Aktionsforskning på arbejde

To cases, se boks 1 og 2, viser to meget almindelige situationer ved indlæggelse og udskrivelse af en ældre medicinsk patient. De to cases er sammensat af eksempler og fortællinger, som deltagerne i aktionsforskningsforløbet beskrev som typiske for en mangelfuld tværfaglig og tværsektoriel kommunikation. Kommunikationen imellem de sundhedsprofessionelle handlede primært om at sende informationer om patientens status til hinanden.

Typisk var der ingen dialog imellem afsender og modtager. De informationer, der blev udvekslet, gav primært mening for afsenderen, hvorimod modtageren ofte ikke fandt informationen betydningsfuld eller tilstrækkelig. I dette aktionsforskningsprojekt har vi afprøvet initiativer, hvor dialogen om patientens aktuelle situation ved indlæggelse og udskrivelse samt de sundhedsprofessionelles forståelse for hinandens praksis har været central.

Projektets baggrund

Som vist i de to cases er kommunikationen mellem sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer ofte utilstrækkelig og problematisk, hvilket er veldokumenteret både nationalt og internationalt (1,2,3,4,5,6,7). Der har været og bliver gennemført mange projekter og initiativer, som netop har fokus på at forbedre det tværsektorielle samarbejde og kommunikationen (8).

Som supplement til denne stadig aktuelle problemstilling har vi i dette projekt arbejdet med en aktionsforskningstilgang, hvor forsker og deltagere fra praksis arbejder sammen (9,10), se boks 3. Formålet har været at undersøge, hvordan en fælles forståelse, problematisering og udvikling af idéer på tværs af fag og sektorer om muligt kan bidrage til en forbedret og dialogisk kommunikationspraksis.
 

Aktionsforskningsforløbet

Aktionsforskningsprojektet er gennemført på en almen medicinsk afdeling på et regionalt hospital og i et kommunalt hjemmeplejeområde, se boks 4.

Indledningsvis besøgte jeg begge sektorer for at få et indtryk af de sundhedsprofessionelles kommunikationspraksis.
Jeg fulgte to patienter fra indlæggelse til udskrivelse og interviewede både patienter og deres pårørende om deres oplevelse af de sundhedsprofessionelles kommunikationspraksis.

Mine problematiseringer og refleksioner fra denne første del dannede baggrund for arbejdet på fem workshopdage. På workshopdagene, hvor der deltog medarbejdere fra begge sektorer, arbejdede vi med cases og fortællinger, der udfordrede vores tværfaglige og tværsektorielle forståelse og taget-for-givet-viden om hinandens praksis. Workshop-arbejdet dannede afsæt for aktionsforskningsgruppens arbejde. Aktionsforskningsgruppen blev etableret i september 2014 og afsluttede sit arbejde efter seks intensive måneder.

I aktionsforskningsgruppen arbejdede vi med forskellige dialogiske metoder som fremtidsværksted, gruppeøvelser, fortællinger, billedanalyse og reflekterende team. På baggrund af videndeling, anerkendelse af forskelligheder og vores fælles refleksioner udviklede vi idéer og initiativer, hvoraf flere blev afprøvet i praksis, se boks 5. På en evalueringsworkshop diskuterede vi de muligheder og begrænsninger, vi havde oplevet ved at arbejde med aktionsforskningstilgangen.
 

Projektets bidrag til forandring i praksis

På baggrund af det indledende arbejde og aktionsforskningsgruppens analyser nåede vi frem til, at vi ville udvikle forslag, der kunne bidrage til en dialogisk kommunikation. Det var igennem processen blevet klart for os, at kommunikationsproblemerne ikke kan løses ved at udvikle og implementere nye standardiserede envejskommunikationsredskaber:
” ... dem har vi nok af, og de virker jo ikke …” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

Et af dilemmaerne ved det elektroniske, standardiserede kommunikationsskema var, at skemaets kategoriseringer var uforståelige for den anden part, og at der ikke var mulighed for dialog. Aktionsforskningsgruppens egen undersøgelse af deres kollegaers forståelse af kommunikationspraksis havde vist, at de ofte mødte den anden part med mistro og mere som fjende end som kollega.

På baggrund af vores arbejde valgte vi at prioritere tre områder, der skulle danne baggrund for udviklingen af vores forslag og initiativer: at styrke de formelle og uformelle relationer mellem fag og sektorer, at se på hinanden som kollegaer med samme formål og at skabe rum til en dialogisk kommunikation.
 

