Også retspsykiatriske patienter har håb og drømme for fremtiden

Retspsykiatriske patienter har håb og drømme som de fleste andre mennesker, og den psykiatriske sygeplejerske skal kunne oppebære håb og drømme - også for patienter med høj kompleksitetsgrad.
Resumé

Håb, drømme og tro på, at den enkelte kan komme til at leve et godt og tilfredsstillende liv trods alvorlig psykisk sygdom, er essentielle elementer i recoveryprocessen. Det bekræftes af kvalitative forskningsinterviews med 50 retspsykiatriske patienter.

Interviewene afspejler, at retspsykiatriske patienter har mange håb og drømme for fremtiden, og at de gerne vil tale om dem. De fleste mål, håb og drømme, som informanterne fortæller om, handler om grundlæggende menneskelige behov.

Informanterne har i høj grad tilpasset deres fremtidsdrømme til den konkrete situation, de aktuelt befinder sig i. For mange indebærer det, at forventningerne til fremtiden er nedjusterede. De fleste informanters drømme for fremtiden er ret konkrete, de har tit en tidshorisont, og deres håb handler om socialt accepterede ønsker og forhold.

Konsekvenser for sygeplejen er, at den psykiatriske sygeplejerske bl.a. skal kunne italesætte og oppebære håb og drømme for den enkelte patient. Det gælder også i forholdet til patienter med høj kompleksitetsgrad, dobbelt- eller tripleproblemstillinger i form af sygdom/kriminalitet/rusmiddelbrug og høj risiko for tilbagefald.

Boks 1. Recovery og rehabilitering i psykiatrien
  • Recovery: Recovery er den enkeltes unikke proces med at komme overens med konsekvenserne af psykisk sygdom.
  • Rehabilitering: Rehabilitering er indsatser/hjælp/støtte, som tilbydes af professionelle, og som forhåbentlig bidrager til recoveryprocessen.
  • Der er aktuelt politisk fokus på, at professionelle i social- og behandlingspsykiatrien arbejder recoveryunderstøttende og har fokus på håb, ressourcer, inddragelse og empowerment.

Håb, drømme og tro på, at det er muligt at komme overens med alvorlig psykisk sygdom, anses som bærende og centrale elementer i den enkeltes recoveryproces, se Boks 1. Men for plejepersonale i behandlingspsykiatrien kan det være svært at vide, hvordan de kan understøtte en sådan proces. I særdeleshed kan det være svært at se recoverytilgangens relevans for det retspsykiatriske felt (5). Fra uformelle samtaler med personale ved vi, at nogle oplever, at "det er absurd at tale om håb og drømme, hvis patienten skal være indlagt i syv år … "

Personale har fokus på de begrænsninger for færden og udfoldelsesmuligheder, der kan knytte sig til anbringelsesdomme eller indlæggelser i henhold til dom. Det kan se ud, som om nogle personalemedlemmer har en vis berøringsangst i forhold til at spørge ind til håb og drømme for fremtiden. Måske hænger det sammen med antagelser om, at patienternes drømme og håb er grænseløse, utopiske luftkasteller, og at personalet dermed tvinges ud i situationer, hvor de er nødt til at agere som realitetskorrigerende lyseslukkere?

Boks 2. De fleste retspsykiatriske patienter behandles i almenpsykiatrisk regi
  • Der har gennem de sidste 20 år været en voldsom vækst i antallet af retspsykiatriske patienter i Danmark, og der er nu ca. 4.500 retspsykiatriske patienter. Denne patientgruppe udgør ca. 4 pct. af den samlede psykiatriske patientpopulation (1).
  • De fleste, 80-90 pct., af de retslige patienter behandles ambulant, mens 10-20 pct. er indlagte. Mange patienter har forløb, hvor de primært er ambulante patienter, men periodisk er indlagt som følge af f.eks. medicinsvigt, problematisk rusmiddelbrug eller anden risiko for kriminalitet.
  • Størstedelen (ca. 60 pct.) af sådanne indlæggelser foregår i almenpsykiatrisk regi, mens patienter med høj sygdomskompleksitet i reglen visiteres til den specialiserede retspsykiatri (2).

