Prioritering er mere end medicin

Med forslaget om at etablere et medicinråd har Danske Regioner for alvor sat gang i debatten om, hvordan de danske sygehuse skal håndtere de stadigt stigende medicinudgifter, der i 2015 løb op i 7,53 mia. kr. 

Udgifterne til sygehusmedicin udgør altså en mindre del af sundhedsvæsenets samlede budget på omkring 100 mia. kr. om året. Så når forslaget alligevel formår at skabe overskrifter og få skarpe kommentarer med på vejen, skyldes det bl.a., at Danske Regioner med medicinrådet lægger op til, at sygehusene formelt kan afvise at tage ny medicin i brug pga. prisen. Det er et kontroversielt emne, som ingen andre, især ikke politikerne på Christiansborg, har turdet italesætte så konkret før, da det udfordrer det danske sundhedsvæsens kongstanke om fri og lige adgang til sundhed for alle. 

De senere års stigende medicinudgifter har dog gjort behovet for klare, tydelige prioriteringer fra centralt politisk hold endnu mere synligt, siger sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet Odense. Han udgav i oktober sidste år debatbogen ”Prioritering i sundhedsvæsenet”, og i forordet påpeger han bl.a., at sundhedsvæsenets komplekse udfordringer kræver valg og fravalg – prioritering på et oplyst grundlag. Men ifølge sundhedsøkonomen er den danske debat om prioritering i sundhedsvæsenet fattig på analyse, på begreber og ikke mindst på vilje til at imødegå situationens alvor. 

Slår syv kors for sig

Prioriteringsdebatten er ikke ny, hverken i udlandet eller i Danmark, og der er bred enighed om, at det i sidste ende er politikernes ansvar at prioritere de offentlige sundhedsydelser. Men historisk set har både røde og blå regeringer på Christianborg gennem årtier ofte sneget sig udenom at diskutere og ikke mindst beslutte, hvordan det danske sundhedsvæsen bør prioritere, især når det kommer til ny dyr sygehusmedicin eller dyre behandlingsmetoder. Som Kjeld Møller Pedersen udtrykker det, vil folketingspolitikerne gerne foretage prioriteringer på makroniveau, hvor de bl.a. afgør, hvor store ressourcerne til sundhedsvæsenet skal være. Men når der ikke er nok til det hele, ”slår de syv kors for sig og vil ikke forholde sig til behandlingsprioritering.”

Sygeplejerske Line Gessø Storm Hansen er 1.-kredsnæstformand i Dansk Sygeplejeråd Kreds Syddanmark og nyslået kandidat i økonomi med et speciale omhandlende netop prioriteringer i sundhedsvæsenet. Også hun har noteret sig den manglende prioritering på Christiansborg. 

”Emnet er simpelthen ikke populært blandt borgerne, først og fremmest fordi en prioritering indeholder et fravalg, og ingen ønsker at blive valgt fra. Mange politikere på Christiansborg vil nødig erkende, at midlerne er begrænsede, og at der ikke er råd til alle behandlinger,” siger hun. 

Selvom prioritering for alvor kom på den sundhedspolitiske dagsorden i løbet af 1970’erne, viste valgkampen under det seneste folketingsvalg i foråret 2015 tydeligt, at selv de to statsministerkandidater mente, at ingen behandlinger skal prioriteres fra i sundhedsvæsenet. 

Et par måneder efter udtalte den nye sundhedsminister Sophie Løhde (V) til DR Nyheder: ”Et sundhedsvæsen i verdensklasse er et sundhedsvæsen, hvor der er råd til ny og bedre medicin. Det må ikke være pengepungen, der afgør, om man kan få den behandling, man har behov for.” 

Det får Line Gessø Storm Hansen til at konkludere: ”Antagelsen om, at der ikke mangler penge, lever altså i bedste velgående endda hos sundhedsministeren. Det bør derfor medføre, at regionerne får midler til at dække både den nye livsforlængende medicin og opretholde bemanding m.m. på sygehusene, men det sker som bekendt ikke.” 

