Sæbe frarådes ved rensning af sår

En yderst vigtig del af sårbehandling er rensningen af såret, da denne proces er med til at fjerne fremmedlegemer, sekreter og nekrotisk væv. Sårrensning har en tvedelt historie forankret i tradition og videnskab. Valget af middel til sårrensning er dog stadig kontroversielt.

Danmark er formentlig et af de få lande, som stadig renser sår med sæbe. Internationalt ophørte man med at bruge sæbe i forbindelse med indførelsen af antibiotiske og antiseptiske skyllevæsker, en praksis man siden er fraveget pga. resistensudvikling. I dag anbefaler mange internationale guidelines brug af vandhanevand eller isotonisk saltvand (1).

Forskellen på dansk og international praksis har synliggjort, at der er behov for en klinisk retningslinje, hvor det vurderes, om der er evidens for brug af sæbe til rensning af sår. Hvis sæbe ikke kan anbefales, er det relevant at beskrive et alternativ. Som eksperter på området valgte vi i 2008 at tage udfordringen op og at udarbejde en retningslinje. Retningslinjen er godkendt i Center for Kliniske Retningslinjer (1).

Sæbe
I den kliniske retningslinje konkluderer vi, at sæbe ikke bør anvendes ved rensning af sår (se boks 1). Sæbe er produceret med henblik på rengøring, vask af tøj og rensning af intakt hud. Sæbe betragtes som et ”rinse-off”-produkt, da hensigten er, at det skal skylles af efter vask (håndsæbe, flydende sæbe, shampoo mv.).

De krav, der stilles ved sikkerhedstest af håndsæbe, flydende sæbe og shampoo, tager udgangspunkt i, at de er rinse-off-produkter. I en række eksperimenter og toksikologistudier, hvor sæbe er anvendt, benævnes den valgte sæbe uden henvisning til produktnavn, og dette forhindrer læseren i at vurdere sæbens kemiske sammensætning (1).

Når man hidtil har valgt at rense sår med sæbe, har det kunnet sidestilles med den proces, der foregår, når huden vaskes. Sæben reducerer overfladespændingen og svækker bindingen mellem snavs og hud/sår. Derved kan vand og sæbens overfladeaktive stoffer (surfaktanter) trænge ind i selv de fineste revner.

Det væsentligste argument for, at sæbe frarådes ved rensning af sår, er, at eksperimenter har vist, at sæbe er celletoksisk og kan give mikrovaskulær skade (1). Graden og varigheden af den toksiske påvirkning er afhængig af sæbens indholdsstoffer og koncentration. Nogle undersøgelser påpeger nødvendigheden af en fortynding af sæben i forholdet 1:1.000 for at sikre cellernes levedygtighed og funktionalitet (1).

I hvilken grad en sæbe skal fortyndes, bør fremgå af brugsvejledning og sikkerhedsdatablad, men dette er sjældent tilfældet (1). Det er ligeledes problematisk, at sæbe kan være allergent, hvilket mange er bekendt med i forhold til brug ved personlig hygiejne (1). Sæbes mange negative effekter skal ses i lyset af, at sæbe primært er designet til en intakt hudbarriere, men ved et sår er hudbarrieren ikke eksisterende.

Skyllevæske
Samlet viser litteraturen, at der ikke er forskel på frekvensen af sårinfektioner ved brug af vandhanevand i forhold til isotonisk saltvand. Vandhanevand anbefales, da det er let tilgængeligt både på hospital og i borgerens hjem, og der er økonomiske fordele ved at anvende vandhanevand frem for isotonisk saltvand (1). Vandet skal have en kvalitet, så det kan drikkes. Vandhanevand må dog ikke anvendes til sår, der kræver steril sårbehandling, f.eks. sår med adgang til hulrum og suturerede sår de første 24 postoperative timer (1).

Skylletryk
Mange er ikke opmærksomme på betydningen af den kraft, hvormed skyllevæsken påføres ved rensning af et sår. Skyllevæsken kan påføres såret fra kande, håndbruser eller stor sprøjte med eller uden studs. Hvis et sår er inflammeret og præget af fastsiddende nekrotisk væv, er det relevant, at skyllevæsken påføres med et højt tryk. Skylletryk måles i pounds per square inch (PSI). Eksperimenter viser, at jo højere skylletryk, des mere effektivt fjernes bakterier og snavs fra inflammerede sår. Dog vil et skylletryk på mere end 15 PSI resultere i svære traumer af vævet, der gør såret mere modtageligt for infektion. For at undgå dette bør et skylletryk være mellem PSI 8 og 15 (1).