Der kan være mange grunde til, at et pessimistisk grundsyn på patientens vegne er fremtrædende, og at tavshed umiddelbart synes nemmere end initiativ til en italesættelse af fremtidshåb. Patientgruppen er typisk kendetegnet ved komplekse sociale problemer og alvorlige sindslidelser, og patienterne har måske udsigt til årelange behandlingsforløb som indlagte eller i ambulante behandlingsforløb.

De har tit en omfattende kriminalitetsportefølje, og deres kriminalitetshistorik omfatter også personfarlig kriminalitet (6). De retspsykiatriske patienter har typisk omfattende patienterfaring og psykiatrihistorik, se Boks 2. I tillæg til at være særligt belastede kan de af ansatte i psykiatrien opleves som en særligt belastende patientgruppe at pleje og behandle (7,8).

Patienterne erkender sygdommen

Retspsykiatriske patienter er kendt skyldige i at have begået kriminalitet, men er straffri pga. alvorlig psykisk sygdom, se Boks 3. I uformelle samtaler hører vi, at patienterne ifølge personalet ofte ikke opfatter sig selv som syge, og at de tit benægter at have begået den kriminalitet, de er dømt for. Dette er imidlertid ikke tilfældet for de 50 patienter, vi har interviewet, se Boks 4.

Boks 3. En retspsykiatrisk patient: skyldig og straffri
  • Ifølge Straffelovens § 16 skal personer, som på gerningstidspunktet for en kriminel handling var utilregnelige på grund af sindssygdom eller tilstande, der må ligestilles hermed, ikke straffes. Personer, som på anden måde er psykisk forstyrrede, kan også være straffrie, jf. Straffelovens § 69.
  • I stedet for straf idømmes personen en psykiatrisk særforanstaltning, f.eks.

             - Anbringelsesdom: Dom til anbringelse på psykiatrisk afdeling.

             - Behandlingsdom: Dom til psykiatrisk behandling med mulighed for indlæggelse. Den har typisk en varighed på mellem tre og fem år, men kan også være tidsubestemt.

  • Formålet med de psykiatriske særforanstaltninger er at forebygge ny kriminalitet.

Langt størstedelen demonstrerer det, der i psykiatrisk regi karakteriseres som sygdomsindsigt eller sygdomserkendelse; de er observante i forhold til tilbagefaldssymptomer og har en plan for, hvordan de skal reagere på disse. De oplever, at de er syge og typisk også, at de har behov for hjælp og støtte til at modvirke det funktionstab, der er relateret til sygdom. Det fremgår desuden af samtalerne med patienterne, at de typisk har været syge gennem en længere periode, og at de er eller har været belastet af sygdomsgraden:

"Det at være bipolar, det er sgu ikke en helt nem opgave," siger en informant, mens en anden siger, at "det er et helvede at være patient, altså."

Det er en erfaren gruppe patienter, og de synes også langt hen ad vejen at have tilegnet sig begreber og forståelser fra behandlingspsykiatriens psykoedukation. De fleste af de interviewede patienter forstår deres foranstaltning som en følge af en kriminel handling, som langt størsteparten synes at vedkende sig, og de erkender, at denne handling på den ene eller anden måde er relateret til en psykisk sygdom. Som en informant siger:

"Så jeg anser ikke mig selv først og fremmest som kriminel, men som psykisk syg, der har begået en forbrydelse."

"Det er ikke dommen, der er problemet, men sygdommen," konkluderer en anden informant, om sin oplevelse af sygdom og foranstaltning som grundvilkår for sit liv lige nu.

