Sygeplejersker skal bygge bro

Arkivfoto: iStock 

Måske går hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge på fælles sygebesøg hos den ældre kroniske patient med åndenød og feber. Måske beder sundhedsplejersken lægen kigge nærmere på et barn i en nybagt familie. Samarbejdet mellem sektorerne skal være hverdag i Region Nordjyllands nye sundhedshus med adresse i Aalborg Øst – et boligområde med store sociale udfordringer.

Visionen for huset er, at hjemmesygeplejersker og sundhedsplejersker skal være med til at bygge bro mellem praktiserende læger og udsatte patienter.

Projektet går ud på at skabe tværfaglige samarbejdsflader mellem sundhedshusets praktiserende læger, jordemødre, hjemmesygeplejersker og sundhedsplejersker. De mange sundhedsaktører skal i fællesskab søge at løfte sundheden i boligområdet, der har mange socialt udsatte.

I hverdagen bliver det hurtigt ligegyldigt, at sundhedspersonalet kommer fra forskellige sektorer. Det kommer i stedet til at handle om at finde den bedste løsning for den enkelte patient, fortæller kontorchef Alice Morsbøl fra Region Nordjyllands udviklingsenhed for Sundhed og Sammenhæng. Enheden blev etableret tilbage i 2011 og har det definerede formål at skabe tværsektorielle og tværgående samarbejdsmodeller, der kan komme patienten til gode.

”Sygeplejerskerne er de drivende kræfter i mange af de tværsektorielle projekter her i Nordjylland. F.eks. har vi nu i en del år med succes kørt med sygeplejersker i delestillinger på kronikerområdet. Sygeplejerskerne har dels en halv stilling på sygehusambulatoriet på Aalborg Sygehus, hvor de ser patienter til kontrol, og arbejder resten af tiden med rehabilitering i Aalborg Kommunes sundhedscenter,” fortæller Alice Morsbøl og tilføjer:

”I forvejen er vi – som led i den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient – ved at rulle projekt ”Opfølgende hjemmebesøg” ud i alle kommuner i regionen. Ordningen er et samarbejde med hospital, almen praksis og kommune og indebærer, at hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge tager på hjemmebesøg hos nyudskrevne patienter. Desuden er vi ved at udvikle en ny model for forløbskoordinatorer til den ældre patient. Det betyder, at den praktiserende læge ved behov skal kunne rekvirere en hjemmesygeplejerske til en borgers hjem indenfor en time.”

Alice Morsbøl understreger, at de mange tværsektorielle tiltag skal være forankret på et højt ledelsesmæssigt niveau i kommuner og regioner, hvis samarbejdet skal lykkes: ”Hvis projekterne udelukkende drives af lokale ildsjæle, bliver fundamentet ikke robust nok. Den tværsektorielle planlægning skal forankres øverst i hierarkiet, og den øverste ledelses opbakning skal forplante sig ned gennem ledelseslagene.”

Sammenhæng på tværs

Sammenhæng har været et gennemgående tema i sommerens økonomiforhandlinger mellem regeringen og de regionale og kommunale sundhedsaktører.

Resultatet blev, at Danske Regioner afsætter 250 mio. kr. næste år til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet. Samtidig har kommunerne fået 300 mio. kr. til at styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats i kommunerne i 2014.

Det skal være slut med, at patienterne kommer i klemme i kontakten med sundhedsvæsenet, nærmere bestemt i overgangen mellem egen læge, hospital og kommune. Det er typisk i overgangene, det går galt. F.eks. når hospitalet ikke får fortalt hjemkommunen, at en borger bliver udskrevet. Så sker det, at en ældre, enlig medicinsk patient sendes hjem til et tomt køleskab fredag eftermiddag.

Ifølge Dansk Sygeplejeråd må det ikke være økonomiske rationaler, der blokerer for et sammenhængende patientforløb. Dansk Sygeplejeråd har besluttet at gøre det sammenhængende sundhedsvæsen til et indsatsområde fra 2012-14.
”Det helt afgørende er, at patienten bliver behandlet det sted i sundhedsvæsenet, som er bedst for vedkommende.

