Selvvalgt forebyggelse giver mere mening

Døren til stuen går op, en båre med en ældre herre bliver kørt ind af en portør. På stuen står en bioanalytiker, en læge og en sygeplejerske klar til øjeblikkeligt at begynde hver deres gøremål, for at patienten om muligt i løbet af ca. 35 minutter kan påbegynde behandling med trombolysemedicin. Denne artikel beskriver, hvordan vi i Roskilde arbejder med forebyggelse af ny apopleksi.

Vi er en gruppe af sygeplejersker, inklusive den kliniske udviklingssygeplejerske, der har speciel interesse for patienter, som indlægges til trombolysebehandling, og i særdeleshed for, hvordan en ny apopleksi hos patienten kan forebygges.

Forebyggelse og sundhedsfremme

I 2008 nedsatte regeringen Forebyggelseskommissionen, der skulle komme med forslag til en styrket indsats på forebyggelsesområdet og dermed en reduktion af omkostningerne ved livsstilssygdomme. Hvad man i forvejen vidste, var, at 40 pct. af alle sygdomme og tidlige dødsfald skyldes forkert kost, rygning, alkohol og for lidt motion. Målet var derfor at øge danskernes middellevetid med tre år (1).

I Den Danske Kvalitetsmodels standarder, der blev overdraget til sygehusene i august 2009, er der standarder omhandlende forebyggelse og sundhedsfremme (2). I standard 2.16.1 fremgår det, at der skal forefindes politikker for forebyggelse og sundhedsfremme, og i 2.16.2, at den sundhedsmæssige risiko skal identificeres med netop det formål at iværksætte relevante aktiviteter sammen med patienten, som kan medvirke til at fremme patientens sundhedstilstand. I lægejournalen er det en selvfølge at dokumentere, om patienten er ryger og har et alkoholforbrug, og nu er det blevet en standard for god kvalitet i sundhedsvæsenet, at den sundhedsfaglige person forholder sig til disse oplysninger, og derfor noget, den enkelte afdeling i et samarbejde med patienten er nødt til at fokusere på.

Trombolysebehandling i Danmark

Til trods for at rigtig mange danskere kender til forkert livsstils indflydelse på hjerte- og karsygdomme, så rammer apopleksi ca. 13.000 danskere om året, hvoraf omkring 750 bor i Region Sjælland. Førstegangsindlæggelser forbruger 200.000 sengedage om året på sygehusene (3).

Risikoen for en blodprop, når man har fået en advarsel i form af en forbigående forstyrrelse af blodtilførslen til hjernen, et transient ischaemic attack (TIA), er 10-12 pct. årligt (4). Siden 2004 har det i Danmark været muligt at give trombolysebehandling, der medvirker til reducering af patientens symptomer og er den første egentlige behandling rettet direkte mod blodproppen. Trombolysebehandlingen bygger på resultaterne af randomiserede kliniske studier (5,6,7).

Denne behandling blev indført som en fast procedure pr. 1. september 2008 i Roskilde. I begyndelsen skulle behandlingen iværksættes senest tre timer efter symptomdebut, men siden 1. januar 2010 er behandlingsvinduet øget til fire og en halv time.

Sygeplejeledet ambulant behandling

Når den ældre herre på båren har fået sin trombolysebehandling og forhåbentlig i løbet af få dage kan udskrives uden nævneværdige symptomer, har han under indlæggelse fået udleveret en folder med skriftlig information om livsstilsændring og forebyggelse.

Ved udskrivelsen får han desuden en tid til at komme i trombolyseambulatoriet tre måneder senere, hvor han vil møde en sygeplejerske. Når patienten kommer til kontrol i ambulatoriet, fylder den akutte oplevelse stadig en del, og han er meget motiveret for at deltage i planlægningen af egne indsatsområder for at undgå genindlæggelse. Som en del af ambulatoriebesøget registrerer sygeplejersken data til den internationale database Safe Implementation of Trombolysis in Stroke (SITS) om, hvordan patientens funktionsniveau er (figur 1).