Boks 4. Om informanter, design og metode
  • Undersøgelsens informanter repræsenterer bred erfaring fra såvel behandlingsforløb i almenpsykiatrisk og retspsykiatrisk regi som fra sengeafsnit og fra ambulatorier. Størstedelen har typisk som følge af den psykiatriske særforanstaltning årelange kontakter med behandlingspsykiatrien. En del har desuden været i kontakt med almenpsykiatrien, før de debuterede som retspsykiatriske patienter.
  • Der er betydelig variation og heterogenitet både i forhold til sygdomsgrad, sygdomsforløb og kriminalitetsbelastning.
  • Informanterne er på interviewtidspunktet i gennemsnit 40 år (som også er median alder). Den yngste er 19 år, mens den ældste er 66 år.
  • Artiklen tager afsæt i en undersøgelse baseret på semistrukturerede kvalitative forskningsinterview med 50 retspsykiatriske patienter i Region Hovedstadens Psykiatri. Patienternes håb og drømme for fremtiden er et deltema for undersøgelsen, hvor det overordnede fokus er, hvad patienterne oplever som værdifuldt i retspsykiatriske behandlingsforløb (3).
  • 47 af de 50 interview er transskriberede (tre informanter ønskede ikke, at interviewet blev optaget). Analyserne af interviewmaterialet er baseret på en tematiseret meningskondensering og meningsfortolkning (4). Artikelforfatterne har først gennemlæst/evt. gennemlyttet interviewmaterialet individuelt. Derefter er der ved en fælles drøftelse identificeret temaer og undertemaer, som begge forskere finder betydningsfulde, både i de enkelte interview og for forståelsen og fortolkningen af interviewmaterialet som helhed. Håb og drømme for fremtiden er et tema, og øvrige hovedtemaer er:

             - betydningen af at være retspsykiatrisk patient;

             - gode og mindre gode relationer til pårørende, personale og medpatienter/medbeboere;

             - betydningen af aktivitetsmuligheder;

             - hvordan undgå recidiv til ny kriminalitet og ny dom;

             - betydningen af egen og andres brug af rusmidler.

Fremtidsdrømme afspejler menneskelige behov

Hvad er så retspsykiatriske patienters håb og drømme for fremtiden? Hvad anser de selv som vigtigt? Ud over at komme ud af den psykiatriske særforanstaltning, de er underlagt, handler fremtidsønskerne om en forbedring af helt grundlæggende menneskelige behov, der samtidigt afspejler det, de aktuelt savner i deres liv: at have en partner og noget familie.

Der er store variationer i, hvorvidt de interviewede patienter har pårørende eller et netværk, der giver mulighed for social, emotionel eller praktisk støtte i forhold til behandlingsforløbet og i livet i det hele taget. Nogle har betydningsfulde netværk af familie og/eller venner, mens andre er mere eller mindre uden et eksisterende socialt netværk. For nogle er enkeltstående venskaber det eneste netværk, de har. Nogle af de interviewede informanter har overhovedet ikke kontakt med deres familier længere, og for nogle har opvæksten været præget af så store konflikter og så turbulente forhold, at de i perioder har været anbragt udenfor hjemmet. Nogle af informanterne har selv børn, og for nogle af dem er drømmen igen at komme til at kunne bo sammen med børnene eller i det mindste at have en tættere kontakt med dem.

De færreste af informanterne har en kæreste eller en partner, og det at finde en kæreste er noget, mange af dem ønsker sig. For andre er drømmen, at forholdet, de er i, varer ved. Det at have en kæreste kan påvirke alle livsområder. En informant omtaler betydningen af sin kæreste gennem mange år således: "Hvis hun ikke havde været der, så havde jeg ligesom bare … så havde jeg bare blevet ved med at ryge, blevet ved med at tage coke, blevet ved med … ja, altså i den forkerte bane, synes jeg i hvert fald."

 ... at have et ordentligt sted at bo

For nogle handler drømmene om overhovedet at få et sted at bo, mens drømmen for andre er at få en anden bolig end den, de har nu. De fleste af informanterne har en bolig, og dette er typisk en kommunalt tildelt lejlighed eller et socialpsykiatrisk bosted. Enkelte er hjemløse, og nogle bor midlertidigt hos familie, og for dem er drømmen at få en selvstændig bolig. Nogle ønsker sig en anden boligsituation end den, de nu er i, de ønsker f.eks. ikke at bo på et bosted, men i egen lejlighed eller i hus. Andre ønsker sig et botilbud, hvor andres rusmisbrug fylder mindre, mens det overhovedet at have et sted at bo omtales af nogle som væsentligt for at få kontrol over eget rusmisbrug. Nogle, der rent behandlingsmæssigt er klar til udskrivelse, er fortsat indlagte i mangel på et botilbud. For dem er det at få tildelt en bolig en præmis for at kunne udskrives fra det sengeafsnit, de nu er indlagt på, og overgå til et ambulant behandlingsforløb.

