Små ændringer har forbedret medicinsikkerheden

”Vi kunne se, at vi havde udfordringer i form af dispenseringsfejl og medicin, der ikke blev givet rettidigt. Derfor ansøgte vi om at være med i projektet,” fortæller sygeplejerske Signe Bjørg Madsen, der var tovholder i projekt ‘Sikker Medicinering’ på plejehjemmet Egebo i Middelfart Kommune.

Medicineringsfejl udgør en betydelig risiko for borgere og patienter. Ca. halvdelen af de knap 600.000 utilsigtede hændelser, der blev indberettet i 2025, skyldtes medicineringsfejl. For at sikre en mere sikker medicinering har Dansk Selskab for Patientsikkerhed stået i spidsen for projektet ’Sikker Medicinering’.

Her har man i samarbejde med fem midlertidige pladser og fem botilbud over hele landet arbejdet med at forbedre medicinsikkerheden. Projektet blev igangsat i 2023, og man kunne i juni i år fremlægge gode resultater efter projektet.

Projektet viste, at systematisk forbedringsarbejde, kompetenceudvikling og bedre fysiske rammer forbedrer medicinsikkerheden markant på botilbud og midlertidige pladser, der snart kommer til at hedde sundheds- og omsorgspladser.

220 dage uden fejl

Et sted, hvor projektet er lykkedes særligt godt, er på plejehjemmet Egebo i Middelfart Kommune. Egebo har midlertidige pladser og har tidligere oplevet dispenseringsfejl i medicineringen til borgerne.

Tovholder på projektet på Egebo, Signe Bjørg Madsen, har mange års erfaring fra både sygehus og kommunalt arbejde. Derfor ved hun også, at medicinering kræver ekstra opmærksomhed, så projektet var en god mulighed for, at afdelingen kunne styrke medicinsikkerheden.

Før kunne dispenseringsfejlene på Egebo ske drypvist med to dages eller tre ugers mellemrum. Men efter indsatsen og redskaberne blev taget i brug, kom de i afdelingen helt op på 220 dage uden dispenseringsfejl.

Forstyrrelser var rod til problemet

Helt konkret har afdelingen især arbejdet med de fysiske rammer omkring medicineringen. Tidligere sad medarbejderne og doserede medicin på kanten af et skrivebord i et kontor fuld af kollegaer.

”Vi lavede en dataindsamling på de forstyrrelser, der var under vores medicineringsproces. Det var en øjenåbner, for vi kunne se, at det var os selv, der forstyrrede hinanden mest,” siger Signe Bjørg Madsen.

Derfor benyttede de midlerne fra projektet til at få etableret et medicinrum, og de fik lavet medicinborde til borgerne, så medicinen ikke skulle opbevares i borgernes klædeskab, som det ellers tidligere var blevet.

”Når vi så skulle dosere medicin, så afleverede vi vores telefon hos en kollega, gjorde opmærksom på, at der blev doseret medicin og lukkede døren til medicinrummet,” fortæller hun og påpeger, at ændringerne reducerede forstyrrelserne markant og derfor var med til at sænke dispenseringsfejlene.

Afdelingen arbejdede også generelt med forbedringsarbejde i form af hyppige møder, hvor de gennemgik eventuelle fejl og havde stort fokus på, at alle i personalegruppen fik forståelse for medicineringsprocessen. Det gjaldt både det sundhedsfaglige personale, men særligt også andre personalegrupper.

Små skridt

Siden projektet blev afsluttet i februar 2026, har Signe Bjørg Madsen skiftet arbejde. Nu er hun sundhedsfaglig koordinator på et bosted, hvor hun tager redskaberne og indsatserne med sig.

På hendes nye arbejdsplads har der været meget fokus på det pædagogiske og det socialfaglige, og Signe Bjørg Madsen skal have fokus på det sundhedsfaglige:

”Den bedste måde, vi hjælper borgerne på, er, når vi sikrer, at begge dele får opmærksomhed. Fra projektet på Egebo tager jeg med, at vi skal starte med at tage udgangspunkt i én ting ad gangen, og så arbejde ud fra det.”