Alkoholforebyggelse i hospitalsregi - udfordringer og perspektiver

Alkoholforbruget i Danmark er højt med et gennemsnitligt årligt forbrug på 11,3 liter ren alkohol pr. indbygger over 14 år. Til sammenligning er det årlige forbrug i Norge 6,2 liter; 6,7 liter i Sverige og 9,7 liter i Finland blandt mennesker ≥ 15 år (1). Ydermere er Danmark det land i Europa, hvor flest angiver at drikke alkohol (93 pct.) (2).

Det estimeres, at 860.000 danskere drikker over Sundhedsstyrelsens anbefalinger for højrisikoalkoholforbrug (storforbrug); ca. 585.000 drikker alkohol på skadeligt niveau, og 140.000 er klassificeret som alkoholafhængige (3). Alkohol er således et væsentligt folkesundhedsmæssigt problem i Danmark, og sygeplejersker spiller en central rolle i forhold til forebyggende og sundhedsfremmende initiativer i såvel primær som sekundær sektor.
 

Formål og metode

Denne artikel bygger på elementer af den ene forfatters ph.d.-afhandling, der havde til formål at undersøge alkoholbrug i Danmark i et folkesundhedsmæssigt perspektiv. Artiklen har til formål at præsentere nogle af undersøgelsens fund og diskutere disse fra en folkesundhedsmæssig og sygeplejefaglig synsvinkel.

Formålet er endvidere at bidrage til forebyggelsesarbejdet specifikt i hospitalsregi med anvisning af konkrete initiativer baseret på foreliggende nationale anbefalinger, evidens samt erfaringer fra Aalborg Universitetshospital. Hovedbudskabet er, at det er nødvendigt at iværksætte forskellige folkesundhedsmæssige initiativer med henblik på en målrettet indsats over for de komplekse karakteristika af dansk alkoholkultur.
 

Alkohol

Alkohol er et organisk opløsningsmiddel, der kan føre til vital organskade og således risiko for udvikling af hjerte-kar-, lever- og mave-tarm-sygdomme samt kræft i f.eks. mundhule, hals, spiserør, lever, tarme og bryst (4,5). Ca. 3.000 dødsfald svarende til 5 pct. af alle dødsfald er alkoholrelaterede, og alkohol resulterer i 50.000 tabte leveår for mænd og 20.000 for kvinder (6). Omkostningerne ved alkoholforbruget er vurderet til 6-10 mia. kr. pr. år, hvor omkring 3 mia. kr. anvendes i sundhedsvæsenet (6). Selv om det samlede alkoholforbrug er højt, drikker de fleste danskere i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Alkoholrelaterede problemer er imidlertid ikke kun forbundet med de mennesker, der er afhængige af alkohol, men også med dem, der af og til drikker sig berusede eller af og til drikker mere alkohol end anbefalet. Kendskab til drikkevaner og ikke bare det samlede alkoholindtag er derfor vigtigt for at forstå sammenhængen mellem alkoholforbrug, sygelighed og dødelighed (7).

En ældre undersøgelse viser, at ca. 20 pct. af indlagte patienter på kirurgiske og medicinske afdelinger har en behandlingskrævende alkoholafhængighed (8). For stort alkoholforbrug resulterer årligt i 28.000 hospitalsindlæggelser, 10.000 skadestuebesøg og 72.000 ambulante besøg, mens 150.000 ekstra kontakter hos praktiserende læger skyldes alkoholrelaterede problemer (9).

Selvom disse patienter normalt er velorienterede, kender ikke alle til de sygdomme, som skyldes for stort alkoholforbrug, og de fleste patienter indlægges pga. årsager, de ikke selv forbinder med alkoholforbrug, f.eks. kredsløbssygdomme, skrumpelever, brystkræft mv. De fleste er velstillede danskere, der ikke er decideret alkoholafhængige, men som drikker over genstandsgrænsen (10). Således vil sygeplejersker møde patienter med alkoholrelaterede problemer i mange forskellige sammenhænge, hvilket skaber rig mulighed for iværksættelse af systematiske forebyggende og sundhedsfremmende initiativer (11,12).
 