Eksempelvis kan et udbygget tværsektorielt samarbejde mellem hjemmesygepleje, praktiserende læger og hospitaler medvirke til at forebygge unødvendige indlæggelser og dermed mindske den konstante overbelægning på især medicinske afdelinger,” påpeger Grete Christensen, formand for Dansk Sygeplejeråd.

En undersøgelse fra DSR Analyse fra februar 2013 viser, at 43 pct. af sygeplejerskerne på de medicinske afdelinger indenfor en uge har oplevet, at der ligger patienter på gange og i opholdsrum. Samtidig viser statistikker fra Sundhedsstyrelsen, at flere medicinske specialer som endokrinologi og gastroenterologi har haft overbelægning stort set hvert år det seneste årti.

Overbelægning på de medicinske afdelinger øger risikoen for, at ældre svagelige patienter sendes hjem fra hospitalet, før de er færdigbehandlet. Det skærper behovet for et kommunalt beredskab f.eks. i form af aflastningspladser og akutteams.
I samarbejde med Lægeforeningen og Danske Patienter lancerede Dansk Sygeplejeråd i februar måned en hjælpepakke mod overbelægning. Pakken indeholder syv anbefalinger – bl.a. et stop for nedlæggelse af medicinske senge og et øget samarbejde mellem regioner og kommuner. 

”Situationen er stadig den, at regionerne har nedlagt alt for mange sengepladser alt for hurtigt, og at der er brug for betydeligt flere sundhedstilbud i kommunerne. Det kan f.eks. være sundhedscentre, akutpladser på plejeboligerne, akutteams i hjemmesygeplejen og flere sygeplejersker på plejecentrene,” siger Grete Christensen og fremhæver Region Nordjyllands nye sundhedshus.

”Det er vigtigt, at vi tør tænke nyt og prøve nye veje. Netop sundhedshuset i Aalborg er et rigtigt godt eksempel på, hvordan vi via tværsektorielle projekter kan skabe sammenhæng i sundhedsvæsenet.”

Styrket sygepleje

Kommunerne er midt i budgetlægningen for 2014, men formanden for Kommunernes Landsforenings social- og sundhedsudvalg, Anny Winther (V), tør allerede nu love, at en del af de 300 mio. kr. vil blive brugt til at styrke sygeplejen og sikre bedre patientforløb. 

”Kommuner og regioner må samarbejde om opgavevaretagelsen, så ingen opgaver/patienter kommer i klemme mellem sektorerne,” siger Anny Winther og tilføjer:

”De fleste kommuner har heldigvis allerede udskrivningskoordinatorer, så de kan holde snor i deres indlagte borgere og tage hånd om særligt sårbare borgere med komplekse problemstillinger, som har brug for en særlig indsats omkring udskrivelsen.”

KL anbefaler, at kommunerne sørger for at kompetenceudvikle deres sygeplejersker, så de kan indgå i de akutberedskaber, der på kommunalt niveau skal være med til at forebygge indlæggelser.

”Kommunerne kan med fordel etablere akutteams bestående af sygeplejersker og evt. læger, som kan rykke ud i borgernes hjem og måske yde en behandling, der kan forebygge indlæggelse. Dels have et akutberedskab, der kan modtage færdigbehandlede patienter, som udskrives fra hospitalet kl. 21 fredag aften, men som er for svage til at være i eget hjem. Det kan f.eks. ske i form af aflastningspladser på plejehjemmene. Derudover skal hjemmesygeplejen oprustes fagligt, så de bliver i stand til at opspore forværring hos f.eks. kroniske patienter. Det er vigtigt at undgå, at borgere med en kronisk sygdom ryger ind og ud af hospitalet,” siger Anny Winther.

Fra 98 til fem sundhedsaftaler

Som et led i økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne skal der fremover kun være fem sundhedsaftaler – mod i dag 98 (én pr. kommune). 

Formanden for Danske Regioner, Bent Hansen (S), fortæller, at de fem sundhedsaftaler forpligter regionerne til at have fælles kvalitet på tværs af kommunegrænser. 

”Det betyder, at vi i fællesskab bliver enige om, hvilken rehabiliteringsindsats vi skal tilbyde patienter med forskellige kroniske sygdomme. Borgerne skal kunne være sikre på, at de får det samme tilbud, uanset hvor de bor,” siger han.