Formålet med registreringen er at belyse, om der i Danmark opnås samme sikre behandlingsresultat og bivirkningsforekomst som dem, der er opnået i hidtidige undersøgelser.

I Roskilde har det vist sig at være hensigtsmæssigt, at det er en sygeplejerske, der ser patienten til tremånederskontrollen, så der bliver mulighed for at vejlede om forebyggelse og sundhedsfremme. Seks trombolysesygeplejersker er oplært til at varetage opgaven.

De er alle oplært af den samme sygeplejerske for at sikre så stor overensstemmelse som muligt i den mundtlige information og vejledning, patienterne får.
 

Systematisk litteratursøgning

Samtidig med at trombolysesygeplejerskerne begyndte at få ansvar for patienter i ambulatoriet, undersøgte den kliniske udviklingssygeplejerske ved en systematisk litteratursøgning, om apopleksipatienter andre steder bliver informeret om sekundær forebyggelse, og om de er i stand til at efterleve anbefalingerne efter udskrivelsen.

Det meste af den fundne litteratur handlede om risikofaktorer og medicinsk forebyggelse. Det var meget sparsomt med litteratur, der handlede om information til patienten under indlæggelsen samt vurdering af effekten af den givne information. I en engelsk undersøgelse havde man udarbejdet en forebyggelsesplan, som bl.a. sigtede mod at give patienten viden om forebyggelse, så han blev i stand til selv at tage kvalificerede beslutninger (8).

 En dansk undersøgelse af godt 300 københavnere fra 2004 til 2008 viste, at patienter med få symptomer efter en apopleksi er i stand til med vejledning fra en sygeplejerske at ændre livsstil (9).

Interviewguide skal forebygge og prioritere

På baggrund af litteratursøgningen samt interviews med de første 45 patienter i perioden december 2008 til september 2009 udarbejdede vi en egentlig interviewguide til hjælp for sygeplejerskerne, der varetager tremånederskontrollen. Guiden har til formål at målrette spørgsmålene til patienterne, så deres viden om forebyggelse af apopleksi og motivation for livsstilsændringer afdækkes.

Den første del af spørgsmålene belyser, om patienten har modtaget afdelingens skriftlige information om forebyggelse, samt om patienten kender forebyggelsesrådene om bl.a. kost, rygning, alkohol og motion (figur 2). Kontrollen omhandler bl.a. blodtryk, vægt, livvidde, rygning og alkohol- og motionsvaner.

Den sidste del af spørgsmålene hjælper patienten med at prioritere, hvilke eller hvilket forebyggelsestiltag der vil give mening for patienten at fokusere fremadrettet på (figur 3). 

Der kan godt være flere områder, hvor patienten ifølge retningslinjerne har behov for livsstilsændringer, men det pointeres af trombolysesygeplejerskerne, at det er vigtigt at være realistisk mht. udvælgelsen, af antallet af ændringsområder, så patienten har kræfter til det og kan holde motivationen oppe til at arbejde med de prioriterede områder.

Personalet kan blive bedre til at informere

Vi har interviewet 191 patienter mellem december 2008 og 1. september 2011, der har været til kontrol i ambulatoriet og er blevet vejledt af sygeplejerskerne vha. interviewguiden. Af dem kan 66 pct. af de adspurgte patienter ikke huske, at de under indlæggelsen har modtaget folderen om forebyggelse (figur 4).

Af de patienter, der angav at havde modtaget den skriftlige information, havde 71 pct. læst informationen (figur 5). På baggrund af disse to observationer kan vi konkludere, at personalet kan blive bedre til at informere om og udlevere den skriftlige patientinformation om livsstilsændringer under indlæggelsen.

Det er ligeledes relevant at gentage informationen om forebyggelsesrådene ved tremånederskontrollen i ambulatoriet, da patienten på det tidspunkt er ude af den akutte fase og derfor må formodes bedre at kunne modtage informationen. Interviewguiden ved tremånederskontrollen bruges fortsat til at sikre, at sygeplejersken kommer igennem forebyggelsesrådene, og patienten får målrettet sin egen indsats.