Dansk alkoholkultur

Dansk alkoholkultur er i medierne og litteraturen blevet vidt beskrevet, f.eks. som beruselseskultur, drankernation, liberal alkoholkultur, våd alkoholkultur mv. (13,14). Betegnelser, der giver indtrykket af et overordnet højt forbrug, let tilgængelighed og få begrænsninger på alkoholindtag. Kulturelle beskrivelser af danskernes alkoholbrug er således ofte knyttet til alkoholmængde og frekvens frem for befolkningens opfattelser af de betydninger og meninger, der er forbundet med at drikke alkohol.

Med interesse for alkoholkultur er det endvidere relevant at betragte de steder og situationer, hvor vi drikker alkohol. Det vil sige dér (og med hvem), hvor alkoholkulturen udleves, idet analyser af drikkekontekster er væsentlige for forståelsen af sammenhængen med alkoholbrug og dens skadelige konsekvenser (15). Formålet med ph.d.-projektet var derfor at undersøge kulturelle aspekter ved alkoholbrug i Danmark; herunder drikkekontekster og de betydninger og forestillinger, der er forbundet med alkoholbrug.
 

Undersøgelsen i korte træk

Undersøgelsen anvendte en mixet metodetilgang, der bestod af både kvantitative og kvalitative studier. Det indledningsvise kvantitative studie (studie I) anvendte data fra Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen 2005 (SUSY 2005) til at beskrive drikkekontekster i relation til køn og alder. Ud af de 21.832 personer, der blev inviteret til at deltage, var der 14.566, der deltog i undersøgelsen (responsrate 66,7 pct.). Det efterfølgende kvalitative studie (studie II) anvendte fokusgruppeinterview til at undersøge de forestillinger og betydninger, der er forbundet med alkoholbrug; særligt med fokus på drikkekontekster og kulturelle normer. Der blev udført fem fokusgruppeinterview med fem til seks deltagere i hver gruppe. Ud af de 28 personer, der blev inviteret, deltog 27 (13 mænd og 14 kvinder) i alderen 16 til 82 år. Deltagerne blev rekrutteret fra den generelle befolkning og var normale alkoholforbrugere, dvs. ikke abstinente eller med kendte alkoholrelaterede problemer. Der anvendtes tematisk analyse samt konversationsanalyse til at analysere indhold og interaktioner mellem fokusgruppedeltagere og deres indvirkning på dataindholdet.
 

Resultater

Undersøgelsen viste, at alkohol er accepteret og forventet i det danske samfund, hvilket skaber et kulturelt pres på individer og grupper om at drikke socialt. Den enkelte forventer det af sig selv, at drikke alkohol, ligesom det forventes af andre. Det gør, at det kan være svært at sige nej til alkohol, hvis man bliver det tilbudt. I den forbindelse blev det tilsvarende fremhævet, at det ”ikke er normalt ikke at drikke”, og således fremstår man som ”Karen Kedelig”, hvis man ikke drikker alkohol som forventet. Alkoholforbrug over Sundhedsstyrelsens anbefalinger blev for nogle betragtet som normalt, så længe alkoholtypen var i overensstemmelse med reglerne for drikkekonteksten.

Den sociale gruppe havde en stærk ekstern indflydelse på den enkeltes drikkevalg og oplevelser, hvilket kom til udtryk i alle aldersgrupper, og således ikke kun var et fænomen blandt danske unge. Undersøgelsen viste endvidere, at alkohol blev betragtet som en hyggelig og social nødvendighed, og der var tendens til at fokusere på alkohols positive virkninger. Denne positive opfattelse kom ydermere til udtryk på den måde, deltagerne talte om at nyde alkohol modsat at drikke alkohol, der var forbundet med alkoholproblemer. Det vil sige, at selvom en mindre del af gruppedrøftelserne omhandlede forebyggelse af alkoholrelaterede problemer, var deltagernes beretninger og ordvalg ofte forbundet med positive ordvalg, hvilket ydermere indikerer, at alkohol er forbundet med noget positivt og rart.
 

