Interdisciplinært samarbejde gør smertebehandling mere effektiv

Projektarbejde i sundhedsvæsenet – Hvad kan det bruges til?

Denne artikel illustrerer, hvordan sygeplejersker kan tage initiativ til, at der sættes struktur på udvikling af patientforløb. Optimering af smertebehandling af rygkirurgiske patienter er omdrejningspunktet i udviklingen af et projektorienteret, interdisciplinært samarbejde om bedre patientforløb, se Figur 1.

Der har været en stigende interesse for smertebehandling gennem de sidste årtier, men det er stadig en betydelig udfordring at smertelindre hospitalsindlagte patienter sufficient. Undersøgelser viser, at mange patienter ikke modtager sufficient smertebehandling i den tidlige postoperative fase (1,2). Patienter med postoperative smerter efter rygkirurgi er ingen undtagelse (3).

Manglende smertelindring kan have negative fysiske og psykologiske konsekvenser samt udsætte rekonvalescens; f.eks. kan ortopædiske operationer forårsage et meget smertefuldt postoperativt forløb, idet der opereres i både muskel- og knoglevæv.

Sufficient smertebehandling i forbindelse med rygkirurgi er desuden afgørende mht. til at fremme mobilisering, forebygge komplikationer og reducere risikoen for, at der opstår kroniske smerter i efterforløbet.

Smertebehandling af de akutte operationssmerter kan være vanskelig hos patienter med kroniske rygsmerter. Patienterne kan have et dagligt opioidforbrug, hvilket betyder, at de kan have et øget analgetikabehov postoperativt i forhold til den ikkekroniske smertepatient.

Sygeplejerskerne i observationsafsnittet på Aarhus Universitetshospital (AUH) oplevede, at patienterne havde stærke smerter og var svære at smertedække i den tidlige postoperative fase efter rygkirurgi. Dette vises også af Sommer et al., som fandt, at 30-64 pct. havde moderate til svære smerter i hvile i den første time i det postoperative forløb, og det var ikke kun patienter, der var kendt med præoperative smerter (4).

Problemstillingen var begyndelsen på et tæt samarbejde mellem det personale, der har betydning for, hvordan den rygopererede patient smertebehandles.

Projektfase I

I kontakt med mange sundhedsprofessionelle

At være et menneske med en ryglidelse, der skal opereres, betyder, at man kommer i kontakt med mange forskellige sundhedsprofessionelle i forløbet. Bl.a. ortopædkirurgen, sygeplejersken i ambulatoriet, sygeplejersker på sengeafdelingen, anæstesipersonale og opvågningssygeplejersker. At designe projektet hensigtsmæssigt helt fra begyndelsen var derfor essentielt. Hvem skulle involveres? (5).

Vi valgte i projektets del I at undersøge, om patienterne havde fået deres sædvanlige smertestillende medicin på operationsdagen. Tong et al. (2) fandt, at kun en fjerdedel af patienterne fik smertestillende medicin præoperativt.

104 voksne patienter, som skulle rygopereres elektivt, blev inkluderet. Blandt disse patienter var 64 i daglig opioidbehandling præoperativt, men kun 26 af disse havde fået deres vanlige smertestillende medicin præoperativt.

På en Numerisk Rangskala (NRS), hvor 0 er udtryk for ingen smerte, og 10 er udtryk for værst tænkelig smerte, scorede de patienter, som var vant til at få opioid, højere ved ankomsten til observationsafsnittet end de patienter, der ikke fik opioid dagligt, se Boks 1.

Rygkirurgerne på AUH havde udarbejdet en smerteinstruks i relation til rygkirurgi. Målet var, at patienten i den postoperative fase ikke skulle opleve smerteintensitet, NRS i hvile > 4. Dette mål blev opfyldt hos de patienter, som ikke præoperativt fik opioid dagligt. I projektets første fase var den gennemsnitlige NRS 6 ved ankomsten til observationsafsnittet blandt de patienter, der var vant til at få opioid.

To timer efter ankomsten til observationsafsnittet viste 69 registreringer af NRS, at 34 patienter havde NRS på 4 eller derover. Resultaterne stemte således overens med opvågningssygeplejerskernes oplevelser af insufficient smertedækning i den tidlige postoperative fase efter rygkirurgi.

Projektfase II

Patienterne har fortsat smerter

Det var ikke alle patienter i vores projekt, der var tilstrækkeligt smertebehandlet. Insufficient postoperativ smertelindring har mange årsager, f.eks. manglende viden hos de sundhedsprofessionelle. Det kan desuden være vanskeligt for sygeplejerskerne at vurdere smerteintensiteten, fordi det er svært for patienterne at beskrive deres smerter i det tidlige postoperative forløb (6).

I mange sammenhænge anbefales det ”at intensivere det interdisciplinære samarbejde om det perioperative forløb – og at forbedre den postoperative smertebehandling … ” (7).

Da resultaterne fra den første del af projektet skulle følges op i fase II, blev der med baggrund i viden om, hvordan det gode projektarbejde planlægges, derfor etableret et tæt samarbejde mellem anæstesi- og opvågningssygeplejerskerne. Trods øget fokus på smertebehandlingen efter resultaterne fra den første fase af projektet, f.eks. indgift af morfin i afslutningen af anæstesien, fandt vi i projektets fase II ikke en markant forbedring. Mange patienter havde stadigvæk stærke smerter ved ankomsten til observationsafsnittet. Blandt de 253 inkluderede patienter kunne 224 patienter anvende smertescore to timer efter ankomst til observationsafsnittet, og af dem scorede 101 patienter deres smerter til 4 eller derover på NRS.

Sammenfatning af monofaglig viden

Resultaterne fra fase I og II i projektet tydede på, at smertebehandlingen først ville komme patienterne til gode, når alle faggrupper med betydning for smertebehandlingen blev involveret. Det blev derfor drøftet, hvordan begrebet interdisciplinært samarbejde (8) skulle forstås i forhold til at optimere smertebehandlingen. Udgangspunktet blev fokus på anerkendelse, hvor monofaglig viden og argumenter skulle sammenfattes og danne en fælles ramme.

Hver faggruppe bidrager med egne kompetencer

På et indledende interdisciplinært møde, hvor rygkirurger, anæstesilæger, læge og sygeplejerske fra smerteteam, anæstesisygeplejerske, opvågningssygeplejersker, sygeplejersker fra kirurgisk afsnit og ambulatorium var repræsenteret, blev opgaven konkretiseret og formuleret: At optimere smertelindring hos rygopererede patienter i det perioperative forløb.

Det fordrede, at hver faggruppe bidrog med deres særlige kompetencer i patientforløbene, se Figur 2. På mødet blev de sundhedsprofessionelles perspektiver på smertebehandling i de forskellige afsnit skitseret. Indsigt i de forskellige faggruppers viden om og erfaringer med komplikationer ved smertebehandlinger blev drøftet på tværs.

Det var tydeligt, at den enkelte faggruppe sjældent kunne se resultatet af den behandling, de selv leverede. F.eks. kunne sengeafdelingens sygeplejersker ikke umiddelbart vurdere, om patienternes smertestillende præmedicin havde effekt på de tidlige postoperative smerter, ligesom anæstesi- og opvågningssygeplejersken ikke kunne vurdere effekten af deres smertestillende behandling, når patienterne senere blev mobiliseret i sengeafsnittet. Resultatet af mødet blev, at alle var enige om at løfte kvaliteten på området, og at Smerteteamet skulle udarbejde et udkast til en instruks for smertebehandling, som skulle drøftes på det næste møde.

Smerteteamet samlede både viden og erfaringer fra alle deltagere i gruppen samt litteratur som afsæt for fremtidens smertebehandling.

Det indledende møde viste med al tydelighed, at det ikke er nok at være dygtig til sit fag, man skal også evne at samarbejde på tværs af både faggrænser og afsnit (9).

