"Det er fuldkommen tosset at skære ned på patientsikkerheden"

Opdateret den 11. september 2024 kl. 09.41. 

Sygeplejerske Teis Amundsen har i sin tid som klinisk sygeplejerske på et sengeafsnit lavet sin del af utilsigtede hændelser (UTH’ere). Faktisk erindrer han, at han i hvert fald indberettede én hver eneste måned.

”Jeg har lavet mange UTH’ere, og jeg arbejdede også for, at andre skulle lave dem. Det var altid en læringsproces, når vi meldte en UTH ind, og den blev håndteret lokalt, uden at vi skulle rende rundt og slå nogen i hovedet,” fortæller Teis Amundsen til Sygeplejersken.

Teis Amundsen arbejder ikke længere som klinisk sygeplejerske, men i stedet er han sygeplejerske på Psykiatrisk Center Ballerup. Han er dog ikke i tvivl om vigtigheden af at kunne indberette en utilsigtet hændelse, og han mener, at konsekvenserne vil være klokkeklare.

”Dårligere patientsikkerhed. Vi risikerer en masse fejl, som vi måske kunne lære af, og at vi ikke får set på, hvorfor de opstår, og hvad vi kan gøre for at modvirke det.”

”Jeg synes, det er fuldkommen tosset at skære ned på patientsikkerheden. Vi er nødt til at kunne melde det ind,” mener han.

Samme bekymring deler Grith Brygger. Hun er sygeplejerske og FTR på Sjællands Universitetshospital i Nykøbing Falster.

”Det er bekymrende, fordi hele idéen bag UTH’erne er, at det skal have et læringsmæssigt indhold, så man undgår, at de samme fejl sker igen, så man bliver opmærksom på, at der er noget, som skal forandres eller forbedres.”

Er du overrasket over, at man foreslår det?

”Ja, det må jeg indrømme. Med det antal, der bliver indberettet hvert år, synes jeg, det lyder skræmmende, at man har tænkt sig at fjerne det,” siger Grith Brygger.

Ifølge tal fra Styrelsen for Patientsikkerhed blev der i 2023 indsendt næsten 410.000 UTH til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Læringskultur og unik kilde vil gå tabt  

De to sygeplejersker er enstemmigt enige om, at der er vigtig læring forbundet med rapporteringssystemet. Danmark var et af de første lande i verden til at indføre et nationalt rapporteringssystem for utilsigtede hændelser, og derfor vil det også gå ud over den faglige kvalitet og patientsikkerheden, hvis det fjernes.

”Jeg tænker, at der vil være nogle ting, som nemmere kører under radaren, og som måske kunne have været fanget, når man laver en UTH,” siger Grith Brygger.

Det overordnede mål er at forbedre patientsikkerheden gennem viden om de utilsigtede hændelser. Derfor er risikomanager på Odense Universitetshospital Helle Rexbye – der også er uddannet sygeplejerske - overrasket over forslaget om at skrotte UTH-systemet.

”Vi har haft rapporteringssystemet i 20 år, og det har gjort, at vi har opbygget en tillidsfuld læringskultur i vores sygehusvæsen. I systemet er sundhedspersonalet sanktionsfrit, og det er et fortroligt system. Det vil sige, at man kan skrive om de fejl, man har lavet, og så har man kunnet lære af dem. Det har været nøglen til at få en god læringskultur opbygget,” mener Helle Rexbye.  

Ifølge hende er det overordnede indtryk blandt sundhedspersonale, at man er tilfredse med systemet. Det er et system, som er blevet arbejdet med på alle niveauer; lige fra de enkelte afsnit til sygehusene og regionerne.

”Det er en helt unik kilde, fordi det er sundhedspersonalets rapporteringssystem.”

”Vores læringskultur er netop så stærk, fordi vi har det her rapporteringssystem i og på tværs af alle sundhedsvæsnets sektorer. Det er kilden til forbedringsarbejdet, og det er en af de største kilder, som vil forsvinde,” mener hun.

I Dansk Sygeplejeråd er 1. næstforperson i DSR, Harun Demirtas,  også temmelig overrasket og bekymret over, at man nu foreslår at fjerne indberetningspligten.