Drikkekontekstens betydning

Den indledende kvantitative undersøgelse viste, at mere end 68 pct. af studiepopulationen angav at drikke alkohol i sociale sammenhænge såsom hjemme hos/på besøg hos familie og venner eller i festsammenhænge. Størstedelen af storforbrugere drak også alkohol i sociale sammenhænge. Den efterfølgende kvalitative undersøgelse gjorde det muligt at udforske disse tendenser nærmere samt at skabe dybere indsigt i de kulturelle normer, der vedrører alkoholbrug i forskellige sammenhænge.

På spørgsmålet om, hvor deltagerne drak/ikke drak alkohol, kom det frem, at alkohol indgik i og var forventet i de fleste sammenhænge, f.eks. fester, besøg hos venner og familie, fødselsdage, begravelser, barnedåb, konfirmationer mv., mens der var få sammenhænge, hvor alkohol blev betragtet som upassende (i forbindelse med bilkørsel, arbejde og nogle sportssituationer). Alkoholbrug alene blev forbundet med alkoholrelaterede problemer, men det blev betragtet som legitimt at drikke alene, hvis det var forbundet med en form for aktivitet; f.eks. at drikke et glas vin i forbindelse med madlavning.

Fokusgruppeundersøgelsen komplementerede den indledningsvise kvantitative undersøgelse og viste, at den sociale kontekst var en vigtig determinant, der syntes at underkende alkoholmængden i forhold til deltagernes opfattelse af et legitimt alkoholbrug. Den sociale kontekst legitimerer sig selv ved at være social, og på denne måde synes alkoholmængden ikke at være væsentlig, selvom den overskrider Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Alkoholbrug i sociale sammenhænge spiller således en væsentlig rolle i opfattelsen af et legitimt alkoholbrug og synes at underkende den faktiske alkoholmængde.

Diskussion
Dette projekt har været medvirkende til at identificere flere folkesundhedsmæssige og sygeplejefaglige udfordringer: For det første eksisterer der nogle stærke kulturelle opfattelser i form af en accept af og forventning om at drikke alkohol i forskellige (og mange) sammenhænge.

For det andet har drikkekonteksten en væsentlig indflydelse på en drikkesituations normalitet og legitimitet og synes til en vis grad at underkende alkoholmængden.

For det tredje er adfærdsændring set ud fra et sundhedsfremmende perspektiv rettet mod at ændre negativt til positivt, men alkohol er for mange forbundet med noget positivt, hvilket medfører en særlig kompleks problemstilling. For hvorfor skulle man ændre sin adfærd, når alkohol betragtes som sundt, forbundet med hyggelige sociale situationer og positive betydninger (og alle andre gør det)?

Storforbrug af alkohol er, sammen med fedme, undervægt, rygning og fysisk inaktivitet, associeret med livsstilssygdomme, øget morbiditet og mortalitet. Med udgangspunkt i Den Danske Kvalitetsmodel skal patienters sundhedsmæssige risiko derfor vurderes på grundlag af livsstilsfaktorer, ligesom relevante patienter tilbydes intervention (16). En styrkelse af forebyggelse gennem tidlig opsporing og registrering af patientens risikofaktorer skal støtte sundhedspersonalet i vurderingen af, hvem der har behov for en motiverende, forebyggende og sundhedsfremmende indsats på sygehuset eller i almen praksis og i kommunen. Dette betyder, at alle patienter bør KRAM-screenes (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) med henblik på en systematisk sundhedsmæssig risikovurdering, herunder identifikation af en eller flere risikofaktorer til opfølgning med forebyggelsessamtale eller andre tilbud.
 

Husk patientens egen opfattelse

Dette sammenholdt med ovenstående udfordringer betyder for klinisk praksis, at det er væsentligt at medtænke og betragte de forestillinger og betydninger, der er forbundet med patientens egne opfattelser af et normalt alkoholforbrug, herunder den kulturelle accept og forventning til alkoholbrug i forskellige sammenhænge. Alkoholbrug over Sundhedsstyrelsens anbefalinger er for nogle betragtet som normalt, ligesom socialt alkoholbrug er betragtet som uproblematisk (især hvis det er rødvin). Af sundhedsmæssige årsager bør sådanne forestillinger og betydninger inddrages i vurderinger og interventioner til patienter.

