Tid til nye takter

Selvom Danmark kan bryste sig af et sundhedsvæsen i verdensklasse, er der plads til forbedringer, især i det nære sundhedsvæsen og i forhold til at skabe sammenhæng mellem sektorerne. Behovet er på ingen måde nyt. Men det er vokset markant de senere år i takt med, at medarbejderne i landets 98 kommuner har fået flere og langt mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver som naturlig konsekvens af den øgede centralisering og specialisering på landets sygehuse, der desuden udskriver patienterne langt hurtigere end før. 

Udviklingen er gået stærkt, og der har ikke manglet politisk bevågenhed om de nye supersygehuse. Flere har dog løbende peget på, at der mangler en national handleplan for det nære sundhedsvæsen, ikke mindst KL, som i forbindelse med økonomiforhandlingerne sidste år blev enige med regeringen og Danske Regioner om at nedsætte et udvalg, som skal udarbejde en plan for det nære sundhedsvæsen (se boksen ”En drejebog bliver til”). Udvalget har holdt de første indledende møder, hvilket glæder Dansk Sygeplejeråd.

”I dag halter koordinationen mellem hospitaler og kommuner og almen praksis kraftigt, og jeg har store forhåbninger til, at udvalget kommer med nogle klare bud på, hvordan vi skaber et sundhedsvæsen, der hænger sammen og sætter mennesket i centrum,” siger formand for Dansk Sygeplejeråd Grete Christensen. 

Mennesket i centrum 

Dansk Sygeplejeråd sidder sammen med en række andre faglige organisationer i en interessentgruppe, som løbende byder ind med forslag til udvalgets arbejde. Dansk Sygeplejeråd har netop offentliggjort sine i alt 15 anbefalinger i udspillet ”Et sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum”. Overordnet anbefaler Dansk Sygeplejeråd, at udvalget får afklaret, hvilke sundhedsopgaver der skal løses i hhv. kommuner, på sygehusene og i almen praksis.

”Vi skal væk fra den traditionelle opfattelse af sundhedsvæsenet som en trekant, hvor sygehusene, kommunerne og almen praksis står fjernt fra hinanden. Vi skal væk fra kassetænkningen og i stedet fokusere på at skabe et sammenhængende sundhedsvæsen, hvor mennesket er i centrum. Vi skal hele tiden fokusere på, hvad der er bedst for patienten, og at kvaliteten er i top. De forskellige faggrupper skal have mere dialog og indsigt i hinandens arbejde,” siger Grete Christensen.

Lykkes det for alvor at sætte det enkelte menneske i centrum, vil det forhåbentlig også løse et gammelt, men desværre stadig højaktuelt problem med mangelfuld deling af patientdata mellem de to sektorer og almen praksis. Ifølge en ny analyse, som Dansk Sygeplejeråd har gennemført i samarbejde med Megafon i februar 2016, har otte ud af 10 kommunale sygeplejersker inden for den seneste måned oplevet at mangle vigtig viden fra hospitalerne i forbindelse med pleje og behandling af borgeren, mens knap halvdelen har manglet vigtig viden fra almen praksis. 

”Det problem skal løses, f.eks. ved at autoriseret sundhedspersonale får mulighed for adgang til relevante patientdata på tværs af sektorerne,” siger Grete Christensen. 

Behov for kompetenceløft

I analysen fra februar måned påpeger næsten 90 pct. af de kommunale sygeplejersker, at borgeren har et større plejebehov end for to år siden, mens 83 pct. efterspørger et kompetenceløft inden for især psykiatri, palliation, demens og sårpleje. Dansk Sygeplejeråd anbefaler derfor, at alle kommunale sygeplejersker får et bredt kompetenceløft, mens en mindre gruppe sygeplejersker skal have udvidede kompetencer inden for den avancerede kliniske sygepleje.

”Mange af de nye og komplekse opgaver både kan og skal løses af de kommunale sygeplejersker, bl.a. pga. de hurtige udskrivninger og lægemangel. Det er derfor altafgørende, at de kommunale sygeplejersker får det brede kompetenceløft, de efterspørger, samt at en lille gruppe sygeplejersker uddannes til kliniske ekspertsygeplejersker, der bruges hyppigt i udlandet, hvor de ofte går under navnet Advanced Practice Nursing,” siger Grete Christensen.

Derudover mener Dansk Sygeplejeråd, at brugen af rammedelegation i kommunerne med fordel kan udvides, og at nogle sygeplejersker skal have ret til selvstændigt at ordinere og anvende visse former for medicin. 

”Det vil kunne mindske ventetiden og øge livskvaliteten for mange patienter, som i dag må vente på, at sygeplejerskerne får kontakt til den praktiserende læge eller vagtlæge for at iværksætte eller regulere en given behandling,” siger Grete Christensen og pointerer, at det naturligvis er op til Sundhedsstyrelsen at fastlægge, hvilke typer medicin sygeplejersker kan ordinere, samt hvilke kompetence- og uddannelseskrav der skal være opfyldt. 

Tværfaglige sundhedshuse

For at højne kvaliteten i plejen og behandlingen og sikre bedre sammenhæng mener Dansk Sygeplejeråd desuden, at der skal ansættes sygeplejersker på alle plejecentre. Beboerne er i dag ofte alvorligt svækkede og syge, og en undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd i december 2015 viste, at sygeplejerskerne på 44 pct. af landets plejecentre havde oplevet, at indlæggelse kunne være undgået, hvis beboeren havde fået den rette sygeplejefaglige indsats. Ifølge Dansk Sygeplejeråd skal sygeplejerskerne bl.a. uddelegere opgaver, vejlede og undervise kolleger fra andre faggrupper, så de er trygge ved at udføre deres opgaver. Og de skal også spille en vigtig rolle i samarbejdet med f.eks. almen praksis samt understøtte arbejdet med fasttilknyttede læger på plejecentrene.
 

Derudover skal kommunerne også blive bedre til det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, der er en forudsætning for at mindske den voksende ulighed i sundhed. 

”Det er altafgørende, at vi i kommunerne bliver endnu bedre til at forhindre, at borgerne bliver syge, og til at hjælpe flere med at komme på ret køl efter et sygdomsforløb. Her ser vi en række uudnyttede muligheder i sundhedshuse, hvor der ofte sidder mange forskellige faggrupper under samme tag, som med fordel kan indgå i en endnu tættere dialog med patienten i centrum. Vi skal have mere tværfaglig dialog og indsigt i hinandens arbejde,” siger Grete Christensen og tilføjer:

”Der er i den grad brug for, at vi alle, ikke mindst de beslutningsdygtige politikere, tør tænke ud af boksen. Ellers kommer vi aldrig videre, og det har vi som samfund ikke råd til, hverken økonomisk eller menneskeligt,” siger Grete Christensen. 

Læger vil se på rammedelegation

De alment praktiserende læger håber også på, at udvalgsarbejdet munder ud i noget ”nyt og stort”. I januar 2016 udtalte formand for Praktiserende Lægers Organisation, Christian Freitag, følgende til nyhedsmagasinet Danske Kommuner:

”Mit højeste ønske er, at vi alle sammen formår at tænke nyt og stort (…) Vi har nogle helt overordnede strukturproblemer, og jeg håber, at vi benytter denne lejlighed til at tænke nogle grundlæggende ting om,” sagde Christian Freitag.

Til Sygeplejersken siger han, at lægerne også finder det altafgørende at få defineret, hvilke opgaver det nære sundhedsvæsen skal varetage. 

”Vi mener, at man skal starte med at definere opgaverne, før man definerer, hvordan man skal løse dem. Når vi har defineret opgaverne og er enige om dem, skal vi have dimensioneret det nære sundhedsvæsen til at løse de opgaver, uanset om det skal ske hos de praktiserende læger, kommunale sygeplejersker eller i et kommunalt genoptræningscenter. Vi skal sætte fokus på, hvad det nære sundhedsvæsen skal kunne som følge af, at de nye store sygehuse kommer til at præge udviklingen,” siger Christian Freitag. 

Som eksempel peger han på de såkaldt intermediære pladser i kommunerne, hvor borgerne ligger, hvis de er for raske til at blive indlagt, men for syge til at komme hjem og i begge tilfælde har behov for intensiv pleje af sygeplejersker og læger. 