Opfølgende telefonopkald

Sygeplejerskens subjektive indtryk er, at det giver mening for patienten under vejledning fra sygeplejersken at vælge egne indsatsområder for livsstilsændringer. Det er baseret på, at mange af patienterne ved fremmødet i ambulatoriet udtrykker lettelse over at være kommet igennem sygdomsforløbet, samt at de gerne sammen med sygeplejersken vil være med til at vælge egne indsatsområder for livsstilsændringer.

Sygeplejersken guider patienten til kun at vælge det, der virker overskueligt for patienten i den nuværende livssituation og ud fra patientens ressourcer.

Mange af patienterne vælger uden videre medicinændring som et indsatsområde for forhøjet blodtryk, hvorimod en ændring af taljemål ikke altid er det først valgte indsatsområde. Det kunne godt indikere, at nogle ændringer er nemmere at tackle end andre, da ikke alle ændringer kræver den samme personlige indsats.

Fra september 2009 til juni 2010 blev 50 patienter, der allerede havde været til tremånederskontrol i trombolyseambulatoriet, også ringet op efter seks måneder. Hensigten var at undersøge, om patienterne stadig fokuserede på livsstilsændringer efter seks måneder.

Patienten blev af sygeplejerskerne stillet spørgsmål efter det samme spørgeskema som ved tremånederskontrollen om bl.a. blodtryk, vægt, livvidde, rygning og alkohol- og motionsvaner. Da patienterne sad parate ved telefonen og havde alle data vedrørende livsstilsændringer eller manglende ændringer klar, var det sygeplejerskens opfattelse, at en stor del af disse patienter var glade for at blive ringet op, og at det var med til at fastholde fokus på livsstilsændringer.

Patienterne brugte den telefoniske kontakt til at stille sygeplejersken spørgsmål om, hvordan de kunne arbejde videre med ændringerne eller komme i gang med nye.

Nyt projekt om blodtryksbehandling

I den danske undersøgelse (9) fremgår det, at en nedsættelse af blodtrykket kunne reducere antallet af indlæggelser på baggrund af apopleksi med 40 pct. Imidlertid skete der ingen reduktion i blodtrykket, hovedsagelig fordi patienten skulle have blodtrykket reguleret hos egen læge, og det krævede, at patienten tog kontakt til lægen.

Godt 50 pct. af de patienter, der indtil nu er set i trombolyseambulatoriet, har forhøjet blodtryk ved besøget, hvilket vil sige, at blodtrykket er over 140/90. I et fremtidigt projekt vil vi gøre det muligt for sygeplejersken i ambulatoriet at kombinere information om forebyggelse af apopleksi og livsstilsændringer med at sætte patienten i sufficient blodtryksregulerende behandling. På den måde håber vi på længere sigt at kunne mindske andelen af trombolyserede patienter med forhøjet blodtryk. 

Litteratur

1. Forebyggelseskommissionens anbefalinger til en styrket forebyggende indsats, Vi kan leve længere og sundere, april 2009, Sekretariatet for forebyggelse, Slotsholmsgade 10-12, 1216 København K.
2. DDKM, akkrediteringsstandarder for Sygehuse, Version 1, august 2009, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, s. 175-181.
3. Evaluering af apopleksibehandling i Danmark 1990-2000. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2002.
4. Boysen G, Nyboe J, Appleyard M et al. Stroke incidence and risk factors for stroke in Copenhagen, Denmark. Stroke 1988;19:1345-53.
5. The National Institute of Neurological Disorders and stroke, rt-PA stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581.
6. Hacke W, Kaste M, Fieschi C. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plaminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS), JAMA 1995;274:1047-25.
7. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II) Lancet 1998;352:1245-51.
8. Redfern J, Rudd A, Wolfe C et al. Stop Stroke: Development of an innovative intervention to improve risk factor management after stroke. Patient education and counselling 72, 2008.201-9. 
9. Hornes N. Risk factors after stroke how to improve secondary prevention, Falculty of Health Sciences, University of Copenhagen, 2010;1-64.