Tilsyn på plejecentre - kontrol og læring

Foto: iStock

Lovpligtige kommunale tilsyn har til hensigt at sikre og fremme kvalitet i ydelser og samvær med beboerne. De sætter fokus på gennemsigtighed, dokumentation og kontrol, hvor også læring er i højsædet.

Formålet med denne artikel er at give ledere og medarbejdere på plejecentre et indblik i, hvordan de kommunale lovpligtige tilsyn kan opbygges og gennemføres. Med udgangspunkt i Sønderborg Kommune gives eksempler på, hvorledes tilsynene kan bruges i plejecentrenes fremadrettede udviklingsarbejde.

Kommunens pligter

I serviceloven § 151 beskrives, hvordan kommunen har pligt til at føre tilsyn med, at de kommunale opgaver løses. Dette skal ske i overensstemmelse med de afgørelser, kommunalbestyrelsen har truffet efter lovgivningen og i henhold til kommunens vedtagne kvalitetsstandarder (se boks 1). Tilsynsforpligtigelsen omfatter både indholdet af opgaverne og den måde, de udføres på (1). 

Medieomtale i 2006 og 2007 viste, at nogle beboere på plejehjem blev behandlet dårligt. Der var bl.a. tale om forsømmelser og om forråelse blandt personalet (2). Omtalen førte i juni 2007 til bekendtgørelse nr. 805, der strammede op om de kommunale tilsyn (3). I bekendtgørelsen blev slået fast, at tilsyn var en myndighedsopgave, der havde til formål at kontrollere leverandører af serviceydelser. Hvert år skulle der udføres et anmeldt og et uanmeldt tilsyn af uvildige tilsynsførende, dvs. at de ikke måtte være ansat i den afdeling, der udførte ydelserne. Der skulle gennemføres et skærpet tilsyn, såfremt forholdene på institutionerne var uacceptable. Endvidere skulle der jf. bekendtgørelsen vurderes bestemte fokusområder for henholdsvis beboerne, medarbejderne og ledelsen ved hvert tilsyn. For ledelse og medarbejdere f.eks. uddannelse, magtanvendelse og arbejdet med værdigrundlag. Nogle fokusområder blev belyst fra flere perspektiver, f.eks. social trivsel, forplejning og de fysiske rammer i hverdagen (3).

Selv om det blev drøftet, om kontrol og tilsyn var nødvendigt eller kunne erstattes af akkreditering, var der i regeringens udspil om afbureaukratisering i 2009 ikke lagt op til at afskaffe tilsynene, men blot at foretage en reduktion i antal (4). Resultatet blev i den nyreviderede lov af juni 2010: 1) at kommunen har pligt til at udføre et uanmeldt tilsyn, 2) at kommunen selv kan vælge særlige fokusområder for tilsynet, ligesom de kan 3) fravælge at udarbejde en samlet redegørelse for det kommunale og sundhedsfaglige tilsyn efter sundhedsloven og 4) at det er frivilligt, om der etableres et bruger- og pårørenderåd (5).

Fra regler til livskvalitet

Tilsyn er sandsynligvis kommet for at blive. Det sætter fokus på kvaliteten i praksis, hvor lovgivningen skal sikre, at kvaliteten prioriteres, og de nødvendige ressourcer afsættes. Tilsynene skal ud over at skabe læring og udvikling på plejecentrene også give viden om institutionerne, der muliggør et godt beslutningsgrundlag for forvaltninger og politikere. Samspillet mellem lovgivningen og god livskvalitet for beboerne på plejecentre kan illustreres som i figur 1.

Det er kommunalbestyrelsen, der udmønter service- og retssikkerhedslovens bestemmelser om gennemsigtighed ved

• at beskrive ældrepolitik, værdigrundlag, kvalitetsstandarder mv.
• at adskille myndigheds- og leverandøropgaver
• at sikre brugerdemokrati i form af bruger- og pårørenderåd samt ældreråd
• at sikre gennemførelsen af de kommunale tilsyn.

Tilsynskonceptet for plejecentrene ligger indlejret i denne forståelse. Det skal tilføjes, at også andre tilsyn har til formål at understøtte beboernes livskvalitet på plejecentrene. Der gennemføres f.eks. brandtilsyn, embedslægen gennemfører sundhedsfagligt tilsyn, og der er et årligt tilsyn fra fødevarekontrollen.

