Når mor, far og spædbarn har brug for hjælp

I artiklen skelnes mellem spædbørn, som bliver indlagt før eller efter en måned fra fødselstidspunkt. Fokus i denne artikel er børn ældre end en måned og op til et år.

På døren ind til Neonatalafdelingen hænger et billede af en lille præmatur baby, som ligger i en kuvøse omgivet af slanger og apparatur, der understøtter vejrtrækningen. Over billedet står der ”Vi små behøver ro til at gro”.

På akutstuen er to sygeplejersker ved at modtage både mor og barn fra et veloverstået kejsersnit foretaget på grund af mors svangerskabsforgiftning otte uger før termin. Der er aktivitet på stuen. Sygeplejerskerne har travlt med at installere den lille i kuvøsen og få mor stabiliseret og smertedækket, så hun hurtigst muligt kan få sin baby over på maven.De fleste af sygeplejerskerne har været ansat en lang årrække på Neonatalafdelingen og er således eksperter i at yde sygepleje til de tidligt fødte, syge nyfødte og deres mødre.

Men syge nyfødte og nyopererede mødre er ikke de eneste patienter, som i stigende grad fylder afdelingen. Længere nede ad gangen ligger de stuer, hvor der ikke kræves intensiv observation, og her går to mødre rundt med deres babyer. Den ene mor konstant vuggende en tremåneders baby i armene i et forsøg på at få hende til at holde op med at græde. Den anden mor med et seks måneder gammelt barn er på vej i køkkenet for at tilberede et måltid mad til hende og barnet. Sygeplejersken sidder med ved bordet for at observere og guide.

Her får ekspertrollen en anden karakter, idet mor og barn i lige så høj grad opfattes som medskabere af de handlingsalternativer, som kan bidrage til forandring og trivsel i netop deres familie.  Sygeplejersken og lægen er ikke dem, der alene skal komme med løsninger, fortolkninger og handlingsforslag, derimod skal forandringspotentialerne findes i de fortællinger og sammenhænge, barnet er omgivet af med fokus på barnets sundhedstilstand.

På Neonatalafdelingen ser vi disse år et stigende antal raske nyfødte børn op til et år blive indlagt med symptomer som skrigeture, spisevægring, ondt i maven, gylpen, forstyrret sove-vågen-mønster, børn, som har tabt sig, børn, som er forstoppede, børn, som er sløve eller af andre årsager ikke trives. Ofte med forældre, som er på sammenbruddets rand.

Vi oplever en stigende gruppe af vidensøgende, usikre, nedkørte, urolige familier, som har travlt, som vil have hurtige behandlinger og har ringe eller ingen erfaring med søskende eller pasning af små børn; forældre, som skal have hjælp til at tolke og regulere samspillet med spædbarnet. Det, at barnet ikke trives, taber sig, ikke vil spise, græder eller er for passivt, er truende for barnets udvikling.

Flere genindlæggelser

Når der her foretages en skelnen mellem børn yngre eller ældre end en måned, skyldes det, at syge spædbørn under en måned, som genindlægges på Neonatalafdelingen, behandles og plejes efter gældende standarder og således ikke stiller anderledes eller udfordrende krav til sygeplejersker og læger. Her vejledes i amning, tages blodprøver for at se, om barnet har infektion eller gulsot, gives sondeernæring og startes forfra. Årsagen til det stigende antal genindlæggelser indenfor en måned er bl.a. en følge af, at førstegangsfødende bliver udskrevet tidligt fra barselsgangen, ofte før en vellykket amme- eller flaskeetablering.

På landsplan er der sket en stigning på 23 pct. mht. genindlæggelser af nyfødte indenfor 28 dage efter fødslen alene i 2012. I samme periode er den gennemsnitlige indlæggelsestid på barselsgangen faldet med 16 pct. Af tallene fremgår, at genindlagte spædbørn i Region Hovedstaden med fejlernæring og die-amme-problemer i perioden 2007 til 2013 er steget fra 141 indlæggelser til 256 indlæggelser (4).

Trivselsproblemer

Når spædbarnet er ældre end en måned gammelt, er problemerne ofte af en anden karakter. Mor og barn er sammen havnet i en uhensigtsmæssig udvikling og har brug for hjælp til at komme videre.

Allerede ved modtagelsen af familien skal tænkes i anderledes måder at kommunikere og samarbejde på.
På Neonatalafdelingen foretog vi i 2012 en undersøgelse af, hvor mange børn der på årsbasis blev indlagt med trivselsproblematikker fra en måned gammel op til et år. Ca. 60 børn blev indlagt under diagnoser som spiseforstyrrelser, ammeproblemer, kolik, irritabelt barn, andre spisevanskeligheder samt uspecifikke symptomer karakteristiske for børn.