Der prioriteres overalt

De manglende prioriteringer fra centralt hold medfører bl.a., at prioriteringer i sundhedsvæsenet den dag i dag foregår mange forskellige steder, i mange situationer og ofte ud fra mere eller mindre gennemsigtige kriterier. Derudover kompliceres prioriteringsdebatten i Danmark af, at beslutningstagere og debattører mangler et klart begrebsapparat at diskutere ud fra, mener Line Gessø Storm Hansen. 

”Begrebet prioritering anvendes i daglig tale meget bredt, og der er behov for et begrebsapparat – et prioriteringssprog om man vil.”

Ifølge Line Gessø Storm Hansen foregår prioriteringerne på tre niveauer. På det vertikale niveau beslutter folketingspolitikerne f.eks., hvor et nyt supersygehus skal placeres, mens der på det horisontale niveau ligger de prioriteringer, der træffes i forhold til patienter og borgere, primært med udgangspunkt i, hvilken behandling en gruppe patienter skal tilbydes. Ifølge Line Gessø Storm Hansen er et af problemerne i dag, at mange af disse beslutninger burde tages vertikalt, dvs. på øverste politiske niveau, men i stedet havner hos de enkelte regioner, sygehuse, ledelser ja sågar læger eller sygeplejersker. 

”Det bliver især tydeligt i forhold til de stigende medicinudgifter, som mange steder fører til, at regioner og hospitaler skal spare, især på personale. Det medfører i yderste konsekvens, at urimelige prioriteringer lægges ud til de enkelte medarbejdere,” siger hun og fastslår:

”Prioriteringer om dyr sygehusmedicin er og bliver et landsdækkende problem og bør håndteres derefter.” 

Endelig er der prioritering på rationeringsniveau, som foregår individuelt i mødet med den enkelte patient. Mange af disse prioriteringer er en naturlig del af personalets daglige arbejde. Som sygeplejerske og læge er det en arbejdsopgave ud fra både faglige og etiske overvejelser at igangsætte den korrekte pleje og behandling. Men også her medfører besparelser og manglende prioriteringer fra folketingspolitikerne, at personalet ofte havner i urimelige situationer og må foretage såkaldt usynlige prioriteringer mere af nød end med faglige begrundelser.

”Som fagpersoner skal vi ustandseligt tage stilling til, i hvilken rækkefølge vi tager os af de enkelte patienter, samt hvilken pleje vi har mulighed for at give dem. Mangler der medarbejdere, er personalet nødt til at rationere og prioritere mere, end hvis der havde været fuld bemanding. Her er det nok oftest de patienter, som har brug for pleje og omsorg, der tilsidesættes, til fordel for de mere behandlingskrævende patienter,” siger Line Gessø Storm Hansen.

Nytteetik er nødvendig 

Line Gessø Storm Hansen mener også, at det i høj grad er værd at dvæle ved etikken eller rettere manglen på samme i den danske prioriteringsdebat. Behovet for at inddrage etikken mere systematisk vokser i takt med, at vi bliver bedre til at behandle.

”Det udfordrer til stadighed vores etiske grænser. Forskningen gør, at vi kan mere, end vi etisk bør eller vil, f.eks. har vi redskaberne til at designe et barn med præcis den hårfarve, øjenfarve og køn, vi ønsker, men det finder et flertal af befolkningen frastødende og uetisk,” siger hun.

Etiske overvejelser indgår mere eller mindre ubevidst i alle prioriteringer. Og etik er en del af sundhedsmedarbejdernes DNA og optræder i både lægeløftet og de sygeplejeetiske retningslinjer. I 1996 præsenterede Det Etiske Råd fire anbefalinger til, hvordan etikken mere systematisk kunne tænkes ind i prioriteringsdebatten (se boksen ”Det Etiske Råd”). 