Fremtidige udfordringer
Når vi nu fraråder brug af sæbe, er vi bekymrede for, at man i stedet begynder at bruge andre toksiske skyllevæsker. For år tilbage har man i stor grad brugt antiseptiske skyllevæsker som f.eks. klorhexidin. Vi kan ikke anbefale at genoptage dette, da der er en formodning om, at klorhexidin har en ødelæggende virkning på granulationsvævet, og der er risiko for resistensudvikling (2,3).

I de fleste tilfælde vil rensning med vand i kombination med fjernelse af nekrotisk væv reducere bakteriebyrden, så sårheling fremmes. Vi vil dog anbefale, at man i fremtiden undersøger, hvilke alternative ikke-toksiske skyllevæsker der kan være til vand.

Til rensning af sår indgår flere andre elementer, som vil være relevante at vurdere ved en systematisk litteraturgennemgang. Det er f.eks. almindelig praksis at anvende kompresser og vaskeklude ved rensning af sår. Man kan diskutere brug af vaskeklude direkte i såret. Det må formodes, at mekanisk rensning med brug af vaskeklude direkte på et sår kan medføre vævsskade. Spørgsmålet er, om non-woven kompresser og vaskeklude med små porer kan bruges nænsomt på såromgivelserne (4).

Studier af skyllemetoder angiver sjældent mængden af skyllevæske (1). Eksperter hævder, at effekten af sårrensningen også afhænger af den mængde væske, der anvendes. Jo mere, jo bedre. En dansk ekspert anbefaler, at der anvendes ca. 150 ml skyllevæske pr. 5 cm sårlængde/diameter (5). Det vil være relevant, men vanskeligt at undersøge dette.
Ved rensning af sår er det alment kendt, at skyllevæsken skal have en temperatur på ca. 32 grader for at undgå, at blodkarrene trækker sig sammen, hvilket forsinker sårhelingen.

Spørgsmålet er, om denne påstand er videnskabeligt bevist, eller om den bør undersøges?

Sæben er svær at komme til livs
Mange anvender fortsat sæbe ved rensning af sår. Ved Dansk Selskab for Sårhelings årsmøde i november 2009 brugte 78 pct. af deltagerne sæbe til rensning af sår, og ingen fortyndede sæben før brug. Hovedparten kom ”en sjat sæbe på en våd vaskeklud” (79 pct.), og andre (16 pct.) kom ”en sjat sæbe i vandet” (5).

Denne undersøgelse viser, at retningslinjen om ikke at bruge sæbe ved rensning af sår får stor betydning for praksis. Fremtiden må vise, om retningslinjens anbefalinger (se boks 1) implementeres i hele landet. Den kliniske retningslinje kan læses i sin helhed på cfkr.dk 

Retningslinjen er lettilgængelig og indeholder fotos af de remedier, der anbefales ved rensning af sår.

Læs også artiklen "Sæbe til personlig hygiejne"

Artiklen er skrevet i samarbejde med projektgruppen, som bestod af: Britta Østergaard Melby, Lis Kirkedal Bunder, Heidi Nordahl Larsen og Katja Safin Gudmundsen.

Litteratur

1. Skiveren J, Bermark S, Bunder LK, Larsen HN, Gudmundsen K, Østergaard BM. Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2011.
2. Main RC. Should chlorhexidine gluconate be used in wound cleansing? J Wound Care 2008 Mar;17(3):112-114.
3. Rodeheaver GT. Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of current literature. Ostomy Wound Manage 1999 Jan;45(1A Suppl):80S-85S; quiz 86S-87S.
4. Fernandez R, Griffiths RD, Ussia CA. Effectiveness of solutions, Techniques and Pressure in Wound Cleansing. Joanna Briggs Institute 2006.
5. Lind J. Skadestuesår. Fokus på sårpleje 2003;1:5.