Aktionsforskningsprojektets betydning

Aktionsforskningsprojektet har vist, hvad det betyder at bringe forskellige fagligheder og praksisser i spil. I løbet af aktionsforskningsforløbet fik deltagerne indsigt i og forståelse for hinandens praksis og kunne pludselig se betydningen af de andres betingelser og vilkår:

”… Projektet giver en bedre baggrund for forståelse af, hvad der foregår … altså hvilke vilkår vi arbejder under. Den viden er vigtig. Det har virkelig været en øjenåbner. Jeg kan se, at meget af det, jeg troede, de kunne i hjemmeplejen, kan de ikke, for det har de ikke kapacitet til. Den videndeling har givet en bedre kommunikation. (Deltager i workshop).

Der var også eksempler på, at medarbejdere delte den viden, de fik igennem projektet med kollegaerne hjemme:

”Jeg ved det her, fordi jeg har hørt det fra en af mine kollegaer, som var med på den forrige workshop.” (Deltager i workshop). ”Jeg ved det her, fordi jeg har hørt det fra en af mine kollegaer, som var med på den forrige workshop.” (Deltager i workshop).
På de tværsektorielle udvekslingsdage, hvor medarbejdere fra de to sektorer fulgte hinandens arbejde, udviklede de relationer, som de efterfølgende havde stor glæde af:

”… den relation og det kendskab, jeg har fået til hospitalet, har betydning for den måde, jeg nu kommunikerer med hospitalsafdelingen på. Også selvom det slet ikke er den samme person, jeg taler med, som havde været på udveksling hos mig.” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

For at skabe et fælles forum for udvikling af relationer mellem de sundhedsprofessionelle har vi anbefalet ledelsen, at der etableres fælles undervisnings- og dialogfora på tværs af fag og sektorer.

At kendskab til hinandens praksis og de personlige relationer har afgørende betydning for kommunikationen, er velkendt (11). Det udfordres af kravet om, at kommunikationen mellem sundhedsprofessionelle skal foregå elektronisk, hurtigt og standardiseret. Derfor arbejdede vi på at udvikle idéer til, hvordan e-kommunikation ved udskrivelsen kan være dialogisk. Men problemet viste sig at være større end forudset.

En af udfordringerne var, at det ikke var muligt at have en dialogisk e-kommunikation i systemet. Det var heller ikke klart, hvordan de personer, der kendte patienten bedst, kunne modtage eller besvare en elektronisk henvendelse. Forslaget om at styrke dialogisk e-kommunikation er givet videre til de it-ansvarlige i begge sektorer.

En anderledes tilgang til forskning

At arbejde med aktionsforskningsprojektet var et brud med den traditionelle projektarbejdsform med projektledelse, styregrupper og målstyring (12). Som en af deltagerne fra aktionsforskningsgruppen fremhævede:

”Jeg troede, vi skulle være med i dette projekt for at lære at tale bedre sammen, men det her blev noget helt andet.”

Aktionsforskningsprojektet har givet deltagerne både i aktionsforskningsgruppen og i de afholdte workshops erfaringer med en anderledes tilgang til at arbejde med praksisforandring:

”Vi har taget ejerskab til projektet, fordi det har rod i vores praksis.” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

At arbejde med en aktionsforskningstilgang var for deltagerne en anderledes måde at indgå i et projekt på, som de oplevede langt mere forpligtende:

”At det var vores proces ... da det helt gik op for mig, fik jeg koldsved ... kunne jeg nu udfylde dette? Jeg har følt mig meget forpligtet på projektet.” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

Der var i aktionsforskningsgruppen en stærk vi-identitet, som også var forpligtende for den enkelte:

”Det har været forpligtende at være en del af dette projekt … jeg kunne have valgt at tage til TR-møde en af dagene, men det gjorde jeg ikke … det er ikke ligegyldigt, om man er her ... det betyder noget.” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

Ved at arbejde med en demokratisk tilgang skabte vi et stærkt deltagerengagement, der udover at generere ny fælles indsigt i problemstillingens kompleksitet også skabte relationer og forståelse for hinandens praksis.
 

Ledelsesmæssigt engagement

Selvom projektets tema ”Tværfaglig og tværsektoriel kommunikationspraksis” var defineret af hospitalets og kommunens ledelse på forhånd, havde problemstillingen stærk legitimitet og høj troværdighed blandt deltagerne. Alle havde oplevelsen af, at problemstillingen var en daglig udfordring. Som det ses i andre aktionsforskningsprojekter (13), kan det være problematisk, når ledelsen på forhånd har defineret problemfeltet og sat rammer for projektet.

