En mindre flænge? Den klarer behandlersygeplejersken

"Du får et plaster på, som skal sidde i dag og i morgen. Så falder det af af sig selv," siger behandlersygeplejerske Torben Brøgger Speldt til patienten Per, som ved et uheld på sit arbejde har snittet sig i næsen med en hobbykniv. Torben Brøgger Speldt er uddannet til selv at modtage, vurdere, behandle og afslutte patienter. Foto: Simon Klein-Knudsen

Per har arbejdet i 17 år som slagter og har haft sine småskader i årenes løb. Denne gang har han snittet sig i næsen med en hobbykniv, da han skulle åbne en papkasse på sit arbejde. Skaden er ikke alvorlig, og denne mandag morgen har han ventet en times tid i skadestuen på Køge Sygehus.

Akutsygeplejerske Torben Brøgger Speldt har behandlerkompetence og vurderer, at skaden har en sådan karakter, at han selv kan klare den. I modsat fald skulle en læge tilkaldes.

Sygeplejersken starter med at vaske såret. Herefter skal det afgøres, om flængen er så dyb, at den skal sys, eller om det vil være nok at lime den. "Den flænge her er helt overfladisk. Den giver vi en klat lim og et plaster," siger Torben Brøgger Speldt.

"Du får et plaster på, som skal sidde i dag og i morgen. Så falder det af af sig selv. Så mangler jeg bare at spørge, om du skal have en stivkrampevaccination?" Torben Brøgger Speldt er uddannet behandlersygeplejerske og klarer selv både at modtage, vurdere, behandle og afslutte patienten.

Patienten skal helst undgå et grimt ar. Han bliver instrueret i at holde såret rent, så infektion i såret kan forebygges.

Det hele tager højst 10 minutter. Så kan patienten forlade skadestuen og tage tilbage på arbejde. "Husk at anmelde det som en arbejdsskade. Ellers får du ikke erstatning, hvis du mod forventning skulle få et grimt ar," siger Torben Brøgger Speldt, souschef og klinisk sygeplejespecialist.

Akutafdeling kaldes "Fast track"

På Køge Sygehus har man i forbindelse med etableringen af den fælles akutte modtageafdeling i april 2009 nytænkt skadestuebegrebet. Skadestuen er en del af akutafdelingen og kaldes i daglig tale for "Fast track", fordi det ypperste formål er at få patienterne hurtigt ind og hurtigt hjem. Det sikres bl.a. gennem en udvidet brug af akutsygeplejersker med behandlerkompetence, som ikke blot selv kan behandle og færdiggøre lettere skader, men som også kan indgå i mere komplicerede opgaver på akutafdelingen.

Allerede når patienten henvender sig i receptionen på skadestuen, bliver der taget stilling til, hvorvidt det er en patient, der kan tåle at vente, eller om man står med en hastesag. Er der tale om en patient med brystsmerter eller livstruende blødning, droppes alle procedurer dog. Her bliver patienten øjeblikkeligt kørt til behandling på akutafdelingen. Målsætningen for Region Sjællands skadestuer er, at ventetiden skal være maksimum én time. Der må højst gå 15 minutter, før patienten triageres, dvs. visiteres i forhold til lidelsens alvorsgrad.

Skadestuen er døgnet rundt bemandet med et triageteam bestående af en triagesygeplejerske, en triagesekretær og en triageoverlæge.

Triagesygeplejersken indleder triagen, men har til enhver tid mulighed for at konferere med overlægen, hvis hun har tvivlsspørgsmål. Evt. røntgen, blodprøver mv. bestilles i forbindelse med triagen. Patienter, der kræver indlæggelse, sendes straks til videre udredning på den fælles akutafdeling, mens de lettere skader som forstuvede ankler, mindre flænger o.l. sendes videre til skadestuen (Fast track).

