Norge prioriterer efter livskvalitet

I februar i år slukkede fire bureaukrater i Norge håbet om en ny, effektiv behandling for en gruppe svært syge patienter med ikke-småcellet lungekræft. En ny immunterapi med stoffet nivolumab forlænger livet med 6-9 måneder sammenlignet med den kendte cellegiftbehandling, og bivirkningerne er mindre. Alligevel blev det et nej fra det såkaldte Beslutningsforum, der siden maj 2014 har bestemt, om nordmændene skal tilbydes en ny behandling eller ej i det offentlige sundhedssystem. Fire direktører fra regionerne har det afgørende ord. 

”Ifølge de kriterier, der ligger til grund for vores arbejde, er det legitimt ikke at indføre et nyt, effektivt lægemiddel, hvis det er for dyrt,” siger leder af Beslutningsforum, Lars Vorland, der er administrerende direktør i Helse Nord RHF. 

En regionsdirektør i Norge har et dobbelt ansvar: Budgettet skal hænge sammen, og det offentlige skal tilbyde ordentlig sygehusbehandling til hele befolkningen. Det er på den baggrund, regionsdirektørerne har fået opgaven med at prioritere. De kan sige nej, hvis prisen er for høj i forhold til den vundne effekt og livskvalitet. De kan også sige nej, hvis konsekvenserne af et ja giver for store, negative konsekvenser for andre patientgrupper, som så har færre penge til behandling. 

I tilfældet nivolumab var prisen var for høj, vurderede Beslutningsforum. Behandlingen ville koste et trecifret millionbeløb om året.

”Det sker ikke særlig tit, at vi siger nej. I 2015 skete det slet ikke. Men i 2014 sagde vi nej til en tredjedel af de nye behandlinger. Da var systemet også nyt. Nu møder vi større forståelse hos lægemiddelvirksomhederne for, at den pris, de kommer med, er et udspil. Nu forhandler vi prisen sideløbende med, at vi får analyseret behandlingen i Statens Legemiddelverk,” siger Lars Vorland, der dermed også er med til at sikre nordmændene den billigst mulige medicin.

Vant til debat om prioritering

I Norge har debatten om prioritering stået på i over 30 år, og der er i befolkningen en udbredt anerkendelse af behovet, viser spørgeundersøgelser. Grundtanken er, at hver gang man siger ja til én udgift, siger man nej til en anden. For selv om det norske budget til sundhed er større end mange andre landes, er det ikke ubegrænset. Når der så skal prioriteres, bør det ske i et system med stor åbenhed baseret på klare kriterier, lyder argumentet bag den norske model. 

Derfor har nordmændene et nationalt råd for prioritering, der rådgiver om prioritering i kommuner og på sygehuse samt om screeninger og vacciner. De har desuden Beslutningsforum, der tager stilling til nye behandlingsmetoder og -metodikker.

I nationalt råd for prioritering sidder repræsentanter for bl.a. kommuner, regioner, patienter, eksperter og den statslige forvaltning. I Beslutningsforum sidder regionsdirektørerne for bordenden og træffer beslutninger i konsensus. Desuden deltager observatører: bl.a. en repræsentant for patienterne, en medicinsk rådgiver, Statens Legemiddelverk (Lægemiddelstyrelsen) og fire fagdirektører fra Helsedirektoratet (Sundhedsstyrelsen).

Åbenhed og prisloft

Beslutningsgrundlaget er analyser fra Lægemiddelstyrelsen og et uafhængigt videncenter. Alle kan foreslå en ny behandling, og alle kan læse dagsordener og analyser på nettet. Men analyserne er ofte først tilgængelige efter møderne, og ofte er beregningerne streget over. Dette skyldes ifølge Lars Vorland, at lægemiddelindustrien ikke ønsker at være åben om priserne, fordi det skader industriens forhandlingsposition internationalt. 

For hver ny behandling udregnes prisen pr. vundet ”kvalitetsjusteret” leveår (QALY). Beslutningsforum arbejder med et vejledende loft på 800.000 norske kroner pr. QALY. Men endnu er der ikke truffet politisk beslutning om en øvre prisgrænse. Det er forventningen, at Stortinget efter input fra to ekspertudvalg beslutter et loft senere i år.
 

”Det håber jeg, for så får vi et demokratisk mandat,” siger Lars Vorland. 

Omkostningerne er blot ét af kriterierne for Beslutningsforums arbejde. Prognosetab – hvordan det ville gå en ubehandlet patient – og effekt af metoden er to andre overordnede kriterier. Desuden skal prioritering ske neutralt i forhold til diagnose, alder og patientgruppens størrelse. Målet er, at alle behandles retfærdigt og lige.

Bør også omfatte sundhedsfremme

en norske patientforening, Kreftforeningen, anerkender, at det er ”mye bra” at ville skabe lige adgang til ny medicin og at prioritere på baggrund af nøgtern vurdering. Men der er også udfordringer.

”Det tager lang tid at få godkendt en ny behandling. Der kan gå op til et år, fra præparatet er tilladt. For kræftpatienter i en kritisk situation opleves det som fortvivlende,” siger assisterende generalsekretær i Kreftforeningen, Ole Alexander Opdalshei, som også mener, at der bør indføres et ”måske” til endnu ikke helt dokumenterede behandlinger, og at industrien og det offentlige i sådanne tilfælde burde dele regningen efter devisen ”ingen effekt, ingen offentlig betaling”.

Beslutningsforum er ifølge Lars Vorland enig i kritikken af den lange sagsbehandlingstid. Det er målet, at sagsbehandlingen i fremtiden klares på et halvt år. Desuden har Beslutningsforum en ambition om at give større medbestemmelse til brugerne. Fra Norsk Sykepleierforbund, NSR, lyder kritikken, at den norske model for prioritering i for høj grad fokuserer på medicinsk, kurativ virksomhed. Den bør i fremtiden også omfatte sundhedsfremmende arbejde og palliation, mener NSR. 

”Diskussionen må ikke bare foregå mellem læger, jurister og økonomer,” påpeger næstformand Solveig Kopperstad Braseth.