Undersøgelsen har været medvirkende til at fremhæve forskelligartede risikoforståelser mellem den generelle befolkning og sundhedsmyndighederne, der bl.a. kommer til udtryk i forhold til risikoen for at blive syg vs. chancen for at leve. For mens den seneste alkoholkampagne fra Sundhedsstyrelsen fremhæver, at alkohol øger risikoen for cancer og andre sygdomme, giver deltagerne i undersøgelsen udtryk for, at det ikke er normalt ikke at drikke, og at alkohol er forbundet med det gode liv.

Tilsvarende fremhæver Sundhedsstyrelsen, at man som kvinde maksimalt bør drikke 7 genstande om ugen, mænd maksimalt 14, mens undersøgelsen peger på, at alkoholbrug, herunder alkoholstorforbrug, foregår i mange sammenhænge, heraf flere sociale som f.eks. på besøg hos familie og venner eller i festsammenhænge, ligesom den sociale drikkekontekst spiller en væsentlig rolle i legitimeringen af alkoholbrug, hvilket er medvirkende til, at alkoholmængden til en vis grad underkendes (17).

Slutteligt fremgår det af Sundhedsstyrelsen, at man ikke bør drikke alkohol (i visse mængder), mens undersøgelsens fokus på kulturelle opfattelser viste, at man faktisk bør drikke alkohol, det er accepteret og forventet, og således skal der en god undskyldning til for at takke nej. Pointen er ikke, at Sundhedsstyrelsen leverer et forkert budskab. Kampagnen er både nødvendig, relevant og baseret på den bedst tilgængelige evidens. Men det er væsentligt at have disse divergerende opfattelser for øje i arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme inden for alkoholområdet.

Mængde versus kontekst

Alkoholforebyggelse er en kompleks opgave, idet alkohol som risikofaktor for udviklingen af en række sygdomme er forbundet med et forebyggelsesmæssigt paradoks. Det skyldes, at midaldrende og ældre mennesker, der er alkoholafholdende, har en større risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom end de, der har et let til moderat alkoholforbrug (18). Selvom nyere forskning viser, at de sundhedsmæssige gevinster ved alkohol er begrænsede (16,19), peger nærværende og andre undersøgelser på, at alkohol er forbundet med det gode og det sunde liv (20).

I undersøgelsen gav deltagerne udtryk for forvirring i forhold til, hvorvidt alkohol er sundt eller ej, og syntes at retfærdiggøre deres eget forbrug bl.a. på baggrund af en formodet sundhedsmæssig gevinst (17). Dette paradoks er medvirkende til, at alkoholforebyggelse er kompleks. Endvidere forstærkes kompleksiteten af, at KRAM-screening vedr. alkohol baserer sig på den aktuelle alkoholmængde, mens drikkekonteksten (dér hvor alkoholbruget foregår og med hvem) tilsyneladende spiller en væsentlig rolle i forhold til opfattelsen af et normalt alkoholforbrug samt legitimeringen af eget forbrug (17).

Slutteligt viser undersøgelser, at der eksisterer flere problemstillinger i forhold til at tale med patienter om alkohol. Det være sig f.eks., at alkohol (misbrug) er forbundet med tabu (21); at sundhedspersonalet mangler træning i alkoholsamtalen og tvivler på deres egen formåen (22), samt at sundhedspersonalet føler sig forvirrede i forhold til retningslinjer for alkoholbrug (23). Der er således god grund til at sætte fokus på og iværksætte sygeplejefaglige udviklingsinitiativer, der vedrører alkoholforebyggelse. 

Erfaringer fra alkoholforebyggelse i hospitalsregi
På Aalborg Universitetshospital er der gennem flere år arbejdet med systematisk identifikation af risikofaktorer relateret til livsstilsfaktorerne Kost, Rygning, Alkohol og Motion, KRAM. Livsstilsvaner har stor betydning for patientforløb. For at kunne tilbyde relevant intervention er en tidlig og systematisk identifikation af risikofaktorerne væsentlig for det samlede patientforløb.

Figur 1. Risikobarometer (Sundhedsstyrelsen 2012). Barometeret viser grænserne for henholdsvis lavrisiko- og højrisikoalkoholforbrug og kan anvendes som pædagogisk redskab i samtale med patienten (gengivet med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen).

