"I morgen skal du hjem - og jeg følger dig helt ind til din gode stol ... "

Fra det medicinske sengeafsnit på syvende etage på Hospitalsenheden Horsens er der en flot udsigt over land og by og fjord. Den kan nydes fra dagligstuen, hvor man kan få sig en kop kaffe, men nogle patienter har ikke overskud til at sætte pris på udsigten. Det eneste de ønsker, er udsigt til et bedre liv, hvor der er styr på deres sygdom.

På afsnittet ligger KOL-patienter, som har det svært. Nogle har flere sygdomme, er måske underernærede og har ikke meget mod på det hele. Det ved KOL-sygeplejerskerne Marie Brinch og Dorte Wittendorff alt om. De er specialsygeplejersker og arbejder udelukkende med denne patientgruppe. Og netop nu er Marie Brinch i gang med en forberedende samtale med en patient:

"Du skal hjem i morgen," siger hun, men den ældre mand ser slet ikke glad ud ved at få den besked. Måske er han bekymret for, hvordan det nu skal foregå?

"Men jeg følger dig hjem," fortsætter Marie med rolig øjenkontakt med patienten.

"Jeg følger dig helt ind, til du sidder i din gode stol. Og så bliver jeg lidt, så vi kan få en snak om det hele," beroliger hun.

Et andet sted har hendes kollega Dorte Wittendorff været ved at samle alt det, der skal til, for at hun kan følge en anden patient hjem. Hun har alle papirer, medicin mv. i en taske, og hun har også en lille iltbombe, som kommer med til køreturen. Nogle patienter er iltbrugere, og derfor har de også behov for ilt på hjemturen.

Snart skal patienten i kørestol hjælpes ned til bilen og følges hjem. Men først har de to KOL-sygeplejersker tid til en snak om, hvordan de arbejder med følg hjem-funktionen, og hvordan de oplever, den fungerer.

Intensiv dialog

"Det er fortsat udskrivningssygeplejersken, som sørger for alt det praktiske i forbindelse med udskrivning, og som bl.a. sikrer, at vi kan komme ind i hjemmet. Det kan også være den sygeplejerske, der fortæller patienten, at han eller hun bliver fulgt hjem, hvis ikke vi gør det. Patienten kan ofte slet ikke overskue andet end hjemtransporten, og hvordan den skal foregå, så på dette tidspunkt skal vi alligevel ikke informere en hel masse omkring sygdom og medicin," fortæller Marie Brinch.

For nogle patienter er det slet ikke nogen lettelse at skulle hjem. Det er angstprovokerende ikke at kunne trække vejret, og selve turen til hjemmet kan være noget nærmest uoverskueligt. Meddelelsen om, at de bliver fulgt hjem, kan være med til at skabe ro.

"Ja, sådan oplever vi det. Ofte bliver patienten i kørestol fragtet ned til den bil, vi har til formålet, og så får vi en snak i bilen hjem til patienten. Det er jo ikke tit, at en patient på den måde kan snakke med en sygeplejerske, uden det er relateret til sygdommen, og det betyder, at vi får en personlig relation og nogle gange en hel livshistorie på vejen," siger Dorte Wittendorff.

Læs også: Undgå genindlæggelse af den svært syge KOL-patient

Det var hendes kollega Marie, der fik idéen til de små iltbomber til hjemturen. De bruges til de patienter, som permanent får ilt, og er i sig selv med til at lette hjemtransporten. Når bilen holder hjemme ved patienten, går sygeplejersken med ind. Og når patienten har fået sig placeret i sin stol og føler sig godt hjemme igen, snakkes der stille og roligt om tingene:

"Nogle gange er patienten ikke helt færdig med sin antibiotikakur og skal fortsætte med den et par dage eller tre, og nogle gange skal patienten også blive ved med at tage binyrebarkhormoner nogle dage. Det kan slå dem helt ud. De kan godt have styr på den medicin, de normalt får, men når så der er kommet nyt til, kan de slet ikke overskue det. Men det er vigtigt, at de forstår det, og vi bliver ved, indtil vi er sikre på, at det er opfattet," siger Dorte Wittendorff.

KOL-sygeplejerskerne får en fornemmelse af forholdene i hjemmet, om der er pårørende, der kan kontaktes osv. De kan også kontrollere, om patienten kan tage sin inhalationsmedicin rigtigt, og de måler inflowet. Og hele tiden er der den direkte og intense dialog ansigt til ansigt i patientens egne hjemlige rammer.

"Og så ringer jeg i morgen … "

"Ofte er der også en ægtefælle til stede, som så er med i snakken, og hvis vi følger hjem til et plejecenter, er der én til stede fra personalet. Under alle omstændigheder kan dette følge hjem-besøg være med til, at der ikke er misforståelser, men at medicinen fremover tages rigtigt. Og vi oplever, at det giver tryghed, også fordi vi som det sidste gør opmærksom på, at vi ringer dagen efter for at høre, hvordan det går," siger Marie Brinch.

Da hun første gang havde været på en følg hjem-tur og kom tilbage til afdelingen, udbrød hun spontant, at nu vidste hun igen, hvorfor hun ville være sygeplejerske. Så tydeligt oplever de to KOL-sygeplejersker den tryghed og sikkerhed, det giver at have den intense snak i patientens eget hjem. Og engagementet lyser da også ud af dem, mens de fortæller. De er dedikerede til arbejdet, fordi de mærker, hvor meget det betyder for patienterne.

Ud over kontakten i form af en opringning dagen efter får patienten et kort med telefonnummer på, som der de følgende fem dage kan ringes til, hvis der er spørgsmål.

"Og vi har da haft eksempler på patienter, som har ringet alle fem dage, og hvor vi er sikre på, at alternativet havde været genindlæggelse," beretter de to sygeplejersker.

Ifølge udviklingssygeplejerske Karen Bagger Ersgard vil de næste skridt forhåbentlig blive fælles telemøder, hvor hjemmesygeplejersken, KOL-sygeplejersken og patienten er med, og det hele kædes sammen med kontrol i ambulatorium eller hos egen læge, telemedicinsk overvågning eller andre interventioner, som der i forvejen er gode erfaringer med på afdelingen i Horsens.