I det følgende beskrives et struktureret tilsynskoncept i forhold til de uanmeldte tilsyn ud fra Sønderborg Kommune i perioden 2008 og 2009, der viser nogle af de udfordringer, plejecentrene stod over for (6).

Tilsynskoncept i Sønderborg Kommune

Grundelementerne i opbygningen af tilsynskonceptet for uanmeldte lovpligtige tilsyn i Sønderborg Kommune tog udgangspunkt i kommunens ældrepolitik og værdigrundlag, men især i kvalitetsstandarderne, da disse afspejlede kommunens kvalitetsniveau. Disse dokumenter krævede tolkning, inden de kunne omsættes til målbare parametre. Det var derfor hensigtsmæssigt at opstille kvalitetsniveauet som kvalitetsmål (se boks 2 for kvalitetsmål inden for social trivsel og aktiviteter).  

Ud fra disse kvalitetsmål blev der udarbejdet konkrete spørgsmål og præcise vurderingskriterier til de interviewguides, observationsskemaer mv., der blev anvendt i forhold til ledere, medarbejdere og beboere i forbindelse med tilsynsbesøget. Disse spørgsmål skulle fange kernen i god livskvalitet for beboerne på plejecentre samt et godt arbejdsmiljø for medarbejdere og ledelse.

Tilsynsbesøget

Det uanmeldte tilsyn varede ca. fire timer og blev udført af to tilsynsførende efter et fastlagt program (se boks 3). Der blev gennemført interview med tre beboere, tre medarbejdere og ledelsen. Besøget blev indledt med en kort samtale med lederen af plejecentret, hvor de tilsynsførende udvalgte de beboere og medarbejdere, de gerne ville interviewe. Dernæst blev foretaget interview med ledelsen og en rundgang på plejecentret. Efterfølgende gennemførtes interview med beboere og medarbejdere. De tilsynsførende foretog dokumentgennemgang og fulgte op på informationer og observationer. Besøget blev afsluttet med en tilbagemelding til ledelsen (6). 

Tilsynsrapporten

En enkel opbygning af tilsynsrapporten med en kort og præcis præsentation af de tilsynsførendes observationer skulle sikre, at ledelse og medarbejdere hurtigt kunne iværksætte relevante handlingstiltag. I rapporterne blev belyst såvel velfungerende som ikke tilfredsstillende forhold, der skulle følges op på. Vurderingerne blev foretaget op mod de opstillede kvalitetsmål.

Rapporterne var kortfattede og præcise og havde form som mangelrapporter, dvs. kun de forhold, der skulle arbejdes videre med, blev beskrevet uddybende.

Indholdet i rapporten for det uanmeldte tilsyn var: En beskrivelse af tilsynets omfang og gennemførelse samt konklusion og anbefalinger. Herefter en uddybning og konklusion på de anbefalinger, hvor der var udviklingspunkter. Jo færre fokusområder der var kommentarer til, jo kortere rapport. Rapporten blev afsluttet med en beskrivelse af eventuelle fysiske forhold, samt hvordan tilsynet var afviklet, og tidsplanen for rapporterings- og høringsfasen.

Vurderingsterminologien i rapporten blev nøje overvejet. Eksempelvis hvorvidt der skulle stå "anmærkninger" eller "anbefalinger" og/eller "udviklingspunkter". Terminologien "udviklingspunkter" viste sig givende i forhold til, at plejecentrene levede op til de beskrevne kvalitetsmål, men selv havde ønsket en videreudvikling, der rakte ud over disse.

Høringsprocessen

Den færdige tilsynsrapport blev gennemgået og tiltrådt af myndighedschefen i forvaltningen, hvorefter den blev sendt til ledelsen af plejecentret med henblik på rettelser af faktuelle fejl samt eventuel kommentering. Herefter sendtes tilsynsrapporten til høring i Bruger- og pårørenderådet og Ældrerådet (se boks 4).

Rapporterne fra alle plejecentre med høringssvar samt resultaterne for det sundhedsfaglige tilsyn efter sundhedsloven, dvs. embedslægetilsynet, blev til sidst forelagt socialudvalget og byrådet, der behandlede den samlede redegørelse.  

Resultater fra de uanmeldte tilsyn
Nedenstående beskrives resultater fra det uanmeldte tilsyn i 2008 og 2009 i Sønderborg Kommune, der omfatter samtlige 12 plejecentre.

