UTH overlever i nyt regi

Der gik 27 dage fra regeringen ville nedlægge patientsikkerhedssystemet, hvor sygeplejersker og andre ansatte i sundhedsvæsenet indberetter utilsigtede hændelser (UTH’er) og lærer af deres fejl, til systemet nu genopstår i nyt regi.

En ny aftale mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner betyder, at Danske Regioner overtager opgaven med at modtage og analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser fra sundhedspersonale, patienter og pårørende på tværs af regioner, kommuner, almen praksis og apoteker, skriver Indenrigs- og Sundhedsministeriet i en pressemeddelelse.

Aftalen glæder Harun Demirtas, der er 1. Næstforperson i Dansk Sygeplejeråd.

”Vi er enormt glade for, at det nu ser ud til, at databasen for utilsigtede hændelser får lov til at overleve,” siger han

Bekymring blandt sygeplejersker

Den nye aftale er kommet efter store røster imod afskaffelsen fra flere forskellige aktører. Der var også stor bekymring fra sygeplejerskerne, da regeringen foreslog at fjerne sundhedspersonales rapporteringspligt.

To sygeplejersker udtrykte deres bekymring til Sygeplejersken.

”Jeg har lavet mange UTH’ere, og jeg arbejdede også for, at andre skulle lave dem. Det var altid en læringsproces, når vi meldte en UTH ind, og den blev håndteret lokalt, uden at vi skulle rende rundt og slå nogen i hovedet,” fortalte Teis Amundsen til Sygeplejersken.

Han var ikke i tvivl om, at konsekvenserne vil være klokkeklare:

”Dårligere patientsikkerhed. Vi risikerer en masse fejl, som vi måske kunne lære af, og at vi ikke får set på, hvorfor de opstår, og hvad vi kan gøre for at modvirke det.”

Samme bekymring delte Grith Brygger. Hun er sygeplejerske og FTR på Sjællands Universitetshospital i Nykøbing Falster.

”Det er bekymrende, fordi hele idéen bag UTH’erne er, at det skal have et læringsmæssigt indhold, så man undgår, at de samme fejl sker igen, så man bliver opmærksom på, at der er noget, som skal forandres eller forbedres,” sagde hun til Sygeplejersken.

Nu har sundhedsministeren så ændret mening, og siger i en pressemeddelelse:

”Arbejdet med at styrke patientsikkerheden er vigtigt og har gennem årene udviklet sig og gør det fortsat. Det er i ældreplejen, på sygehusafdelingerne og andre steder i sundhedsvæsnet, at sundhedsmedarbejderne i det daglige oplever, hvor der kan være udfordringer med sikkerheden, og indrapporterer hændelser, så kolleger kan lære af dem. Derfor har blandt andre Dansk Selskab for Patientsikkerhed i flere år ønsket, at arbejdet med databasen blev flyttet væk fra staten og tættere på driftsorganisationerne, og jeg er glad for, at regionerne fremover kommer til at stå for ordningen med utilsigtede hændelser.”

Træder i kraft næste år

Formålet med at indrapportere utilsigtede hændelser er at forebygge gentagelser af lignende episoder. Indrapporteringerne giver et overblik over, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor der er behov for at justere arbejdsgange eller systemer.

Med aftalen vil Danske Regioner fra 1. maj 2025 videreføre databasen for utilsigtede hændelser, der hidtil er blevet drevet af Styrelsen for Patientsikkerhed, skriver Indenrigs- og Sundhedsministeriet i en pressemeddelelse.

Forebyggelse af fejl

Forebyggelse af fejl er netop en af de centrale gevinster ved systemet, mener Harun Demirtas.

”Databasen har uden tvivl været med til, at sygeplejersker og andet sundhedspersonale har kunnet lære af de fejl, som uundgåeligt opstår i et travlt sundhedsvæsen. Dermed har vi også kunnet forebygge, at lignende fejl opstår i fremtiden,” siger han.

Men han mener også, at læringspotentialet i fremtiden skal udnyttes bedre, end det har været gjort hidtil.

”I debatten om ordningens eksistens har der været opmærksomhed på, at læringspotentialet ikke er blevet udnyttet tilstrækkeligt. Det potentiale, ordningen har, skal udvikles yderligere fremadrettet, og det glæder vi os til at medvirke til.”

Kommunerne skal med om bord

Selvom Danske Regioner nu overtager ansvaret for UTH-databasen, mener Harun Demirtas også, at kommunerne skal på banen.

”Det er meget positivt, at Danske Regioner har meldt sig på banen til at drive UTH-systemet fremadrettet. Det er dog afgørende, at også kommunerne og kommunale sygeplejersker tages med om bord i den videre udvikling, da der også her er et behov for en fortsat udvikling og fokus på at lære af utilsigtede hændelser,” siger Harun Demirtas.