”Muligheden for at kunne indberette fejl uden at risikere sanktioner har stor betydning for den enkelte sygeplejerske. Det er unikt for Danmark og bidrager til, at vi kan lære af vores fejl," siger Harun Demirtas, der er 1. næstforperson i Dansk Sygeplejeråd.

Risikomanager Helle Rexbye slår dog også fast, at systemet – der i løbet af de 20 år er blevet rettet til – er grundstenen til en tillidsfuld kultur i det danske sundhedsvæsen.

”På sygehuset sker læringen af UTH både lokalt på afdelingerne, men også på sygehusniveau. Hvis vi f.eks. får rapporteret, at der er et tryksår på en afdeling, så på en anden og tredje afdeling, så kan vi se et mønster, og at vi måske har et problem på hele sygehuset med tryksår, og så kan man lave et indsatsområde på det," siger hun.

Beskyttelse af personale gør forskellen   

Ifølge Helle Rexbye vil man ikke spare penge ved at nedlægge rapporteringssystemet. I stedet sætter hun spørgsmålstegn ved, om det i virkeligheden vil koste mere, hvis man ikke kan indrapportere en UTH.

”Hvis man kigger på de fejl, der bliver forebygget i systemet, og som måske ikke vil blive forebygget mere, er det så at spare penge, hvis vi ikke fanger skaderne i opløbet?” spørger hun retorisk, og slår samtidig fast, at et andet system ikke vil være en løsning.

”Hvis man så begynder at lave andre systemer, altså f.eks. lokale systemer, så har man måske ikke den samme beskyttelse af sundhedsloven, som vi har nu. Jeg tror, det bliver rigtig svært at få et læringssystem op at stå, hvor man ikke har den samme beskyttelse, som personalet har nu.”

På Sjællands Universitetshospital hos sygeplejerske Grith Brygger er erfaringen, at indberetningerne af en utilsigtet hændelse både kommer fra patienter, pårørende og personale.

”Det er meget mere end pleje og sygepleje, der bliver indberettet. Det er jo også fejl på udstyr og på produkter, der bliver indberettet som utilsigtede hændelser,” fortæller Grith Brygger.

Hos Teis Amundsen – og de kollegaer han har nået at vende forslaget med – er der kun hovedrysten over forslaget. Det vil gå ud over patienter, pårørende og personale.

”Det er også noget, som vi har sagt de pårørende kan bruge. Så jeg tænker, at hvis man fjerner UTH-systemet og ikke har et andet, kan jeg kun se, at det kommer til at påvirke patientsikkerheden,” siger Teis Amundsen.

Sygeplejersken har forsøgt at få en kommentar fra Styrelsen for Patientsikkerhed, som ”ikke har nogen kommentar”. Styrelsen for Patientsikkerhed henviser i stedet til Indenrigs- og Sundhedsministeriet, som har sendt os en skriftlig kommentar, som indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) tidligere har udtalt:

”Der er heldigvis sket rigtig meget med patientsikkerheden de seneste 15-20 år, og i dag står vi et væsentligt bedre sted. Nu handler det om, at vi skal bygge videre på det store arbejde, som medarbejdere har udført for at højne patientsikkerheden i det daglige, og tage de næste skridt, så man ude lokalt bruger kræfterne dér, hvor vi får mest muligt ud af indsatserne. For sundhedsvæsnet skal naturligvis også fremover have stor fokus på patientsikkerhed.”

Stor bekymring

Efterfølgende har debatten om forslaget om at nedlægge UTH-systemet skabt stor debat, og flere sundhedsordførere fra en række partier på Christiansborg har udtrykt stor bekymring over forslaget. 

"Jeg er godt klar over, at staten skal skære i sine 74.000 administrative medarbejdere, men jeg synes virkelig, at det er en dårlig idé at spare de seks medarbejdere væk, der arbejder med det her," siger Per Larsen, sundhedsordfører for Det Konservative Folkeparti, til Sundhedsmonitor.dk. 

Han har ifølge mediet tænkt sig at "protestere over for ministeren", mens Radikale Venstres sundhedsordfører, Stinus Lindgreen, også har stillet "en række spørgsmål til ministeren".