Sygeplejersken
Ét problem - mange løsninger
Ni eksempler på tværsektorielle og tværfaglige samarbejder, som har samme formål: At sikre patienten trygge og sammenhængende forløb med ”sømløse” overgange mellem afdelinger og sektorer.
Sygeplejersken 2015 nr. 7, s. 28-29
Af:
Christina Sommer, journalist
Over hele landet arbejder sundhedspersonalet med at forbedre patientovergangene. For nylig har Dansk Sygeplejeråd bl.a. indgået et samarbejde med Danske Regioner om at lave en række pilotforsøg med mere helhedsorienterede patientforløb, hvor sygeplejersker er tiltænkt en central rolle.
Bl.a. med at binde forhandlingsforløbet sammen, herunder at koordinere mellem sektorer, inddrage patienter og pårørende i overgangene og bidrage til, at et helhedssyn på borgeren er sikret i forløbet (se mere i Danske Regioners rapport ”Borgernes sundhedsvæsen – vores sundhedsvæsen, april 2015).
En løsning kunne være flere forløbskoordinatorer, som de bl.a. har på Onkologisk Ambulatorium på Vejle Sygehus (læs artiklen ”Her skal patienterne opleve sammenhæng”). Sygeplejersken præsenterer her ni eksempler på tværsektorielle og tværfaglige samarbejder, som har samme formål: At sikre patienten trygge og sammenhængende forløb med ”sømløse” overgange mellem afdelinger og sektorer.
På Øre-næse-hals-kirurgisk og Audiologisk Klinik på Rigshospitalet aflægger et udgående sygeplejeteam hjemmebesøg inden for 48 timer efter udskrivelse, så patient og pårørende føler sig trygge, og så det er muligt at undervise hjemmesygeplejersken i skiftning af trakealkanyle og vejlede om ernæring og pleje af komplicerede sår.
Regionshospitalet Viborg og Viborg Kommune kører et samarbejde, hvor kommunens særlige akutteam er uddannet til at varetage komplekse opgaver som i.v.-behandling i borgerens eget hjem. Der er også tæt dialog med den alment praktiserende læge.
Ballerup, Furesø og Herlev Kommune har sammen med Medicinsk Afdeling på Herlev Hospital etableret et specialiseret hjemmesygeplejeteam, i daglig tale SHS-teamet. Her rykker sygeplejerskerne ud til særligt krævende opgaver, og de kan f.eks. også skifte kateter, lægge PVK og give i.v.-væske.
På Hæmatologisk Klinik på Rigshospitalet giver sygeplejersker hjemme-kemoterapi til patienter med leukæmi. Hjemmebehandlingen foregår via en transportabel infusionspumpe, som forudindstilles på hospitalet, inden patienten sendes hjem.
Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune har etableret den tværfaglige udredningsenhed, TUE, hvor fagpersonale fra hospital og kommune i fællesskab foretager screening af svage ældre borgere og vurderer, om den enkelte ældre skal behandles i eget hjem, på en aflastningsenhed, eller om der er behov for indlæggelse på sygehuset.
Geriatrisk Afdeling G på Odense Universitetshospital har i samarbejde med Fælles Akut Modtagelse, Odense Kommune og Patient@home netop søsat ph.d.-projektet ”Hospital Hjemme”. Projektet fokuserer på ældre, akutte medicinske patienter og har til formål at afprøve teknologiunderstøttet indlæggelse i patienters eget hjem som alternativ til traditionel indlæggelse på et sengeafsni
Kirurgisk afdeling P, Aarhus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus har indført forløbskoordinatorer i behandlingsforløb for patienter ramt af tyk- og endetarmskræft. Forløbskoordinatorerne er sygeplejersker med høj faglig viden inden for området samt med ekstra indsigt i bl.a. sorg og krise, kommunikation og sundhedsvæsenets organisation.
I 2008 indførte Region Syddanmark som den første SamBo, der er en samarbejdsaftale om borger- og patientforløb mellem sygehuse, kommuner og praktiserende læger. Aftalen beskriver bl.a. opgaver, snitflader og forpligtelser på tværs af de kommunale og regionale enheder, der er involveret i indlæggelses- og udskrivelsesforløb. Samarbejdsaftalen er IT-understøttet.
Frederiksberg Hospital driver i samarbejde med Frederiksberg Kommune et tværsektorielt udgående sygeplejersketeam. Sygeplejerskerne er dels ansat på hospitalet, dels i hjemmeplejen og har til opgave at tilse borgere i hjemmet med henblik på udredning og behandling. Teamet kan kontaktes af andre sundhedsprofessionelle.
Dette tema består af følgende artikler: