Flere UTH'er at lære af

Der sker mange utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Og stadig flere sygeplejersker og andre ansatte i sundhedsvæsenet tager sig tid til at rapportere dem, når det sker. Med ønske om, at det kan være med til at forebygge andre lignende fejl.

Ifølge Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2019 rapporterede de ansatte i sundhedsvæsenet i alt 222.289 utilsigtede hændelser i 2019. Det er en stigning på 14 pct. ift. året før. Langt de fleste rapporteringer, 70 pct., kommer fra kommunerne og 23 pct. fra hospitalerne.

”Vi har set stigningen gennem mange år. Det er positivt, at de ansatte bliver ved med at indrapportere, når de oplever, at der sker fejl, der skal gøres noget ved. Og at stadig flere gør det,” siger Lena Graversen, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Hele systemet omkring utilsigtede hændelser handler nemlig om at få beskrevet fejlene og lære af dem. Gøre ting anderledes, så det ikke sker igen.

”Det er stadig meget forskelligt, hvordan kulturen er på de forskellige afdelinger, plejehjem og bosteder ift. at indberette uth’er, men det bliver hele tiden bedre,” påpeger Lena Graversen.

Det tilskriver hun bl.a. flere nye tiltag fra Styrelsen for Patientsikkerhed, der gør det lettere at indberette mindre utilsigtede hændelser. F.eks. kan man nu på plejehjem og bosteder lave samlerapporteringer på to typer utilsigtede hændelser: Fald og medicin, der ikke er blevet givet. Og som ikke har alvorlige konsekvenser.

I stedet for at skulle logge på computeren ligger der et papirskema fremme på arbejdspladsen, som man skriver uth’erne ned på, og så bliver de samlet indrapporteret en gang om måneden.

”Det er nemmere at gå til, og det er synligt, hvad det bliver brugt til, og skaber umiddelbar læring på stedet,” siger Lena Graversen.

Hun understreger, at man ikke kan bruge stigningen i antallet af uth’er til at konkludere, at der sker flere fejl i sundhedsvæsenet.

”Systemet er et læringsredskab. Der kan være sket mange fejl før, som bare ikke er blevet indrapporteret. Det vigtige er at være åbne om fejlene, så man kan lære af dem,” siger Lena Graversen.

Sidste år satte Sygeplejersken nr. 7 fokus på indberetninger af utilsigtede hændelser. En undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd viste, at hver tredje af de sygeplejersker, der oplevede utilsigtede hændelser, ikke indberettede dem. Mere end halvdelen, 56 pct., fordi de ikke havde tid. 36 pct. fordi det var så ubetydeligt, at det ikke var relevant.

Det var dog meget forskelligt, om de sygeplejersker, der indberettede uth’er, oplevede, at der kom nogen læring ud af det. 37 pct. sagde, at de sjældent eller aldrig oplevede, at deres indberetning gav anledning til læring. 21 pct. sagde ofte eller altid.