Anbefalingerne ud fra de 25 fokusområder, der var for de uanmeldte tilsyn i 2008, var bl.a., at der skulle arbejdes mere med 1) den lovpligtige dokumentation, 2) plejecentrenes værdigrundlag, 3) medarbejdernes udviklingssamtaler, 4) introduktion til nyt personale, 5) forplejning, dvs. faglig fokus på ernæring og 6) sygefravær (6).

Resultatet af tilsynene var, at 11 ud af de 12 plejecentre fik vurderingen "godkendt med anbefalinger". I tilsynet var der bl.a. fokus på sygeplejefaglig praksis, eksempelvis forplejning. Dette var et af tre fokusområder, hvor et plejecenter fik vurderingen "ikke godkendt", og hvor der dermed blev foretaget et skærpet tilsyn (se boks 5).  

Der var ved vurderingen af fokusområderne især fokus på serviceniveauet ud fra en politisk og sygeplejefaglig begrundelse, hvor flere væsentlige områder var mangelfulde i en særlig grad. Ved det efterfølgende skærpede tilsyn blev de tre ikkegodkendte fokusområder revurderet og godkendt, da forholdene var bragt i orden.

Det var tydeligt i 2009, at plejecentrene havde gennemgået lovpligtige tilsyn efter samme koncept året forinden, idet mange af de udpegede områder var opfyldt til trods for, at overliggeren for kvalitetsniveauet var hævet. Ud af samtlige uanmeldte tilsyn på de 12 plejecentre havde ingen fokusområder, der fik vurderingen "ikke godkendt".

Læring og udvikling 2008 til 2009

Tilsynet medførte læring og udvikling for plejecentrene, et eksempel var, at tilsynet i 2009 bidrog til et anderledes syn på mobilitet hos en beboer og dennes funktionsniveau. Anbefalingerne gav her plejepersonalet et skærpet fokus og dermed et fagligt løft og fælles motivation i forhold til beboernes mobilitet og funktionsniveau generelt og ikke blot på det enkelte plejecenter, men på centrene i kommunen generelt. I andre forhold skete dog ikke den ønskede udvikling, f.eks. i relation til lovpligtig dokumentation (se boks 6). 

De tilsynsførende

De tilsynsførende var i relation til tilsynet uvildige i forhold til vurderingen, dvs. de var ikke ansat i den enhed, de vurderede. De gennemførte interview med ledelse, medarbejdere og beboere, gennemgik dokumenter og foretog observationer på plejecentret. De var katalysatorer for læringsprocesser på plejecenteret og i forhold til forvaltningen og politikere, hvis bevidsthed om, hvad der skulle til, for at beboerne opnåede god livskvalitet, blev skærpet.

De tilsynsførendes faglige, metodiske og personlige kompetencer gjorde, at de kunne føre samtaler og observere svage beboere, f.eks. den demente beboer, ligesom de kunne vurdere relationer mellem beboere og personale og mellem beboerne indbyrdes. De satte fokus på forhold sekundært til beboerne, f.eks. ledelsens og medarbejdernes oplevelser af et godt arbejdsmiljø, relevante efteruddannelser og personalets viden om magtanvendelse.

De tilsynsførende gav objektive og valide vurderinger, og metodisk krydstjekkede de informationer, de fik under besøgene. De så de store linjer og sammenhænge, samt at tiltag og handlinger kunne gøres på forskellige måder for at opnå samme resultater.

I 2008 blev der afviklet tilsyn med interne tilsynsførende, og i 2009 med eksterne. Erfaringerne er, at i rollen som intern tilsynsførende - selv om man er adskilt fra den udførende del af ældreplejen - kan det være vanskeligt at påpege mangler og udviklingspunkter, der kan få konsekvenser for ledelsen og medarbejdere på plejecentret. De interne tilsynsførende har i deres job ofte andre funktioner end tilsyn, hvilket betyder andre samarbejdsrelationer med plejecenterledere og medarbejdere.

Eksterne tilsynsførende kan bidrage til, at tilsynet foregår mere objektivt. De skal ikke samarbejde med plejecenterledelsen og medarbejdere i andre sammenhænge. De kan også bidrage til at se ud over indforståethed og komme med nye idéer til metodeudvikling mv. Faren ved udelukkende at anvende eksterne tilsynsførende er, at flere observationer, oplevelser, fornemmelser mv. ikke integreres i kommunen, da alt ikke lader sig indarbejde i rapporterne, hvorved al viden ikke integreres i udviklingen af organisationen. Ud fra dette overvejer Sønderborg Kommune derfor fremover at anvende såvel interne som eksterne tilsynsførende.

