Hjertemassagen afbrydes kun, såfremt patienten giver lyd fra sig eller reagerer på den igangværende behandling, samt i det korte tidspunkt, der skal bruges til intubation.

Efter de to minutter evalueres effekten af defibrilleringen vha. et nyt ekg, hvor der kan forekomme en af tre tilstande, som kræver hver sin behandling: 

• pulsgivende rytme - > patienten stabiliseres
• fortsat VT eller VF - > patienten stødes på ny, og hjertemassage og ventilation fortsættes i to minutter med fornyet evaluering.
• hverken VT eller VF, se afsnittet ikke stødbar rytme.

Under igangværende hjertemassage og ventilationer, dvs. under sløjferne, bør der intuberes, anlægges intravenøse adgange, påsættes elektroder til aflæsning af trepunkts afledt ekg (såfremt det ikke allerede er gjort) samt tages eventuelle blodprøver. Desuden er det vigtigt at overveje, hvad der har været den udløsende årsag til hjertestoppet, så man kan målrette behandlingen mod den udløsende årsag (se boks 2). Efter yderligere to minutters ubrudt hjertemassage med ventilationer evalueres på ny. Behandlingen afhænger af, om der ses tilstand a., b., eller c. som beskrevet ovenfor. Såfremt der ses VT eller VF, gives 1 mg adrenalin, umiddelbart før der stødes tredje gang.  

Mange vil sikkert undre sig over, at der først skal gives adrenalin på dette tidspunkt. Stoffet er nedprioriteret pga. manglende evidens (4). Det, der derimod virker i tilfælde af VT og VF, er defibrillering samt opretholdelse af cirkulationen ved hjælp af hjerte-lunge-redning, hvorfor personalets fokus og indsats primært skal lægges her.

Mange læsere vil sikkert også undre sig over, at der skal fortsættes med hjertemassage i to minutter umiddelbart efter defibrilleringen, uden at effekten af stødet undersøges. Årsagen er, at selv om hjertet skulle få en pulsgivende rytme på baggrund af defibrilleringen, er dets pumpeevne ofte nedsat, hvorfor hjertemassagen fortsat er en nødvendighed.

Stødes personen med hjertestop inden for første minut efter debuten, er sandsynligheden for overlevelse høj, men som tiden går, svinder sandsynligheden drastisk, selv ved omgående og korrekt behandling (4,5), hvor der evt. også inddrages andre farmaka, f.eks. antiarymikummet amiodaron.

Hvis ikke der er effekt af defibrilleringen og den øvrige behandling, vil hjerterytmen efterhånden ændre sig. I stedet for stødbar rytme ses med tiden ikke stødbar rytme.

Ikke-stødbar rytme

Denne betegnelse dækker egentlig over to tilstande: asystoli, der er en tilstand uden ventrikelaktivitet (se figur 4), og pulsløs elektrisk aktivitet (PEA). Begge tilstande har en dårlig prognose og vil i denne artikel blive behandlet under ét. Det er i øvrigt tilstande, som hjertestopteamet på hospital ofte bliver kaldt til. Årsagen er, at hjertestop på hospitalet ofte er betinget af hypovolæmi eller hypoxi og dermed bliver en konsekvens af sygdom, mens hjertestop uden for hospitalet ofte er akut og uvarslet (se i øvrigt boks 2). 

Når hjertestopteamet ankommer, er fremgangsmåden umiddelbart den samme som ved stødbar rytme. Når rytmen er konstateret på baggrund af et ekg, gives intet stød, men omgående hjertemassage i to minutter og snarest muligt 1 mg adrenalin, og ved puls under 60 desuden 3 mg atropin som engangsdosering uden gentagelse.  

Derefter fortsættes med to minutters sløjfer, hvor rytmen evalueres mellem sløjferne, ligesom de udløsende årsager til hjertestoppet overvejes.

Det ideelle forløb

Nedenfor gennemgås et ideelt forløb med en patient, der har fået hjertestop. Vi er helt klar over, at man mange steder ikke har optimale behandlingsmuligheder pga. normeringer og sammensætning af specialer.

Case

En patient findes ukontaktbar af sygeplejersken, der straks går i gang med den basale genoplivning, kalder hjælp og får alarmeret hjertestop.

Mens hun og en anden fra plejegruppen tager sig af henholdsvis hjertemassage og ventilationer, ankommer hjertestopteamet bestående af to portører til at give hjertemassage på skift, en anæstesilæge og en anæstesisygeplejerske samt en kardiolog. Nok så væsentligt medbringer teamet en defibrillator. Teamlederen beder som det første om at få aflæst hjerterytmen med et såkaldt "quick look": Der holdes en kort pause med massage og ventilationer, påsættes padler (stødhåndtag) eller selvklæbende, håndfri pads på patientens brystkasse og aflæses ekg. Er der ventrikelaktivitet, dvs. VT eller VF, stødes personen derefter omgående, i alle andre situationer afgives intet stød (se boks 2 og boks 3).
 

Herefter genoptager personalet hjerte-lunge-redning i to minutter uden pause.