”Jeg synes, at de fire punkter stadig er højaktuelle at inddrage i prioriteringsdebatten, men ingen  folketingspolitikere har formået at gribe dem og sætte gang i en folkelig og bred debat, som man f.eks. har haft i Norge, desværre,” siger Line Gessø Storm Hansen og uddyber:

”Økonomiske betragtninger hverken kan eller skal stå alene, og det gør de heller ikke. Når sundhedsvæsenet f.eks. bruger fem gange så meget på kræftbehandling og 10-20 gange så meget på børnebehandling i forhold til gennemsnittet, skyldes det jo også etiske overvejelser. Alle kan f.eks. se det etisk korrekte i, at man bruger flere penge på børn og dødssyge patienter,” siger Line Gessø Storm Hansen, men henviser samtidig til, at både kræftpatienter og børn har stærke interessegrupper bag sig i form af Kræftens Bekæmpelse og forældre, som kan påvirke prioriteringen.

Inden for medicinsk etik opererer man primært med to former for etik, nemlig nytteetikken og pligtetikken. En nytteetisk prioritering/handling er en, der skaber mest mulig nytte for flest mulige mennesker. Og en pligtetisk prioritering/handling foretages ud fra det, vi er forpligtede til som mennesker og i kraft af den stilling, vi er i. Uden overordnede etiske principper i prioriteringsarbejdet er der ifølge Line Gessø Storm Hansen risiko for, at pligtetikken kommer til at fylde for meget.

”Så er det ofte op til den enkelte sundhedsperson at prioritere, og så kommer pligtetikken til at fylde for meget i forhold til nytteetikken. Nytteetikken har været lidt udskældt de senere år, det er forkert at prioritere nogle patientgrupper frem for andre, men det er nødvendigt også at inddrage etikken mere systematisk. Ellers er der risiko for, at sundhedsvæsenet kommer til at nedprioritere nogle patientgrupper, f.eks. de psykisk syge, som beviseligt har fået tilført færre midler end så mange andre patientgrupper de senere år,” siger Line Gessø Storm Hansen og uddyber: 

”Det er en svær debat, og der vil altid være eksempler på, at hvis man følger en overordnet etisk prioriteringslinje, vil der altid være et individ, som falder udenfor og ikke får den behandling, han har brug for. Og det kan så mere eller mindre retfærdigt vise, at man prioriterer forkert,” siger Line Gessø Storm Hansen.

Økonomisk evaluering nødvendig

I sin debatbog har Kjeld Møller Pedersen to forslag til, hvordan det danske sundhedsvæsen kan løfte den store prioriteringsopgave i fremtiden. Med inspiration fra især Norge og England anbefaler han først og fremmest, at der oprettes et nationalt og politisk uafhængigt prioriteringsinstitut, som skal rådgive regeringen, Danske Regioner og KL om principper og værdimæssigt grundlag for prioriteringer på alle niveauer. Derudover foreslår han et MTV-institut, som skal udføre medicinske teknologivurderinger af alle relevante sundhedsteknologier, dvs. ikke kun lægemidler.

Når de to instanser skal vurdere, om ny medicin eller behandlingsteknologi skal tages i brug eller udfases, bør både økonomi og livskvalitet indgå i beslutningsgrundlaget, og her kan man med fordel bruge internationalt anerkendte omkostnings-effektanalyseredskaber som f.eks. ICER og/eller QALY (se boksen ”QALY og ICER”). Det gør man i mange andre lande, og det er med til at sikre en bedre og mere gennemsigtig beslutningsproces, mener Kjeld Møller Pedersen. De betragtninger er Line Gessø Storm Hansen enig i.

”Hvis man ønsker sig mest mulig sundhed for pengene, bør nye produkter og behandlingsmuligheder introduceres med en økonomisk evaluering, altså en komparativ analyse, hvor den sundhedsfaglige viden kobles med en økonomisk analyse. Det kan give de sundhedspolitiske beslutningstagere mulighed for at prioritere på et mere oplyst grundlag end ved at følge tidens trends, enkeltsager eller pres fra befolkningen,” siger Line Gessø Storm Hansen og tilføjer: 

”I dag må KRIS (Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin, red.) og RADS (Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin, red.) f.eks. ikke inddrage prisen, når de vurderer, om ny medicin skal tages i brug. Det er ikke hensigtsmæssigt i et sundhedsvæsen, hvor ressourcerne er og bliver knappe. Danske Regioner lægger jo netop op til, at det nye medicinråd også skal inddrage prisen, om end det er lidt svært at gennemskue på hvilken måde,” siger Line Gessø Storm Hansen.