Det er her på skadestuen, behandlersygeplejerskerne sidder klar til at gå i aktion, når triagesygeplejersken har meldt en "blå" patient. Blå er i triagesproget lig med en mindre skade, og farven fortæller sygeplejersken, at hun øjeblikkelig selv kan gå i gang med at behandle patienten. Skadestuen har fire behandlingsrum, hvor behandlersygeplejerskerne i princippet kan arbejde på egen hånd. Modtage og færdiggøre patienter. Og om nødvendigt tilkalde en læge, hvis det skulle vise sig at være mere alvorligt end først antaget.

Foto: Simon Klein-Knudsen

Læge-flaskehals giver ventetid

Udenlandske undersøgelser peger på, at op mod 5-8 pct. af patienterne på skadestuen har forladt stedet uden at have modtaget behandling. Ventetiden har været for lang.

Torben Brøgger Speldt skyder på, tallet er tilsvarende for danske skadestuer.

"Det er meget utilfredsstillende, fordi vi ikke ved, hvad der var galt med disse mennesker, og hvordan det er gået dem siden. I øjeblikket sidder patienterne mange steder alt for længe i venteværelset. En ventetid på op til 5-6 timer er aldeles uacceptabel."

Derfor er det uhensigtsmæssigt, hvis der står en enkelt yngre læge som flaskehals, fordi han skal tilse samtlige nyankomne patienter.

"Det eneste rigtige er at overlade nogle af de mere rutineprægede småskader og skadestueopgaver til sygeplejerskerne, hvilket allerede sker i vidt omfang her i Køge og på vores tilhørende skadeklinik i Fakse," fortæller Torben Brøgger Speldt.

Akutafdelingen i Køge har 30 læger og 25 akutsygeplejersker, hvoraf de 15 har behandlerkompetence.

Der er både sund fornuft og god økonomi forbundet med at uddelegere opgaver til sygeplejerskerne og bruge lægeressourcer på mere specialiserede opgaver, mener Torben Brøgger Speldt.

"KBU-lægerne (nyuddannede læger i basisforløb) er selvfølgelig interesseret i at få erfaring i at sy sår og lignende, men de har også brug for at tilegne sig andre kompetencer og kan ikke bruge al deres tid på den slags småskavanker. Samtidig er KBU-lægerne typisk kun på afdelingen i ca. et halvt år, mens akutsygeplejerskerne i gennemsnit har været her i 10-15 år. Akutsygeplejersken kan ikke undgå at blive mere erfaren i at tage sig af forstuvede ankler og andre, mindre akutte skader end den læge, som kun er her i kort tid, selvom lægen på papiret har en længere og grundigere uddannelse. Akutsygeplejersker med behandlerkompetencer kan nedbringe ventetiden og forhindre, at folk går hjem uden behandling."

Regioner uddanner forskelligt

Behandlerkompetencen er en del af Region Sjællands uddannelse for akutsygeplejersker, hvor sygeplejerskerne bliver undervist i bl.a. radiologi, avanceret fysiologi og anatomi, farmakologi, suturteknikker og sårbehandling.

For at blive behandlersygeplejerske skal man have arbejdet som akutsygeplejerske på skadestue/akutafdeling i mindst to år. Én af dem er Camilla Schrøder, som har været ansat på skadestuen/akutafdelingen på Køge Sygehus i fem år. Hun blev uddannet som behandlersygeplejerske i januar 2010.

Akutfunktionen på Køge Sygehus omfatter også en skadeklinik i Fakse, hvor behandlersygeplejerskerne på skift også har vagter og arbejder på egen hånd. Der er hverken læger til at behandle eller sekretærer til at tage imod. Er der tale om mere komplicerede tilfælde, er det dog muligt at tilkalde en læge eller sende patienten videre til skadestuen i Køge.

Camilla Schrøder føler en stor faglig tilfredsstillelse ved at køre patientforløb igennem fra A til Z helt selvstændigt. På sin weekendvagt i Fakse havde hun nok at se til, bl.a. med en halvstor dreng, hvis finger var gået af led. Her lykkedes det den rutinerede sygeplejerske både at lægge en fingerblokade og sætte leddet på plads, inden drengen fandt ud af, hvad der foregik. "Det hele gik så hurtigt, at han slet ikke nåede at blive bange," fortæller Camilla Schrøder.