I denne periode sikrer teamlederen flere ting: Der påsættes ekg-elektroder, så der ved næste rytmetjek kan tages et ekg med tre afledninger, hvorved padlerne kan blive i defibrillatoren, medmindre der skal stødes på ny. Der kan endvidere intuberes samt anlægges iv-adgang, samtidig med at hjertemassagen fortsættes kontinuerligt. Efter de to minutter holdes en kort pause, hvor teamlederen tjekker ekg'et.

Vi har ovenfor beskrevet en enkelt sløjfe.

Optimal behandling kræver både stram styring af teamlederen, og at det øvrige personale kender tankegangen med det fremadskridende forløb med to minutters sløjfer. Teamlederen skal melde klart ud, samtidig med at hun lytter til personalets tilbagemeldinger. Det er vores oplevelse, at systematikken og den stramme styring giver et vældigt overblik samt fornemmelsen af at have god tid. Resultatet er, at man som personale ikke på samme måde oplever hjertestopbehandling som kaotisk og vilkårlig. Derfor har teamlederen med et godt overblik også mulighed for sammen med det øvrige personale at overveje, hvad der kan være den udløsende årsag til hjertestoppet (se boks 2).

Når behandlingen er ophørt, bør det være kutyme kort at evaluere eller debriefe forløbet. "Hvad gik godt, hvad gik skidt, og hvad vil vi gøre anderledes næste gang" er spørgsmål, som er værd at stille. Selv om det måske kan føles malplaceret for nogen, er det en situation, hvor der er meget nødvendig læring at hente for alle, uden at det går ud over patientens værdighed. Det vil også være i disse situationer, at der er mulighed for at råde bod på eventuelle misforståelser, ligesom man har mulighed for at støtte personale, der har haft det svært med forløbet.

Hjertestop i den primære sundhedstjeneste

Når en sygeplejerske i den primære sundhedstjeneste medvirker ved hjertestopbehandling, er det oftest alene den basale genoplivning, hun kan gå i gang med, indtil der ankommer en ambulance med en defibrillator. Har hun imidlertid mulighed for at anvende en automatisk defibrillator, der selv afgør, om der skal stødes eller ej, skal hun gøre det (se boks 4). Efter at der eventuelt er stødt, genoptages hjertemassagen og ventilationerne i to minutters sløjfer, som beskrevet ovenfor. 

Retningslinjer og uddannelse ønskes

Prognosen ved hjertestop er først og fremmest afhængig af den tid, det tager, før der er en defibrillator til rådighed. Denne kan reduceres ved at udbrede automatiske defibrillatorer. I den forbindelse er det værd at bemærke, at sundhedsborgmesteren i København, Mogens Lønborg, i foråret 2008 foreslog, at alle virksomheder med mere end 10 ansatte skal have en defibrillator. Alt er imidlertid ikke gjort med det, der skal også sikres løbende undervisning i hjertestopbehandling både praktisk og teoretisk.

Tidligere fik personalet på hospitalerne som regel udelukkende denne undervisning ved nyansættelser og som oftest i auditorier. Dette er heldigvis ved at ændre sig bl.a. pga. akkrediteringerne. Et eksempel er f.eks. det tidligere Københavns Amt, hvor man har forsøgt sig med en detaljeret plan for alt personale med patientkontakt. Undervisningen skulle gives på forskellige niveauer afhængigt af personalets ansættelsessted. Personalet på sengeafdelingerne skulle f.eks. have to timers undervisning hvert andet år, hvor de arbejdede i team, samtidig med at de selvstændigt skulle gennemgå et pc-program. Omvendt skulle personalet i hjertestopteamet have en hel dags undervisning. Det var en god og ambitiøs, men også dyr løsning.

Vi mener, at undervisningen ikke alene skal være forbeholdt hospitalsansat personale. Ideelt set bør alt sundhedspersonale med jævne mellemrum gennemgå de nyeste guidelines samt træne teamsamarbejde. På den måde kan vi sikre optimal behandling og undgå unødig forvirring, dårlige prioriteringer samt dårlig samvittighed hos et personale, der blot forsøger at gøre det så godt, som de nu kan.

Derfor bør der foreligge obligatoriske planer for undervisning i de enkelte afdelinger, som alt personale skal gennemføre. Det kunne f.eks. være praktiske øvelser en gang i kvartalet suppleret med teoretisk undervisning af anæstesipersonale en gang årligt.

Vi vil desuden opfordre politikerne til at komme på banen. Aktuelt er der f.eks. ingen regler hverken for hjemmesygeplejersker, praktiserende læger, eller tandlæger. I stedet er undervisningens karakter og varighed op til den enkelte arbejdsplads og virksomhed.

Henrik List er anæstesisygeplejerske på Gentofte Hospital, Anæstesiologisk Afdeling; henriklist@get2net.dk
Lars Møller Pedersen er 1.-reservelæge på Anæstesiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital.´

Litteratur

1. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005.
2. Gallagher EJ, Lombardi G, Gennis P. Effectiveness of bystander cardiopulmonary resuscitation and survival following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 1995 Dec 27;274(24):1922-5.
3. Løfgren Bo m.fl. Hjertestop, principper for genoplivning. Sygeplejersken nr. 20/08.
4. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993;22:1652-8.
5. Waalewijn RA, de VR, Tissen JG, Koster RW. Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation 2001;51:113-22.