I 2010 gennemførte Aalborg Universitetshospital en pilot-test af Sundhedsstyrelsens projekt PRIK, hvor formålet var at undersøge, i hvor høj grad systematisk screening og registrering af SKS-koder i patientjournaler kunne implementeres på somatiske hospitalsafdelinger (24,25). Erfaringer fra pilotprojektet danner grundlag for den screenings-, interventions- og registreringspraksis, der er på Aalborg Universitetshospital i dag. Ved indlæggelse og ambulante forløb bliver patienterne i forhold til alkoholvaner spurgt om deres ugentlige forbrug af alkohol, og de bliver rådgivet ud fra Sundhedsstyrelsens høj- og lavrisikogrænser samt øvrige anbefalinger for alkohol, se figur 1 og boks 1 side.

Det er væsentligt, at patienten i forbindelse med interventionsdelen får klar information om sammenhængen mellem aktuel lidelse og behandling, og hvordan alkoholoverforbruget påvirker behandlingsresultatet, men også at der bliver talt med patienten om dennes motivation for at ændre vaner. Herunder vurderes også den rolle, alkohol spiller for patienten jf. ovennævnte beskrivelse af dansk alkoholkultur. Afhængigt af hvor patienten er i sit behandlingsforløb, tilbydes hjælp til at ændre vaner enten gennem hospitalets forebyggelsesambulatorium Sund Info og/eller ved henvisning til kommunale misbrugscentre. Det er betydningsfuldt for ændring af alkoholvaner, at patienten oplyses om, hvilke tilbud der findes. Dertil er der udarbejdet et flowdiagram, som beskriver arbejdsgangen for, hvordan sundhedspersonalet skal håndtere henvisning af patienten, se boks 2.

Alkoholbehandling foregår i flere forskellige regi og former, der spænder fra besøg hos den praktiserende læge, ambulant behandling på alkoholambulatorier/private behandlingsinstitutioner til indlæggelse i døgnbehandling.
Voksne med misbrug kan henvende sig i kommunale misbrugscentre i et åbent rådgivningstilbud, hvor der vil blive taget stilling til, hvilket behandlingsforløb den enkelte skal tilbydes.

Ensartede faglige standarder

For at det sundhedsfaglige personale får redskaber til at gennemføre denne opgave, bliver der løbende afholdt undervisning; f.eks. kurser om ”Den Motiverende Samtale”, temamøder om alkohol med fokus på helbred/risiko for sygdom, alkoholkultur, samtale med patienten samt information om rådgivningstilbud. Der er udarbejdet retningslinjer for personalet, se boks 3, og udarbejdet informationspjecer til patienterne, så indsatsen bygger på ensartede faglige standarder. Indsatsen har særligt sigte på at identificere alkoholstorforbrugere, da disse ikke altid fremstår med tydelige alkoholrelaterede problemer, og samtidig for at give patienten den information, der er behov for i relation til f.eks. en forestående operation.

Det er væsentligt, at patienten får præcis information om alkohols betydning for helbredet samt konkrete oplysninger fra sundhedspersonalet, så der er skabt grundlag for opfølgning. Hospitalets Forebyggelsesambulatorium, Sund Info, kan guide patienten videre til det kommunale misbrugs/sundhedscenter gennem en motiverende samtale samt hjælp til patienten med kontakt til en konsulent i kommunalt regi, når det er påkrævet.

Behov for viden og kompetencer
Sundhedspersonalets viden om og erfaring med forebyggelse som en del af behandlingen har stor betydning, når efterlevelse af en retningslinje skal ske i praksis (26,27,28). Et studie beskriver, at sygeplejersker uden uddannelse om livsstilsændringers betydning for helbredet oplever det som værende problematisk at motivere patienter, der ikke er parate til at ændre vaner i forbindelse med hospitalsbehandling (29). Dette kan genfindes i et andet studie, der påpeger en stigende erkendelse af, at forebyggelse er en faglig opgave, hvor sundhedspersonalets egen opfattelse af manglende kvalifikationer udgør den største barriere for rådgivning af patienter (30).

