Undgå genindlæggelse af den svært syge KOL-patient

Ambitiøst følg hjem-projekt skal give den sikkerhed og tryghed ved udskrivning, der kan minimere antallet af genindlæggelser.

Hver 10. af de dårligste KOL-patienter, der indlægges som følge af en forværring af sygdommen, vil være afgået ved døden, inden der er gået 30 dage fra udskrivningen. Hver femte vil inden for samme tidsramme være genindlagt.

np_kol_karen-bagger-ersgaard
Udviklingssygeplejerske Karen Bagger Ersgard har gennem mange år arbejdet som klinisk sygeplejerske med KOL-patienter, og hun har desuden beskæftiget sig med udvikling og implementering af nye tiltag for denne patientgruppe.
Foto: Michael Drost Hansen
"Disse tal viser jo i sig selv, hvor vigtigt det er at undgå forværring. Der er tale om patienter, som ofte er meget syge," forklarer udviklingssygeplejerske Karen Bagger Ersgard, Medicinsk Afdeling på Regionshospitalet Horsens.

For hende er det vigtigt at arbejde med tilbuddene til KOL-patienter efter indlæggelse, og det har de i forvejen på flere fronter længe beskæftiget sig med på afdelingen i Horsens. Målet er at hjælpe svært syge patienter til at mestre deres sygdom og dermed så vidt muligt undgå forværring.

"Vi har i det aktuelle tiltag ønsket at finde frem til, hvilke interventioner ved udskrivning der kan hjælpe os til at nå dette mål," fremhæver Karen Bagger Ersgard.

Resultatet blev følg hjem-funktionen, der fra indgangen til 2018 blev implementeret på afdelingen i Horsens, og som allerede har vist de første positive resultater. Men hvordan er man kommet dertil, og hvad indebærer det nye tilbud?

Komplicerede sygdomsforløb

I Danmark er der skønsmæssigt omkring 400.000 patienter med KOL. En stor del af dem lever med sygdommen uden at have fået diagnosen, mens mellem 100.000 og 130.000 er i medicinsk behandling. Af dem er en del hjemmeiltbrugere. Komplikationer og andre sygdomme kan forværre almentilstanden, og eksempler på følgesygdomme kan være afkalkning af knogler, smerter i bevægeapparatet, underernæring og psykiske følger som depression og angst.

"Det kan være meget komplicerede tilfælde, og derfor blev jeg også lidt provokeret, da vi fra centralt hold mærkede et stort pres på og forventning til afdelingen om at reducere antallet af genindlæggelser. Det er ikke noget, man sådan lige gør. På den anden side kunne der jo være noget, vi havde overset i vores bestræbelser på at forhindre forværringer og dermed genindlæggelser. De kan ikke alle undgås, men kan vi få tallet ned, vil det jo være rigtig godt for patienterne," siger Karen Bagger Ersgard om baggrunden for initiativet.

Da hun på et kursus i systematisk review skulle arbejde med en problemstilling og lave en såkaldt protokol, valgte hun at arbejde med interventioner i forbindelse med udskrivning af KOL-patienter. Og da protokollen i december 2014 var godkendt, følte hun, at bordet fangede, og at det systematiske review måtte gennemføres. Medvirkende hertil var også professor Preben Ulrich Pedersen, Aalborg Universitet, som var underviser på kurset, og som blev samarbejdspartner i projektet.

Læs også: "I morgen skal du hjem - og jeg følger dig helt ind til din gode stol ... "

"Over de næste tre år lavede vi review over de forskningsresultater, der foreligger. Der blev systematisk indsamlet evidens fra studier over forskellige former for interventioner i forbindelse med udskrivning, og efterfølgende foretog vi en såkaldt pooling af resultaterne ved hjælp af metaanalyse," fortæller Karen Bagger Ersgard, som udover en kort periode med orlov samtidig arbejdede som udviklingssygeplejerske.

De interventioner, der blev indsamlet evidens fra, kunne være hjemmebesøg, telefonopfølgning, hotline, telemedicinsk opfølgning, fællesmøder i patientens hjem mv. Reviewet kom til at omfatte 10 studier, og der blev efterfølgende lavet to metaanalyser på en del af dem: dels på genindlæggelse efter 30 dage, og dels på genindlæggelse efter 180 dage.

3 gode råd
  • Husk, at information om medicin mv. før hjemtransporten måske ikke "trænger ind", fordi patienten bekymrer sig om det rent praktiske i forbindelse med hjemtransporten.
  • Brug den nødvendige tid i patientens eget hjem. Vær sikker på, at der er helt ro på, når information skal gives, og medicin gennemgås. Lad en eventuel ægtefælle være med i snakken. Og bed patienten gentage, hvad der er blevet aftalt.
  • Lad patienten fornemme, at han eller hun ikke bare slippes. Gør tydeligt opmærksom på, at der ringes dagen efter, og giv et kort med telefonnummer, som kan anvendes inden for en bestemt tidsperiode.

"I nogle tilfælde var der blevet foretaget flere interventioner, i andre kun en enkelt. Og i nogle tilfælde blev interventionerne foretaget under indlæggelsen, i andre efter udskrivningen – eller begge dele. Fælles for dem var, at patienten skulle støttes i at mestre sin sygdom i så høj grad som muligt. Vi fandt således evidens for, at en systematisk indsats havde positiv effekt på genindlæggelsesfrekvensen efter 30 dage. Antallet af genindlæggelser blev reduceret," siger Karen Bagger Ersgard.

Individuel vurdering

Elementer som medicin, ernæring og vaccination spiller ind, når genindlæggelse skal forhindres. Det er vigtigt, at patienten kan tage inhalationsmedicinen rigtigt, at patienten ikke bliver underernæret, og at boligens indretning er, så det ikke kræver meget luft for f.eks. at komme op fra en stol.

"Konklusionen af vores review var imidlertid, at der ikke er en enkelt eller bestemt intervention ved udskrivning, der blot kan overføres til alle KOL-patienter. Hvis forværring og dermed genindlæggelse skal undgås, er det meget individuelt, hvad der skal gøres i forbindelse med udskrivningen. Opgaven består således i at udvikle interventioner, der kan understøtte den enkelte patients mestring i at leve med KOL, og det har ført til følg hjem-funktionen, siger Karen Bagger Ersgard.

I forvejen er der på afdelingen erfaringer med telemedicinsk opfølgning og overvågning, kontrolbesøg i ambulatoriet og samarbejde med det nære sundhedsvæsen. Det er alt sammen noget, der vil blive udviklet yderligere, og foreløbig er følg hjem-funktionen og dens åbning for individuel intervention implementeret for svært syge patienter, der udskrives fra medicinsk sengeafsnit eller akutafdelingen. Og de første erfaringer er høstet:

"Vi skal senere foretage en egentlig evaluering på resultatet, men allerede nu er det vores vurdering, at vi i flere tilfælde har undgået genindlæggelse," pointerer Karen Bagger Ersgard.

Emneord: 
KOL
Kronisk sygdom