Tilsyn i fremtiden

Tilsyn på plejecentre koster kommunale ressourcer. De sætter fokus på, om forholdene på plejecentrene er i orden. Er de ikke det, bliver der givet anbefalinger med en beskrivelse af, hvad der skal gøres for at rette op på forholdene.

Det uanmeldte tilsyn har været forbundet med kontrol, hvor det tidligere anmeldte tilsyn var forbundet med læring. Men i al læring ligger en form for kontrol. Udfordringen i de uanmeldte tilsyn ligger derfor i at sikre en tilgang, der animerer til positiv læring samtidig med, at kvalitetsniveauet tjekkes, som lovgivningen foreskriver.

Det gøres bl.a. ved at have klare og entydige kvalitetsmål for fokusområderne, hvor det er muligt at hæve overliggeren eller flytte den til andre områder, således at der hele tiden sigtes mod en højere kvalitet i plejepraksis, hvilket beskrives og synliggøres for plejecentrene (7). Når plejecenterlederne er lydhøre og villige til at forholde sig til deres plejepraksis, kan kontrol ændres til læring og udvikling.

At kvalitetsniveauet bør tjekkes, er indlysende. Det er et faktum, at der fortsat hvert år er plejecentre, der får vurderet skærpet tilsyn. Kvaliteten på det tidspunkt, tilsynet er foretaget, lever ikke op til de krav, der er sat af kommunalbestyrelsen.

En akkreditering vil ikke kunne løse dette problem, idet der her sættes fokus på, at centrene har et kvalitetssikringssystem på plads, der bygger på en massiv mængde af dokumenter. Det er ikke det samme, som at subjektive forhold og interaktionen mellem ledelse, medarbejdere og beboere er i orden (8).

Det er interessant, at flere kommuner trods et ønske om afbureaukratisering går med tanker om at udvide tilsynsformen til f.eks. hjemmeplejen og det sociale område. De ønsker dermed at skabe sammenhæng i kommunens metoder for at overholde de fastsatte tilsynsregler i lovgivningen. Denne fremgangsmåde vil sætte fokus på kvalitet og sikre, at der afsættes ressourcer til dette.

Reelt ved vi midlertidigt meget lidt om effekten af tilsynene, og udfordringen i fremtiden vil derfor være at dokumentere, hvorvidt tilsynene medfører de ønskede betingelser for, at beboerne oplever at have en god livskvalitet og medarbejdere og ledelse et godt arbejdsmiljø.

Linda Schumann Scheel er ekstern konsulent og har udviklet og gennemført tilsyn på plejecentre, væresteder, bosteder og værksteder i flere kommuner.
Joan Slaikjer Hansen er myndighedschef i Ældreservice, Sønderborg Kommune.

Dette er den anden af i alt to artikler om lovpligtige kommunale tilsyn på plejecentre. Den første artikel Kommunale lovpligtige tilsyn - udviklingen gennem årene blev bragt i Sygeplejersken nr. 15/2010 side 46-52.

Litteratur

1. Lov om Social Service jf. Lovbekendtgørelse nr. 58 af 18. januar 2007.
2. Bjørnsson K. Snigende forråelse. Sygeplejersken 2007;(4):6.
3. Socialministeriet. Bekendtgørelse nr. 805 af 29. juni 2007. Bekendtgørelse om tilsyn på plejehjem og plejeboliger mv. Socialministeriet.
4. Regeringen. Mere tid til velfærd. Regeringens plan for mindre bureaukrati i kommuner og regioner. 2009:38.
5. Lov nr. 629 af 11. juni 2010, Lov om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og sundhedsloven samt om ophævelse af lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre mv.
6. Sønderborg Kommune. Interne materialer fra Ældreservice, Sønderborg Kommune 2008 og 2009. Kan rekvireres hos forfatterne.
7. Sønderborg Kommune. Juni 2010. Manual for uanmeldt tilsyn - Juni 2010. Ældreservice, Sønderborg Kommune. Kan rekvireres hos forfatterne.
8. Scheel et al. Akkreditering: Kendetegn og erfaringer. KREVI. Juni 2009. Udgivelse COWI A/S.