Dvs. at ca. fem raske spædbørn hver måned bliver indlagt på afdelingen for syge nyfødte på Nordsjællands Hospital med symptomer på, at de ikke trives. (Kilde: Arbejdsgruppen bag udarbejdelse af patientforløb på Neonatalafdelingen, Nordsjællands Hospital).
Før det kommer så vidt, at barnet bliver indlagt, har der ofte været en lang, svær periode i familien, hvor forældre har forsøgt alt eller sammen med sundhedsplejersken har prøvet at rette op på problemerne. Familien er således til sidst havnet i en uholdbar situation, hvor de ringer 1813 en fredag aften eller bliver henvist fra egen læge for at få udredt barnet.

Ved indlæggelsen foretager vi en forventningssamtale med forældrene. Her fortæller vi, hvad indlæggelsen går ud på, og gør rede for tidsfaktoren. Forældrene skal indvillige i mindst tre dages indlæggelse, for at vi kan lære familien at kende.

Det er ikke altid nemt for forældrene, at spædbarnet bliver indlagt på en børneafdeling, fordi forældrene har en forestilling og en forventning om, at deres barn bliver udredt med røntgen, blodprøver og andre undersøgelser. Det gøres, hvis der er den mindste mistanke om sygdom. Til en start foretages udelukkende observationer på stuen, medmindre andet er indiceret.

Derudover havner familien ofte på en stue med for tidligt fødte eller børn med andre behandlingskrævende sygdomme, og familien kan opleve, at der ikke handles intensivt nok i deres egen situation. Eller de er ligefrem flove, i og med at deres barn ikke er alvorligt sygt. Samarbejdet med børnelægen udgør derfor en vigtig tværfaglig indsats dels for at udelukke, at barnet er sygt, dels så forældrene føler sig hørt og forstået i deres angst for, at barnet fejler noget.

Samarbejde med pædagog, psykolog og socialrådgiver er ligeledes vigtigt for at tænke barnets problemer ind i en større sammenhæng. Under forløbet danner vi os et indtryk af, om familiens problematik hører under den kategori af sundhedsproblemer, som vi alene skal løse på en børneafdeling. I de tilfælde, hvor barnet på sigt stadig vil befinde sig i et bekymrende udviklingsmiljø ved udskrivelsen, består vores indsats i at få kommuner og sundhedsplejersker i spil for fremadrettet at tilbyde familien den hjælp, de behøver.

Barnet har aldrig været glad

I anamnesen spørges ind til familiens egen beskrivelse af, hvordan problemerne tager sig ud, hvad familien har forsøgt for at lindre symptomerne, og forældrene bliver spurgt om, hvad det er, de ønsker mest hjælp til. Under samtalen hæfter sygeplejersken sig ved, hvordan barnet generelt beskrives af forældrene.

”Han har altid spist dårligt og skreget, han skriger meget mere end storebror, og han sover højst en halv time ad gangen. Han er aldrig rigtig glad. Storebror synes heller ikke, det er sjovt, der er jo heller ikke overskud til ham mere. Jeg vil gerne have, at I undersøger hans mave. Jeg tror, at det gør ondt på ham, når han spiser.” Fortalt om Emil, tre måneder.

Ofte har familien et billede af deres barn som en, ”der bare altid har skreget,” eller ”han sover aldrig.” Små fortællinger, som lagt sammen kommer til at give den samlede beskrivelse af barnet som enten ”et uroligt barn” eller et barn, som aldrig rigtig har været glad.
Vi forsøger at adskille barnet fra disse fortolkninger og sammen gå på jagt efter alle de andre positive oplevelser, som samværet med barnet indeholder. Der lægges vægt på, at det er problemet, der er problemet, og ikke barn eller mor eller storebror.

Der lyttes til forældrenes drømme, forestillinger og forventninger til familielivet, mors angst for ikke at slå til og forsømme storebror m.m. Der gøres forsøg på at udfolde mors bekymring for, om barnet spiser nok, som eventuelt stammer fra en bekymring, egen læge eller sundhedsplejerske også har haft. Når børn indlægges med vægttab, tager vi det fulde ansvar for barnets vækstkurve under opholdet, for at mor/barn får en chance for stille og roligt at starte forfra, hvor barnets afvisning respekteres.

Samspillet med barnet fungerer ikke

Når et spædbarn ikke trives, er det ofte måltiderne, som er den udløsende faktor, og der hvor det bliver synligt for forældrene, at der er noget galt. Når et barn spiser trevent, sover meget lidt, græder og synligt taber sig, påvirker det hele barnets trivsel. Forældrenes fokus på problemer bliver forståeligt nok i mange tilfælde altoverskyggende. Forældrene oplever frygt og hjælpeløshed over ikke at kunne tilfredsstille deres barn. Måltiderne kommer til at dominere, mor kommer til at presse barnet til brystet eller flasken, og barnet forsøger at trække sig fra de problematiske seancer. Således starter den uhensigtsmæssige cirkel mellem mor og barn ofte.

Spædbarnet har brug for at blive mødt med varme, respons, beskyttelse og gensidigt samspil gennem spejling i mor/fars ansigtsmimik og regulering af søvn og mad. Spædbarnet internaliserer allerede tidligt oplevelser, som er forbundet med f.eks. måltidet. I den interaktion, som foregår i hverdagslivet mellem barn og forældre, hvor episoder gentages, har det betydning for barnet, hvordan disse behov bliver tilfredsstillet. Den måde, hvorpå de nære omsorgspersoner responderer på spædbarnets adfærd, får grundlæggende betydning for dets selvoplevelse (1).