Informanternes drømme om at have et sted at bo eller at få et andet sted at bo er gennemgående nøgterne, men: Boligen skal være til at betale; den skal give en tilstrækkelig oplevelse af autonomi og beskyttelse, og informanterne vil selv have medindflydelse i forhold til, hvor de skal bo.

 … at have kontrol over rusmisbrug

Brug af legale og/eller illegale rusmidler fylder meget og på mange måder i mange af informanternes fortællinger om fortid, nutid og fremtid, enten fordi de selv har været eller er misbrugere, eller fordi andre patienters rusmiddelbrug får konsekvenser for informanten og øvrige medpatienter.

Flere af de interviewede retspsykiatriske patienter fortæller, at de har klaret at ændre et misbrug til et kontrolleret forbrug, og nogle er helt holdt op med at bruge rusmidler. Mange forklarer den positive ændring med henvisning til deres egen indsats og motivation, men i mange af disse fortællinger hører vi også om en massiv og betydningsfuld indsats fra både det psykiatriske system, andre offentlige instanser og private netværk.

Kærester er der, boliger er fundet, det økonomiske livsgrundlag er sikret, og måske er der også tilbudt en misbrugsbehandling. Flere af informanterne efterspørger dog fortsat mere hjælp for at komme ud af det misbrug, der stadig er med til at sætte rammerne for deres liv. Hvor svært det kan være, illustreres af en informants fortælling. For ham er det vigtigste mål med det retspsykiatriske behandlingsforløb, at han skal "lade være med at tage narkotika".

Til trods for mange års sammenhængende indlæggelse er det endnu ikke lykkedes at indfri dette mål. For andre informanter, der er i ambulant behandling, er det vigtigt med det, som omtales som "et ordentligt sted", der ikke er præget af andres rusmisbrug, for nemmere at kunne kontrollere eget misbrug.

 … at have noget meningsfuldt at lave

Kun yderst få af de interviewede retspsykiatriske patienter har aktuelt en tilknytning til arbejdsmarkedet eller til en uddannelsesinstitution, og de fleste (80 pct.) modtager nu førtidspension.

Nogle af de yngre patienter drømmer om at kunne tage en uddannelse, mens andre drømmer om at få et arbejde på hel- eller deltid, også selv om de er tildelt førtidspension. Nogle drømmer om "et eller andet hjernedødt arbejde," "et deltidsarbejde," "at gå i skole" eller "at få en uddannelse". Andre har mere konkrete ønsker om at tilegne sig konkrete færdigheder eller uddannelser som f.eks. "at lære fransk," "at få studenterhuen på," at uddanne sig som "cand.mag.," "at tage kørekort" eller har arbejdsspecifikke ønsker som "at arbejde med musik." "at åbne min egen restaurant" eller "at blive recoverymentor" i behandlingspsykiatrien.

Mange af de interviewede patienter har været indlagt på psykiatriske afdelinger i lange perioder og nogle i mange år. Fælles for deres fortællinger er ønsket om muligheden for flere forskellige, varierede og meningsfulde aktiviteter under indlæggelser på psykiatriske afdelinger.

En hverdag uden faste aktiviteter, struktur eller indhold er også kendetegnende for mange af de ambulante patienters fortællinger. En informant siger om sin hverdag: "Jeg har det totalt kedeligt. Jeg sidder bare derhjemme og hører musik eller ser et eller andet [i fjernsynet]. Det er bare det. Jeg laver ikke noget."

 … at have nogen at lave noget sammen med

Den manglende deltagelse i arbejdsliv og organiserede sociale aktiviteter er medvirkende til, at mange af de retspsykiatriske patienter, vi har interviewet, har et meget spinkelt socialt netværk. Det gælder både patienter, der nu er i ambulante behandlingsforløb, og patienter, der er indlagte.

For mange er drømmene knyttet til ønsker om mere social kontakt og deltagelse i flere sociale arrangementer. At mange af de interviewede retspsykiatriske patienter har spinkle sociale netværk, afspejles også i forventninger til, at det er personalet, der skal initiere social kontakt og sociale arrangementer, og det gælder både ambulante og indlagte patienter.