I dag uddanner samtlige regioner sine egne behandlersygeplejersker. Der er dog stor forskel på uddannelsens indhold og varighed fra sted til sted.

Er nået længere i udlandet

En lang liste præciserer de godt 20 opgaver, som behandlersygeplejersken i Køge og Fakse må sætte i værk og selv afslutte. Listen omfatter alt lige fra lokalbedøvelse og behandling af allergisk chok over næseblod og fjernelse af fremmedlegemer til fjæsingstik m.m. Men listen burde ifølge souschef på Køges akutafdeling Torben Brøgger Speldt være endnu længere.

"Hos vores internationale kolleger - kaldet emergency nurse practitioners - går det i disse år rigtigt stærkt. De er nået væsentligt længere, end vi er her i Danmark. I USA, England, Australien og Canada, må akutsygeplejerskerne f.eks. både ordinere medicin og røntgen," fortæller han.

"I Danmark tager vi ingen chancer, når folk kommer med ondt i nakken efter en påkørsel. De bliver straks forsynet med en halskrave og lagt i en seng. Det koster mange ressourcer og er i mange tilfælde aldeles unødvendigt. Måske skulle vi overveje, om det ikke var en opgave, behandlersygeplejersken kunne tage på sig," foreslår Torben Brøgger Speldt og fortsætter:

"Vi kunne jo skele til Canada. Her må akutsygeplejersker selv vurdere røntgenfotos af columna cervicalis (nakkehvirvler, red.), hvis folk har ondt i nakken efter et uheld. Den canadiske akutsygeplejerske går frem efter en fast protokol, hvorefter hun kan bedømme bl.a. patientens smertetilstand. Hvor har patienten ondt, og hvor ondt gør det" Der er helt faste retningslinjer for, hvilke patienter der skal røntgenfotograferes, hvilke der skal have halskrave etc."

Opgaveglidning ifølge overlægen

På Køge Sygehus må Torben Brøgger Speldt og hans kolleger godt ordinere røntgen af mulige brækkede håndled og ankler, men det er den ortopædkirurgiske overlæge, der skal vurdere røntgenbillederne.

I praksis vil behandlersygeplejersken ringe til overlægen og spørge, om vedkommende har tid til at se på et røntgenfoto. Er lægen ledig, vil han eller hun gå til den nærmeste computer og vha. patientens cpr-nummer kalde billedet frem. Er der f.eks. tale om et ukompliceret brud, kan behandlersygeplejersken gå videre og give patienten gips på, hvis det er dét, lægen har ordineret.

"Sygeplejersker med behandlerkompetencer arbejder under de kompetencer, som den ledende overlæge har uddelegeret. Vi når ikke længere med vores opgaveglidning, end overlægen synes," fortæller Torben Brøgger Speldt. Han efterlyser dels en national standard for uddannelse af akutsygeplejersker og dels et nationalt modul for efteruddannelse i behandlersygepleje.

"Vi mangler, at nogen kan se mulighederne i at udnytte vores viden og vores kompetencer fuldt ud. I dag er behandlersygeplejersken låst fast i Fast track-funktionen på skadestuen og i den sygeplejerskebetjente skadeklinik. Der er international evidens for, at akutsygeplejersker er fuldt kompetente til at iværksætte de første diagnostiske undersøgelser med den helt samme sikkerhed som KBU-læger. Akutsygeplejersken kan f.eks. sagtens bestille røntgen af thorax ved mistanke om lungebetændelse og også selv stille diagnosen lungebetændelse," siger Torben Brøgger Speldt.

Han foreslår, at der udarbejdes manualer for udbredte lidelser, som akutsygeplejerskerne systematisk kunne gå frem efter.

"Symptomerne på en veneblodprop, DVT, er meget genkendelige: Dybe smerter i læggen, som ikke kan forklares ved fysisk skade, samt rødme, hævelse og varme. Vi ser rigtig mange patienter med veneblodprop og kunne på egen hånd fuldt forsvarligt iværksætte den initiale behandling, så kostbar ventetid undgås."