I nyere udviklingspsykologi opfattes eller forklares et raskfødt spædbarns dårlige trivsel ikke med afsæt i et individualistisk perspektiv (dvs. barnets problematik alene), men som samspils- og relationsbetingede problemer (3).

Et eksempel

William på tre måneder bliver indlagt med spiseproblemer. Forældrenes oplevelse er, at William må fejle noget, idet de oplever, at han skriger meget. Han vil heller ikke ligge i sin vugge. Amningen blev aldrig etableret, og William vil nu ikke tage flasken. Williams mor fremtræder trist og opgivende. Samværet mellem mor og barn foregår på den måde, at mor går konstant vuggende rundt med William i sine arme, Williams ansigt vender bort fra mors ansigt, og han har ingen mulighed for øjenkontakt. Mor forsøger at liste flasken i ham, uden at han vågner, da hendes opfattelse er, at det efterhånden er den eneste måde, hun kan få William til at spise på. Familien ønsker barnet udredt.

I mødet med William og hans familie ringer alarmklokkerne hos plejepersonalet, idet problematikken ikke kun handler om at få William til at spise. Mors mentale tilstand præger relationen mellem mor og barn, hvilket vil være sundhedstruende for barnet på længere sigt.

En anderledes sygepleje

Ofte er forældrenes udfordringer manglende evne til at forstå og registrere barnets behov. Mødre, som selv har det skidt, kan komme til at tillægge spædbarnet urealistiske motiver for dets kalden på hjælp, f.eks. ved gråd. Plejen består i at forsøge at genskabe et mentaliserende samspil mellem mor, far og barn (5). At styrke forældrenes egne ressourcer ved at give dem mulighed for at udvikle deres refleksioner ved at lytte, være nysgerrige og sætte ord på barnets ytringer. Barnets symptomer som gråd, spisevægring og uro opfattes som en invitation til sammen med forældrene at gå på opdagelse i, hvad det er, spædbarnet forsøger at fortælle (2).

Det har en stor betydning, at sygeplejersker er opmærksomme på måden, vi positionerer os på i kommunikationen med forældrene. Ofte fylder skyld og utilstrækkelighed voldsomt hos mødrene, og det kan opleves stærkt provokerende for familien, hvis vi i vores ekspertrolle for hurtigt rider af sted med diagnoser eller fortolkninger af, hvad vi ser som årsagen til problemerne.

Således er der behov for en anderledes sygepleje med udgangspunkt i nysgerrighed og tålmodighed. Vi skal vente på, at svarene dukker op i kraft af processen sammen med barnet og mor eller far. Her er brug for langvarig tilstedeværelse på stuen, observationer af mor og barns gøren og væren i forskellige situationer og mest af alt for at lade tvivlen og usikkerheden råde.

Det kan opleves som en af de største udfordringer for sygeplejersker på en akutafdeling, hvor personlig succes og faglighed måles i hurtig effekt og handlingsrelaterede løsningsforslag. Det kræver mod og erfaring at tolerere ikke at have svarene, når man i øvrigt er vant til at handle ud fra barnets diagnose.

Omdrejningspunktet under samtalen på stuen er i langt højere grad de refleksive spørgsmål end svarene. Her går sygeplejersker på jagt efter den lille sprække, forældre på et eller andet tidspunkt selv åbner i kommunikationen, på udkig efter de åbninger og potentialer, der kan være med til at ændre tilsyneladende fastlåste mønstre. F.eks.:

”Jeg kan ikke holde ud, at han ikke spiser. Lige meget, hvor meget jeg forsøger at vække ham og presse ham til at spise, skriger han bare.”

Her hjælper vi med at genfinde barnets egen rytme, ikke presse barnet på nogen måde, og have tålmodighed mht., at barnet spiser trevent i en periode.

Hvis vi sammen med mor bliver ved med at fokusere på blodprøver, røntgen af maven eller anden udredning med fokus på barnet alene, kan vi nemt skabe en illusion om, at det er muligt at springe refleksionerne over (2). Men det er her, potentialerne for forandring og helbredelse ligger.

Dorte Harbo, sygeplejerske, Neonatalafdelingen, Nordsjællands Hospital; dorte.harbo.andersen@regionh.dk

Litteratur

1. Sørensen JB. Dig, mig og os. Aarhus: Forlaget Dafolo; 2013.
2. Hertz S. Børne- og ungdomspsykiatri. København: Akademisk forlag; 2008.
3. Stern D. Spædbarnets interpersonelle verden. København: Hans Reitzels forlag; 2000.
4. Statens Serum Institut. Fødsels- og Landspatientregisteret. 14. maj 2014. Monitorering af barselsperioden.
5. Østergaard JH. Mentalisering i mødet med udsatte børn. København: Hans Reitzel; 2012.