For nogle af de ambulante patienter er dette tæt vævet sammen med deres generelle forventninger til selve behandlingsforløbet og behandlingens indhold, og hvad personalet i behandlingspsykiatrien eller på bosteder skal: Patienterne ønsker, at personalet skal tilbyde social kontakt og sociale arrangementer som f.eks. udflugter i skoven, i Zoo eller i Tivoli. En ambulant patient formulerer sin drøm om fremtiden således: "At OP-teamet tager mig med ud på en tur."

Også for de indlagte patienter er personalets initiering af socialt samvær og sociale aktiviteter af stor betydning. Betydningen af, at personalet tager initiativ til fælles aktiviteter som f.eks. at spille et spil, se en film, understreges af flere som et gode og omtales af andre som noget, der mangler. Andre lægger vægt på betydningen af, at personalet har tid og lyst til at indgå i samtaler med patienterne; samtaler, der ikke omhandler behandlingsplaner eller behandlingsforløb.

Samtaler med personalet er noget, der kan skabe afbræk og kan opleves som en aktivitet i sig selv, og sammen med fælles sociale aktiviteter bidrager dette ifølge en informant til, at der skabes "en stemning, en atmosfære, der er gavnlig".

En indlagt patient siger, at hverdagen på en lukket afdeling går med "at ryge smøger, spille backgammon, drikke kaffe … og så bliver man lykkelig, når ergoterapeuten spørger, om man vil med ud i køkkenet og bage en kage eller gå en tur ud. Det er sådan noget, man kan leve på i ugevis, altså at man har været oppe og gå en tur på [et nærliggende naturområde]. Altså sådanne småting."

Drømme kan blive opfyldt

Mens nogle af informanterne har en idé om eller en plan for, hvad de selv kan gøre for at bidrage til, at deres drømme kan gå i opfyldelse, er både drømmene og vejen til målopnåelse mere uklar for andre. Nogle er ligeledes opmærksomme på, at deres drømme er tæt forbundet med eller afhængige af andres beslutninger og handlinger som f.eks. tildeling af kommunal bolig, at få et arbejde, at blive udskrevet, eller at dommen ophæves.

Andre drømmer om "noget, der er helt anderledes end nu," f.eks. en fremtid, hvor hverken forhold som rusafhængighed, kriminalitet, sygdom eller sociale belastninger fylder. For en række patienter handler drømmene om at kunne håndtere og at leve med følgerne af psykisk sygdom.

En enkelt siger det således: "Jeg vil håbe på at blive rask, selvfølgelig. Det kan man jo blive. Det er meget sjældent set, at det sker ... men stadigvæk, at blive rask med psykisk sygdom, det er meget svært".

Debat

Hvordan arbejder I med at understøtte den enkelte retspsykiatriske patients håb for fremtiden?

Hvilke rehabiliterende indsatser arbejder I med ift. den ambulante, den korttidsindlagte og den langtidsindlagte retspsykiatriske patient?

Hvordan arbejder I med at sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer?

For nogle af informanterne er deres tidligere drømme nu gået i opfyldelse. Efter mange års omtumlet tilværelse har de en bolig, de er glade for; de har en kæreste; forholdet til rusmidler er afklaret og under kontrol, og de har lært, hvordan de kan leve med en psykisk sygdom. For disse informanter er drømmen og håbet nu et ønske om status quo, og at det, der omsider er godt, varer ved.

Store krav til sygeplejerskernes indsats

Det er karakteristisk, at mange af patienternes håb og drømme vedrører noget, der ligger uden for og hinsides den aktuelle forståelse af sundhedsfaglige kerneopgaver. Håb og drømme går på tværs af sektorer, ligesom patientforløb går på tværs af sektorer. Det stiller store krav til den psykiatriske sygeplejerskes indsats i forhold til at italesætte og oppebære håb og drømme for den enkelte patient. Det stiller ligeledes store krav til et stærkt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med et helhedsorienteret blik. Rehabilitering er en del af sygeplejens dna, hedder det i lederen i Sygeplejersken 2017;(07):3. Professionelles rehabiliterende indsats kan være afgørende og centrale elementer i den enkelte patients recoveryproces, hvor håb og tro på fremtiden er essentielt. Ikke mindst for retspsykiatriske patienter. En italesættelse af håb, drømme og muligheder kan være et godt sted at starte.