”Vi synes, det er kritisk, at man har lavet store sygehuse, som udskriver borgere færdigbehandlet sygehusmæssigt, men i en helt anden tilstand end for 10-15 år siden, uden at kommunerne har det beredskab, de burde, hvad angår både læger og sygeplejersker. De sidste mange år har man opgraderet sygehusene uden at tænke på primær sektor,” siger han og påpeger:

»Hvis det nære sundhedsvæsen skal løse alle de opgaver, der bliver til overs fra de store sygehuse, så skal vi være 1.500 flere praktiserende læger om 10 år.«

PLO hilser overordnet Dansk Sygeplejeråds forslag om dobbelt kompetenceløft og udvidet brug af rammedelegation og begrænset ordination til sygeplejerskerne velkomment.

”Vi er kun glade for, at kompetencerne stiger blandt personalet i kommunerne og hos vores egne konsultationssygeplejersker i forhold til de mange nye opgaver. Med hensyn til rammedelegation og evt. ordinationsret er jeg med på, at det er noget, vi skal kigge nærmere på. Vi vil gerne have en løsning, der gør det nemt for læger og sygeplejersker. Rammedelegation skal ikke afhænge af den enkelte læge. Der skal være nogle centrale parter, der skal finde ud af, hvad der giver mening, at sygeplejersker kan ordinere. Og vi skal være enige om, at lægen har ansvaret, når vi taler ordination,” siger Christian Freitag. 

Fokusér på sammenhæng 

Hos Danske Patienter opfordrer man i den grad også udvalget til at nytænke hele sundhedsvæsenet og fokusere på sammenhængen for patienten, fortæller formand Lars Engberg.
 

”Det vigtigste er, at man ikke forfalder til at gå ned i sektorkasser, dvs. kommuner, almen praksis eller sygehuse, men at man fokuserer på sammenhænge. Udgangspunktet for forbedringer skal være patientens samlede behandlingsforløb og med patienten i centrum,” siger Lars Engberg.

Som eksempel peger han på små ting som at sikre kapacitet, så man ikke nedlægger sengepladser på sygehusene uden at se på, om der er kapacitet i de andre sektorer. Men det kan også handle om mere radikale løsninger som at lave tværsektorielle enheder med fælles ledelse, hvor alle tre sektorer indgår. 

”Det lyder måske utopisk. I dag har hospitalerne udgående teams, som hospitalerne styrer alene. De samarbejder med hjemmesygeplejersker, men der er ikke rigtig nogen, som koordinerer. Den tværsektorielle ledelse skal ikke have fokus på diagnoser, men skal være baseret på det hele menneske som patient,” siger Lars Engberg og peger på, at løsningen kunne være forløbsansvarlige læger, som kan tænke ud over sygehusene og se på det samlede forløb.

Dansk Sygeplejeråd er optaget af den manglende koordination mellem sygehuse, kommuner og almen praksis og anbefaler derfor udvalget, at der iværksættes en national indsats i forhold til forløbsansvarlige sygeplejersker, som netop skal sikre patienterne et sammenhængende forløb på tværs af sektorer. 

”Der findes gode erfaringer med forløbsansvarlige sygeplejersker, når det kommer til patienter fra samfundets mest udsatte grupper, men også mange andre patientgrupper har gavn af en tovholder igennem det forgrenede sundhedsvæsen,” siger formand for Dansk Sygeplejeråd Grete Christensen. 

Danske Patienter hilser ethvert kompetenceløft velkomment, og det gælder alle faggrupper. 

”Man skal bare være opmærksom på, at jo mere specialiseret man bliver, jo større grad af koordinering skal der være med andre fagpersoner, fordi arbejdsfeltet bliver indsnævret i takt med specialisering. Det er en udfordring, man skal være opmærksom på,” siger Lars Engberg.

Til det siger Grete Christensen: ”Vores forslag om, at alle kommunale sygeplejersker skal have en specialuddannelse i kommunal sygepleje, skal netop give dem et bredt kompetenceløft og ruste dem til at håndtere alle de nye og mere komplekse opgaver,” siger hun og henviser til, at det princip f.eks. allerede i dag kendes fra de intensive og psykiatriske områder.

Endelig opfordrer Danske Patienter også til et opgør med den nuværende måde, sundhedsvæsenet er finansieret på. 

”Der er virkelig brug for at tænke nyt. Vi mener, at man skal væk fra diagnosefinansiering. I stedet skal finansieringen være bestemt af patientforløb. Her er der dog en barriere i overenskomsterne, og det er ikke nemt. De praktiserende læger er jo aflønnet på en anden måde end de offentligt ansatte,” siger Lars Engberg.

Udvalgsarbejdet forventes afsluttet i løbet af 2016.