Som flere aktionsforskere fremhæver (14,15), er tid, ressourcetildeling og engagement ofte et problem ved aktionsforskningsprojekter. Deltagerne kan føle, at projektet er en del af ledelsens dagsorden, at de skal arbejde med en problemstilling, som de ikke selv har defineret. Desuden kan der blandt praktikere være en mistillid til at udvikle praksis sammen med ”kloge” forskere, som også kommer med deres dagsorden.

I dette projekt har deltagerne følt en reel og oprigtig interesse for problemstillingen, og en stærk ledelsesopbakning har været med til at styrke projektet. Det har været afgørende for projektets succes, at ledelsen i både primær og sekundær sektor har støttet og prioriteret tid og ressourcer til projektet, ligesom vi i forløbet havde frihed til at nuancere og problematisere temaet ud fra de indsigter, vi skabte, mens vi arbejdede med processen.

At jeg udover at være ph.d.-studerende også har en baggrund som sygeplejerske, har også haft indflydelse på forløbet. Det betød, at jeg også havde en professionsfaglig forståelse for problemstillingen:

” … som sygeplejerske kunne du forstå vores praksis, uden at du har været en del af den. Det har helt sikkert været en fordel for arbejdsprocessen.” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

Men nu glider det ud:

”Men er aktionsforskning egentlig vejen frem? Er den tilgang egnet i denne verden, hvor alting forandrer sig så hurtigt, og hvor projektet hurtigt kan blive overhalet af andre projekter … Får man det ud af det, som svarer til de ressourcer, man lægger i det?” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

Kommentaren kommer fra en af de projektledere, som var inviteret til at deltage på evalueringsworkshoppen. Hun påpegede – som aktionsforskningsgruppen også har følt – at de mange samtidige organisatoriske forandringer og andre projekter gør det svært at prioritere og fastholde projektet. Som en af aktionsforskningsgruppens deltagere fremhæver:

”Det er svært at holde fast i den kvalitet, vi har fået opbygget, og fastholde kommunikationen på et højt niveau, fordi vi er i konstant forandring ... ” og ” … jeg kan mærke, at jeg har været med til tavlemøde, det er blevet bedre. Men nu glider det ud ... der er mange på afdelingen, som er rejst, og som ikke har været med. Morgenkonferencen bliver ikke taget så alvorligt længere.” (Deltager i workshop).

Også på evalueringsworkshoppen blev betydningen af at have været med i projektet fremhævet, især havde de fem workshopdage med ca. 30 deltagere givet anledning til mange ahaoplevelser på tværs af fag og sektorer, som bidrog til forandring af praksis. Aktionsforskningsgruppen har undervejs i projektet følt sig forpligtet til at fastholde de nye initiativer, om end det har været svært på grund af travlhed og prioritering af andre projekter, som også krævede kollegaernes opmærksomhed.
 

Et usædvanligt frirum

Aktionsforskningsgruppen har oplevet aktionsforskningsprocessen som et dialogisk frirum, hvor vi sammen kunne reflektere over, hvordan forskellige tilgange til viden og opfattelse af patienters situation har betydning for kommunikationspraksis.

Sammen arbejdede vi hen mod aktionsforskningens demokratiske ideal ved at dele praksisnær viden og synliggøre vores taget-for-givet-viden og forståelse af hinandens praksis. Den demokratiske proces var ikke kun knyttet til aktionsforskningsgruppens arbejde, men også til gruppens ønske om at inddrage kollegaerne i forandringsprocessen. Det viste sig at være en udfordring.

Vi oplevede, at kollegaer fra både primær og sekundær sektor syntes at fravælge den mulige indflydelse, som vi mente, at projektet gav dem:

” … hvad er det for en apati, der breder sig blandt mine kollegaer? … Når folk endelig får mulighed for at få indflydelse, så vælger de det fra.” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

Det gav anledning til refleksioner over, hvordan det at deltage i projekter også kunne være belastende:

” … du deltager i så meget, og når du er med, så skal der også tages et ansvar, og det forpligter, og det orker man måske ikke altid, man vil godt svare, bare jeg ikke skal være med og være forpligtet …” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

Der var en oplevelse af mæthed i forhold til at deltage i projekter samtidig med, at det ikke altid var klart, hvilken betydning det har:

” … der er så mange projekter, mine kollegaer ved godt, at det ikke giver en skid … de føler, det er uden betydning for dem.” (Deltager i workshop).