Referencer

1. Sundheds- og Ældreministeriet: Kortlægning af Retspsykiatrien: Mulige årsager til udviklingen i antallet af retspsykiatriske patienter samt viden om indsatser for denne gruppe. København: Sundheds- og Ældreministeriet, Faglig ekspertgruppe vedrørende Retspsykiatri; 2015. 2. Danske Regioner: Retspsykiatri. Kvalitet og sikkerhed. Danske Regioner; 2011. 3. Stølan LO, Møllerhøj J: Drømme & Muligheder. Hvad er betydningsfuldt i retspsykiatriske pleje-, behandlings- og rehabiliteringsforløb? Hvad har værdi for patienterne? Rapport fra et forskningsprojekt baseret på interviews med 50 retspsykiatriske patienter. København: Kompetencecenter for Retspsykiatri, Region Hovedstadens Psykiatri; 2017. 4. Kvale S og Brinkmann S: Interview. Det kvalitative forskningsinterview som håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2015. 5. Liveng A, Ringer A, Dybroe B: Recovery – håb, umulighed eller fancy ord? En kvalitativ evaluering af recovery-undervisning i Region Hovedstadens Psykiatri – med fokus på læring blandt medarbejdere og i undervisningsteams. Roskilde: Roskilde Universitet; 2014. 6. Stølan LO, Raben H, Sørensen L et al.: Kriminalitetsprofiler i en dansk retspsykiatrisk population – udfordringer for psykiatriens kriminalitetsforebyggende sigte? Nordisk Tidsskrift for Kriminalvidenskab 2016;(3):245-70. 7. Møllerhøj J, Brandt-Christensen M, Stølan, LO: A Thorn in the Flesh? Forensic Inpatients in General Psychiatry. Perspectives in Psychiatric Care 2016;52(1):32-9. 8. Møllerhøj J, Raben H, Sørensen L et al.: "Hun plejer da at kunne tåle, at jeg truer med at hente en motorsav …" – Vold og trusler mod offentligt ansatte undersøgt i en dansk retspsykiatrisk population. Nordisk Tidsskrift for Kriminalvidenskab 2016;(2):182-205.

fa_recovery_liv-os-stoelan

Liv Os Stølan
Projektleder, cand.polit. med hovedfag i kriminologi ved Universitetet i Oslo. Ansat i Kompetencecenter for Retspsykiatri, Region Hovedstadens Psykiatri siden 2012.

liv.os.stoelan@regionh.dk

fa_recovery_jette-moellerhoej

Jette Møllerhøj
Cand.mag. i historie og etnografi, Aarhus Universitet. Sundhedsvidenskabelig ph.d., Københavns Universitet 2006. Leder og seniorforsker i Kompetencecenter for Retspsykiatri, Region Hovedstadens Psykiatri.

Abstract in English

Stølan LO, Møllerhøj J.

Fag&Forskning 2018;(2):62-7.

Forensic psychiatric patients also have hopes and dreams for the future

Main message: Hopes, dreams and a belief that the individual can lead a contented and fulfilling life in spite of severe mental illness are essential elements in recovery processes.

Method: Semi-structured qualitative research interviews with 50 forensic psychiatric patients.

Findings: Forensic psychiatric patients have many hopes and dreams for the future and are keen to speak of them. Most of the goals, hopes and dreams reported by the informants concern basic human needs. The informants in the study have to a great extent adapted their dreams for the future to the actual situation they currently find themselves in. For many of them, this means that they have lowered their expectations for the future. For the majority, their dreams for the future tend to be relatively tangible, are short-term and their hopes concern socially accepted aspirations and relationships.

Implications for nursing: The psychiatric nurse must be able to verbalise and sustain hopes and dreams for the individual patient, including those with a high degree of complexity, dual or triple issues in the form of clinical disorder/offending/substance abuse and a high risk of relapse.

Keywords: dreams, hopes, qualitative research interviews, recovery, forensic psychiatry

 

 

Emneord: 
Forskning