Når det gælder de 250 mio. kr. til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet, så er puljen allerede fordelt mellem de fem regioner. Og der er også sat navn på, hvad pengene skal bruges til i forbindelse med regionernes 2014-budgetter.
Bent Hansens egen Region Midt har f.eks. fået 55 mio. kr.

”Nogle af midlerne går til projekter, der går på tværs af hospitaler, kommuner og praktiserende læger. Vi vil skabe det sømløse sundhedsvæsen, hvor vi har fokus på borgeren, uanset om han har brug for hjælp på hospitalet, hos kommunen eller hos egen læge. Vi ved, der kommer et udgiftspres i form af ny dyr medicin og nye behandlinger. Samtidig bliver vi flere og flere ældre, og antallet af kronisk syge borgere stiger.

Vi er nødt til at tænke sundhed på en ny måde og forvalte de midler, vi har til rådighed i sundhedsvæsenet, mere fornuftigt. Det skal bl.a. ske ved at åbne hospitalerne op, så personalet fra sygehusene kan komme udenfor murene og sætte deres faglighed i spil. Kan vi f.eks. få specialuddannede sygeplejersker fra hospitalets lungemedicinske afdeling direkte ud og arbejde sammen med borgerne i borgernes eget hjem, kan vi være med til at forhindre unødvendige indlæggelser,” siger Bent Hansen. Han forudser, at sygeplejerskerne bliver den gruppe, der i størst omfang skal arbejde på kryds og tværs af sektorer.

I ”Bidrag til en ny sundhedspolitik” skriver Danske Regioner bl.a.: ”Konkret lægger regionerne op til et opgør med en række af de dogmer og styringsredskaber, der hidtil har præget sundhedsvæsenet”. Bent Hansen uddyber:

”Måske skal vi gentænke den måde, vi anvender de økonomiske ressourcer på i sundhedsvæsenet – dog uden at sygehusene direkte mister penge. Det er ikke altid en lige intelligent måde, vi tildeler pengene på. I øjeblikket udløser en genindlæggelse f.eks. en ny indtægt til hospitalet. Det ville jo være mere fornuftigt, hvis hospitalet blev belønnet for at forebygge genindlæggelser. Overordnet set skal vi præmiere de indsatser, der giver bedst forløb og bedst ressourceudnyttelse. Altså kvalitet frem for kvantitet,” siger Bent Hansen, som også bebuder en aktiv indsats mod overbelægning.

Bent Hansen vil ikke love flere sengepladser, men siger: ”Flere regioner har meldt ud, at de vil gøre en indsats for at modvirke overbelægning på de medicinske afdelinger. De har på 2014-budgettet afsat penge til tiltag, der skal forebygge, at patienter kommer til at ligge på gangene. Her hos os i Region Midt har vi afsat 14 mio. kr. til effektive løsninger på området. Vi vil bl.a. styrke lægeressourcerne, så patienterne kan blive udredt med det samme. Opgaven vil blive løst forskelligt fra hospital til hospital, men opgaven er den samme. Nemlig at sikre patienterne et godt forløb.”

Ældre Sagen følger op

I Ældre Sagen vil man til stadighed holde øje med, om intentionerne i Den Nationale Handlingsplan for den ældre medicinske patient følges op i hverdagen på hospitalerne og i primærsektoren. Det fortæller seniorkonsulent i Ældre Sagen, Mirjana Saabye.

Handlingsplanen indeholder en række initiativer, som kan sikre øget sammenhæng for patienterne. Det gælder bredt fra tidlig opsporing af sygdom til behandling og opfølgning på tværs af kommune, region og praktiserende læge.

”Aftalen sikrer, at særligt svækkede patienter skal tilbydes en forløbskoordinator, der skal fungere på tværs af sygehus og kommune, og som følger særligt sårbare patienter på deres vej gennem sundhedsvæsenet.

Sammen med individuelle forløbsplaner kan det forebygge, at patienter bliver kastebolde i sundhedssystemet. Et øget samarbejde mellem sektorerne skulle gerne mindske antallet af forebyggelige genindlæggelser. Kommuner og regioner har forpligtet sig til at overholde målene i handlingsplanen, og vi vil i Ældre Sagen løbende evaluere på planen og følge op på, om det sker,” siger Mirjana Saabye.