Midlertidig uddelegering

I praksis udvides akutsygeplejerskens behandlerkompetence hele tiden i takt med, at dagligdagens opgaver kræver det. Overlægen har nemlig mulighed for midlertidigt at uddelegere bestemte opgaver til sygeplejersken, hvis og når situationen kræver det.

Torben Brøgger Speldt understreger, at akutsygeplejerskens arbejdsfelt ikke skal udvides af hensyn til sygeplejerskens faglige udvikling:

"Vi skal alene gøre det, hvis der er en effektiviseringsgevinst forbundet med det, og fordi det vil gavne patientens forløb. Og kun hvis vi kan gøre det lige så kvalificeret, sikkert og godt som en læge. Desuden må de ting, vi gør i morgen, ikke være dyrere end det, vi gør i dag. De gode patientforløb skal være endnu bedre i morgen, end de er i dag. Men vi har problemer med at rekruttere, specielt læger her i regionen. Derfor må vi vende hver en sten for at øge produktionen."

 
HVAD ER DEN STØRSTE UDFORDRING VED AT ARBEJDE PÅ EN AKUT MODTAGEAFDELING? 

Randi Friberg, akutsygeplejerske, 28 år. Ansat på Akut Modtageafdeling, AMA, i Kolding, siden marts 2009: 

"At man skal rumme så mange forskellige specialer og samtidig forsøge at bevare overblikket i en stresset hverdag. Man ved aldrig, hvad man møder ind til, men det er samtidig dét, der gør arbejdet så spændende. AMA er en afdeling under udvikling, og der er hele tiden nye ting, man skal sætte sig ind i. Jeg må holde mig ajour med den nyeste viden."

Mette Elkjær Ravn, akutsygeplejerske, 33 år. Ansat på Akut Modtageafdeling, AMA, i Kolding, i et års tid: 

"At finde den rolle og det faglige niveau, der skal til for at klare opgaven. Det er et kæmpe ansvar at stå i front og være den, der modtager patienten. Vi ved aldrig, hvad patienterne fejler. De meldes ofte med en diagnose, der ikke altid harmonerer med det kliniske billede, vi ser, når de ankommer her til AMA."

Per Strauss, akutsygeplejerske, 50 år. Ansat på Akut Modtageafdeling, AMA, i Kolding, siden starten for to år siden:

"At få klarlagt patientens situation gennem triage og sikre relevant behandling så hurtigt som muligt. Vi skal dække ret mange specialer og sikre os, at patienten kommer til de rette specialister. Jeg har taget et udvidet akutmodul på UC-Syd, University College Syddanmark, og jeg føler, det har rustet mig til de mere komplicerede opgaver som f.eks. at tage ekg og A-gas i løbet af få minutter."

Lotte Juncker, akutsygeplejerske, 28 år. Ansat på Akut Modtageafdeling, AMA, i Kolding, siden starten for to år siden: 

"At her indimellem er fem patienter på én gang og måske kun to læger. Vi modtager patienten og må rådgive lægen om, hvem af patienterne der skal tilses først. Det er også en stor udfordring at skulle arbejde sammen med kolleger fra mange forskellige specialer og hele tiden lære nyt. Sygeplejegruppen er fast, mens her er et stort lægeflow, så vi skal med korte intervaller arbejde

sammen med nye læger."

Akutafdelingen i Køge: Camilla Schrøder, 45 år, akutsygeplejerske og uddannet behandlersygeplejerske i januar 2010. Har været ansat på skadestuen/akutafdelingen på Køge Sygehus i fem år: 

"Det er en stor udfordring, at man skal have mange bolde i luften på samme tid. Men det er en stor tilfredsstillelse, at vi selv kan køre et patientforløb hele vejen igennem. Vi tager selv imod patienterne, behandler og afslutter. Tidligere vidste vi jo godt, hvordan vi skulle hjælpe patienten, men var nødt til at vente på lægen. Det var i mange tilfælde spild af tid for patienten. I dag får de et langt hurtigere forløb."