Tidlig opsporing som en del af den sekundære forebyggelse, hvor risikoadfærd identificeres, giver anledning til tidlig intervention for at beskytte den enkelte mod sygdom og dennes konsekvenser. Et review om effekten af sundhedspersonalets rådgivning viser, at sundhedspersonale, som har modtaget undervisning i metoder til livsstilsændringer, oftere rådgiver end personale, der ikke har modtaget undervisning (31). Det peger på vigtigheden af kompetenceudvikling, at sundhedsfagligt personale besidder redskaber til at arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse, og at der fortløbende er fokus på opgaven og suppleres med viden, for at indsatsen fastholdes.
 

Konklusion og perspektiver på fremtiden

Undersøgelsen og denne artikels diskussion har fremdraget en række udfordringer i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme vedrørende alkohol. Som sygeplejersker og sundhedsprofessionelle må vi generelt tage denne problematik alvorligt og forsøge at imødekomme de mange udfordringer, der vedrører alkoholforebyggelse. Vi er nødt til at medtænke patientens måde at handle og tænke på, når vi skal iværksætte forebyggelsesmæssige initiativer. Alkohol har forskellige betydninger og roller afhængigt af, hvilken kontekst den indtages i og den enkeltes livssituation. Det er derfor ikke tilstrækkeligt at reducere alkoholbrug til en enkelt parameter som mængde af genstande, men medtænke, at alkoholbrug er meget mere komplekst og forbundet med adskillige aspekter.

Den danske alkoholkultur, den foreliggende evidens om betydningen af intervention samt det konkrete arbejde og erfaringer vedrørende forebyggelse fra Aalborg Universitetshospital peger på vigtigheden af, at forebyggelse prioriteres højt i hospitalsregi, herunder at sundhedsfagligt personale besidder viden, kompetencer og redskaber til at arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse. Dette fordrer en systematisk og strategisk indsats, hvor alle sundhedspersoner på tværs af faggrænser arbejder sammen med henblik på at reducere alkoholrelateret sygdom, lidelse og død. Det fordrer også, at der kontinuerligt iværksættes udviklings- og forskningsprojekter, der er rettet mod at generere ny viden.

På Aalborg Universitetshospital arbejdes der med et konkret forskningsprojekt, der er forankret i Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, og som foregår i et nært samarbejde med sundhedskoordinatorer på de somatiske sygehuse i Region Nordjylland. Formålet med projektet er at undersøge faktorer, der har indflydelse på forebyggelsesarbejdet fra såvel patient som sundhedspersonaleperspektiv samt at være medvirkende til at skabe sammenhængende patientforløb i samarbejdet mellem sektorer vedr. alkoholrelateret forebyggelse og behandling. Herved cementeres vigtigheden af, at klinisk forebyggelse og forskning foregår i en tæt konneks.  

