Indberetning af UTH redder liv

Når sygeplejersker rapporterer utilsigtede hændelser, redder det menneskeliv, fordi man lærer af hinandens fejl og undgår, at de gentager sig. Alligevel indberetter hver fjerde sygeplejerske ikke fejlene, viser ny undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd. Det koster liv, lidelser og penge.
Foto: Heine Petersen

En sygeplejerske kan ikke få en Rubens maske til at passe på patientens ansigt. En læge opdager en fejl på en receptserver. En patient falder på en trappe, en anden falder ud af sengen og får flere frakturer. Blodprøver bliver væk, og medicin forveksles.

Det er alle eksempler på utilsigtede hændelser, der, siden UTH-systemet blev indført i 2004, er blevet indberettet i det danske sundhedsvæsen. Indberetninger, som bl.a. har ført til, at man gør tingene på nye måder i det danske sundhedsvæsen. 

Helle Rexbye er oprindeligt uddannet sygeplejerske. Som risikomanager på Odense Universitetshospital er hun fra første parket vidne til, hvordan indrapporteringer af utilsigtede hændelser er med til at forbedre patientsikkerheden. 

”Eksemplerne på, at systemet virker efter hensigten, står i kø,” siger hun.

Nogle gange skal der bare en enkelt indrapportering til. Andre gange skal den samme hændelse rapporteres flere gange, før der sker noget. 

”Der var f.eks. en sygeplejerske, der skrev en enkelt UTH om, at hun ikke kunne få Rubens masken til at passe til patientens ansigt. Det viste sig, at den havde en forkert størrelse, hvilket førte til, at hele regionen fik tilkøbt nye størrelser,” fortæller hun. 

Det var et eksempel på en ”nær ved-hændelse”, hvor der ikke skete skade på den konkrete patient, men hvor sygeplejerskens UTH-rapportering sikrede, at det ikke fik alvorlige konsekvenser for en anden patient.

De øvrige eksempler, der indledte denne artikel, betød, at flere tusind recepter blev gennemgået, at der kom ny skridsikker belægning på en trappe, at hele hospitalet fik sat fokus på arbejdsgange ift. sengeheste og på, hvornår man hæver og sænker patientsenge. Ligesom der kom nye procedurer med tjekstop på blodprøver.

”Vi har flyttet os rigtig meget patientsikkerhedsmæssigt. Afdelinger har flyttet sig. Hele systemet har flyttet sig. Det er en patientsikkerhedskultur, der har udviklet sig og stadig udvikler sig,” siger Helle Rexbye.

UTH-System Tabel

Færre skriver UTH’er

Der er god grund til at indrapportere fejlene. En rapport fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed fra 2015 vurderer, at der årligt dør mellem 1.200-3.000 danske patienter som følge af de skader, de får, mens de er indlagt. Rapporten anslår, at mellem 600 og 1.500 af dødsfaldene kunne være forebygget.

Alligevel er det langtfra altid, at sygeplejersker får indberettet de utilsigtede hændelser.

Det viser en ny analyse fra Dansk Sygeplejeråd. Her svarede hver fjerde sygeplejerske, at de ikke havde rapporteret den seneste utilsigtede hændelse, som de havde forårsaget. 

Hos Danske Patienter ærgrer vicedirektør Annette Wandel sig over, at ikke alle UTH’er bliver rapporteret.

”Det er ekstremt vigtigt, at man indberetter utilsigtede hændelser, så vi forebygger, at der sker fejl. Patienter, der oplever fejl, er meget optagede af, at det samme ikke sker for andre,” siger hun og understreger:

”Indberetning af utilsigtede hændelser er en kæmpe kilde til læring og kan skabe en win-win-situation. For de utilsigtede hændelser koster ikke alene for den enkelte. Det er også enormt dyrt for samfundet, fordi det ofte betyder forlænget sygdom og indlæggelse. Så indberetning af utilsigtede hændelser kan både styrke patientsikkerheden og give et bedre budget. Så det er tudetosset, at vi ikke får brugt det her endnu mere,” siger hun.

Koster 14 mia. kr. om året

Det er sundhedsøkonom Søren Rud Kristensen enig i. Han er lektor ved Syddansk Universitet og Imperial College London og mener, at der er alt for lidt fokus på, hvor mange penge fejl i sundhedsvæsenet koster.

Han peger på en OECD-rapport fra 2017, der anslår, at 15 pct. af omkostningerne til sygehusene bruges på at behandle de fejl, der bliver begået. 

”I en dansk kontekst svarer det til, at utilsigtede hændelser koster det danske sundhedsvæsen 14 mia. kr. årligt. Det er mange penge, og jeg mener, det er et underprioriteret område,” siger Søren Rud Kristensen.

Han peger på, at forskningen anslår, at 30 til 70 pct. af de utilsigtede hændelser kunne have været undgået.

”Et forsigtigt bud kan så lyde på, at havde hændelserne været undgået, kunne mellem 4 og 10 mia. kr. årligt være brugt på at behandle andre patienter,” påpeger Søren Rud Kristensen. 

Sygeplejersken årgang 2019-7

Tema: Styr på sikkerheden

Meget kan gå galt. Hvad enten man er passager på et fly eller patient i det danske sundhedsvæsen. Derfor sørger flyvelederne for høj bemanding og konstant fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser. Sundhedsvæsenet har taget systemet til sig, men mere end hver fjerde sygeplejerske indberetter ikke UTH’er. Bl.a. fordi de ikke har tid.

 

Emneord: 
Kvalitet
Patientsikkerhed