For de medarbejdere, der trodsede følelsen af, at ”der er så meget” og ”det betyder alligevel ikke noget”, blev aktionsforskningsprojektet et frirum. Som det pointeres af aktionsforskerne (15), er det sociale frirum basis for både de aktiviteter, der bliver igangsat, og for en ligeværdig dialog blandt deltagerne. Vores frirum i aktionsforskningsgruppen gav også mulighed for, at vi kunne forholde os reflekterende til de organisatoriske rammer og vilkår, der har betydning for praksis:

” … det har været et mønster i (aktionsforskningsforløbet (red.)), at vi har haft behov for at politisere og forklare og undskylde de håbløse vilkår, vi er i … vi har brugt dette sted til at få luft.” (Deltager i aktionsforskningsgruppen).

Aktionsforskningsprojektet har således både åbnet op for et demokratisk og dialogisk frirum for dem, der deltog, men også vist, at det er vanskeligt at fastholde kollegaernes interesse og engagement.
 

Det videre arbejde

Aktionsforskningsprojektet er nu afsluttet. Vores erfaringer med betydningen af at arbejde tværsektorielt tager vi med os, og vi har givet idéer og forslag til forandringer og forbedringer af tværsektoriel kommunikationspraksis videre til kollegaer og ledere:

”Dette projekt har bidraget til at se den tværsektorielle kommunikation på en ny måde … og vi bærer det videre som en integreret del i nye projekter.” (Deltager i workshop).

At arbejde med en aktionsforskningstilgang har givet mulighed for, at vi kunne arbejde med et bottom-up-perspektiv, hvor vores forskellige tilgange til viden, erfaringer og forståelser var centrale for både erkendelse af problemstillingen og for udvikling og gennemførelse af vores forslag.

Den viden, som er produceret gennem projektet, viser, at der er utallige muligheder for at arbejde med praksisnære problemstillinger, hvis man inddrager medarbejdernes praksisnære viden, erfaringer og forståelser på tværs af fag- og sektorgrænser. Men projektet viser også, at det er en forskningstilgang, der kræver ledelsesprioritering og ressourcer og medarbejderinvolvering.

Tak til alle, som har bidraget til og deltaget i aktionsforskningsprojektet.
 

Litteratur

1. Ministeriet for sundhed og forebyggelse et al. Fælles udmøntningsplan for den nationale handleplan for den ældre medicinske patient, Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen, NSI, 6. Juni 2012.
2. Dansk Sundhedsinstitut, Forebyggelse af indlæggelser, Notat, Projekt 3511, december 2011, DSI.
3. Danske patienter, Rettigheder til den medicinske patient, Danske patienter, Ældresagen, september 2010.
4. Kjerholt M. Sammenhæng i ældre kronisk syges patientforløb – idealer og realiteter. Et aktionsforskningsprojekt. Ph.d.-afhandling, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet, 2011.
5. Sundhedsstyrelsen, Evaluering af sundhedsaftaler – sammenfatning og perspektive-ring, Sundhedsstyrelsen, 2012.
6. Thistlethwaite P. Health and Social Services Integration at the local level: Is the expe-rience in Torbay, England, relevant to Denmark? (2012). Danske regioners konference, Samarbejde på tværs 17. september 2012.
7. Danske Regioner og Implement Consulting Group. Tværsektorielt samarbejde: Ud-valgte internationale tendenser og initiativer, Konference 17. september 2012.
8. Hagerup A. Tema: Patientovergange. Sygeplejersken 2015; (7).
9. Nielsen KA. Aktionsforskningens videnskabsteori Forskning om forandring In: Vi-denskabsteori I samfundsvidenskaberne på tværs af fagkulturer og paradigmer. Fuglsang L, Bitsch Olsen P (red.). København: Roskilde Universitetsforlag; 2005.
10. Olesen BR. Aktionsforskning – om at skabe meningsfuld viden og forandring sammen. In: Fra Metateori til kommunikation. Almlund P, Andersen NB (red.). København: Hans Reit-zels forlag; 2011.
11. KORA: Det nationale institut for kommuners og regioners Analyse og Forskning: Borgerens sundhedsvæsen – Frontpersonalets perspektiv, KORA; 2015.
12. Lindrup P. Projekthåndbog/metoder og redskaber til gennemførelse af projekter i kommunerne. Pjecen er udarbejdet for Fællesvirksomheden KL/COK. 2. revideret udgave; 2007.
13. Olesen BR & Pedersen CH. Involverende relationer og udfordring af eksisterende viden – forskningsformidling fra en aktionsforskers perspektiv. Tidsskriftet Læring og Medier (LOM); 2008;(1).
14. Svensson L, Brulin G, Ellström P-E och Widegren Ö (red.). Interaktiv forskning – för utvekling av teori och praktik, Arbetsliv i omvandling, 2002:7.
15. Nielsen KA, Svensson L (eds). Action and Interactive Research Beyond practice and theory, Shaker Publishing, Maastricht: Shaker Publishing; 2006.