Litteratur  

1. WHO. Global status report on alcohol and health.  World Health Organization; 2011.  
2. European Commission. EU citizens’ attitudes towards alcohol.  2010.  
3. Gottlieb Hansen AB, Hvidtfeldt UA, Grønbæk M, Becker U, Søgaard Nielsen A, Schurmann Tolstrup J. The number of persons with alcohol problems in the Danish population. Scand J Public Health 2011 Mar 1;39(2):128-36.
4. Sundhedsstyrelsen. Alkohol og helbred. København: Sundhedsstyrelsen; 2008.  
5. Schutze M, Boeing H, Pischon T, Rehm J, Kehoe T, Gmel G, et al. Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. BMJ 2011;342:d1584.
6. Juel K, Sorensen J, Bronnum-Hansen H. Supplement: Risk factors and public health in Denmark. Scand J Public Health 2008 Nov 1;36(1_suppl):1-227.
7. Tolstrup JS, Jensen MK, Tjonneland A, Overvad K, Gronbaek M. Drinking pattern and mortality in middle-aged men and women. Addiction 2004 Mar;99(3):323-30.
8. Nielsen SD, Storgaard H, Moesgaard F, Gluud C. Prevalence of alcohol problems among adult somatic in-patients of a Copenhagen hospital. Alcohol 1994 Sep;29(5):583-90.  
9. Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2006. 
10. alkohol.dk. Alkoholrelaterede sygdomme. Alkohol dk 2011
11. Mundt K, Jensen M, Kahn A, Nielsen A, Grønbæk M, Tønnesen H. Alkohol – forebyggelse på sygehus. Fakta, metoder og anbefalinger. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital; 2003.
12. Holloway AS, Watson HE, Arthur AJ, Starr G, McFadyen AK, McIntosh J. The effect of brief interventions on alcohol consumption among heavy drinkers in a general hospital setting. Addiction 2007 Nov;102(11):1762-70.
13. Andreasen J. Den danske beruselseskultur. Ugeskrift for Læger 2004;(10).
14. Elmeland K, Villumsen S. Udviklingen i danskernes holdninger til alkoholforbrug og alkoholpolitiske spørgsmål. Nordisk alkohol og narkotikatidsskrift 2007;24.
15. WHO. Global Status Report on Alcohol 2004. Geneva: World Health Organization, Department of Mental Health and Substance Abuse; 2004. 
16. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel: Akkrediteringsstandarder for sygehuse (Høringsversion).  Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet; 2012. 
17. Grønkjær M. Alcohol use in Denmark: A mixed methods study on drinking contexts and the culture of alcohol use from a public health perspective PhD dissertation, Aarhus University; 2011.
18. Tolstrup J, Jensen MK, Tjonneland A, Overvad K, Mukamal KJ, Gronbaek M. Prospective study of alcohol drinking patterns and coronary heart disease in women and men. BMJ 2006 May 27;332(7552):1244-8.
19. NHMRC. Australian Guidelines to Reduce Health Risks from Drinking Alcohol.  Commonwealth of Australia; 2009.
20. Mandag Morgen & Trygfonden. Fremtidens alkoholpolitik – ifølge danskerne [Alcohol politics of the future – according to the Danes]. Copenhagen: Mandag Morgen & Trygfonden; 2009.
21. Groenkjaer M. Nurses’ attitudes, knowledge and practices towards patients with alcohol and drug related problems: A critical ethnography of a ward setting in a general hospital. School of Nursing and Midwifery, Faculty of Health Sciences, Flinders University of South Australia; 2001.
22. Lock CA, Kaner E, Lamont S, Bond S. A qualitative study of nurses’ attitudes and practices regarding brief alcohol intervention in primary health care. J Adv Nurs 2002 Aug;39(4):333-42.
23. Johnson M, Jackson R, Guillaume L, Meier P, Goyder E. Barriers and facilitators to implementing screening and brief intervention for alcohol misuse: a systematic review of qualitative evidence. J Public Health (Oxf) 2011 Sep;33(3):412-21.
24. Sundhedsstyrelsen. Inddragelse af fysisk inaktivitet og uhensigtsmæssig kost, samt rygning og alkohol som risikofaktorer i patientregistreringen.  Sundhedsstyrelsen; 2010.
25. Center for kvalitetsudvikling. Evaluering af pilotprojekt – vedrørende systematisk screening og registrering af livsstilsrelaterede risikofaktorer på Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital og Psykiatrien i Region Nordjylland.   2010.
26. Dansk Selskab for Almen Medicin & Sundhedsstyrelsen. Diagnostik og behandling af alkoholproblemer. København; 2010.
27. Becker U, Bygholm H, Broholm K, Nielsen A, Nielsen P. Kvalitet i alkoholbehandling – et rådgivningsmateriale. København; 2008.
28. Brand C, Landgren F, Hutchinson A, Jones C, Macgregor L, Campbell D. Clinical practice guidelines: barriers to durability after effective early implementation. Intern Med J 2005 Mar;35(3):162-9.
29. Søndergaard L. Prædiktorer for patientdeltagelse i rygestopprogram samt sundhedspersonalets viden og handlinger, når patienten ryger ved indlæggelse på sygehus. Aarhus University; 2009.
30. Willaing I, Iversen L, Jørgensen T. Hvad betyder individuelle rygevaner for personalets viden, holdninger og rådgivningspraksis relateret til rygning? Ugeskr Laeger 2001;32:4180-1.
31. Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000214.
32. Region Nordjylland [Internet]. Retningslinie for intervention ved overforbrug af alkohol. Available from: http://rn.dk/, 4. april 2013
33. WHO. European Partnership to Reduce Tobacco Dependence. WHO Evidence Based Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence.  World Health Organization; 2001.