Det fælles mål at skabe bedre forudsætninger for sufficient postoperativ smertelindring guidede hver enkelt deltager til at afstemme deres handlinger med det, der blev iværksat i de forskellige faser i patientforløbet. Den viden og erfaring, der blev delt i gruppen, gav således deltagerne mulighed for at forstå og gensidigt respektere, hvordan deres opgaver passede sammen med de øvrige deltageres opgaver. Den viden blev delt med personalet på de respektive afsnit.

Evnen til at se helheden i smertebehandlingen af de rygopererede patienter blev større undervejs i samarbejdet (10). Det blev f.eks. tydeligt, at de forskellige smertestillende præparater påvirkede patienternes evne til mobilisering i forhold til sløvhed og balance forskelligt, samt at nogle præparater påvirker knogleheling. De overvejelser om behandlingernes konsekvenser, som de forskellige faggrupper havde øje for, var derfor et af de faste omdrejningspunkter på de følgende møder, og der blev fundet inspiration til smertebehandling på andre hospitaler med lignende operationer.

Individuelt tilpasset smertebehandling

Resultatet af den fælles indsats blev en gennemdrøftet og gennemarbejdet instruks for hele det perioperative patientforløb (præ-, per- og postoperative), hvor der tilstræbes en individuelt tilpasset smertebehandling tilrettelagt med udgangspunkt i tre kategorier: 1) Patienter, der ikke er opioidtilvænnede, 2) patienter med vanligt moderat opioidindtag (mindre end 100 mg morfin p.o. ækvi/døgn) og 3) patienter med vanlig højdosis opioidindtag (mere end 100 mg morfin p.o. ækvi/døgn) eller svære neuropatiske smerter. Hver af disse kategorier har deres behandlingsforslag præ-, per- og postoperativt, som kan danne udgangspunkt og grundlag for en individuel smertebehandling, se Boks 2.

Implementeringen af instruksen er foregået med baggrund i undervisning fra Smerteteamet til de nøglepersoner, der deltog i samarbejdsgruppen. Nøglepersonerne formidlede efterfølgende undervisning til de respektive afsnit herunder ved den daglige bedside-undervisning i, hvordan instruksen skal anvendes i praksis.

Ny implementeringsfase nødvendig

At artiklens forfattere i hele projektforløbet var projektansvarlige og også i implementeringsfasen fulgte implementeringsprocessen tæt, havde uvurderlig betydning, da det også er projektledernes ansvar, at driftsfasen bliver vellykket (5). Kort efter implementeringen af den nye instruks opstod der f.eks. et problem. De korttidsvirkende opioider, Remifentanil og Fentanyl, der sædvanligvis anvendes til at vedligeholde anæstesien, kunne ikke leveres. Det betød, at patienterne over en længere periode blev bedøvet med langtidsvirkende opioider, morfin, hvilket ikke harmonerede med den postoperative smertebehandling, som var beskrevet i instruksen. Da anæstesipersonalet således måtte anvende morfin under anæstesien, betød det, at mange patienter var mere trætte og sløve postoperativt i en periode. Instruksens udgangspunkt er, at der kun gives morfin i afslutningen af anæstesien.

Der måtte derfor flere omgange implementering til, da de korttidsvirkende opioider kom tilbage på markedet.

Patienterne er nu bedre smertedækket

Der er arbejdet med optimering af smertebehandling af de rygkirurgiske patienter på AUH i adskillige år. Opvågnings- og anæstesisygeplejerskerne har erkendt, at et problem som insufficient smertebehandling skal løses i et interdisciplinært teamsamarbejde. Er man ikke bevidst om at inddrage alle de relevante professioner i de forskellige faser og afsnit, der er i patientforløbene, er det meget vanskeligt at sikre, at patienterne er sufficient smertedækket. At have fokus på forløbstænkning og etablere et interdisciplinært team kræver tålmodighed, vedholdenhed og respekt for andres viden og erfaring. Kender man ikke de udfordringer, faggrupperne møder i et patientforløb, der også implicerer forskellige afsnit, er det svært at opnå optimal behandling af patienterne.

Den instruks, der var resultatet af det interdisciplinære samarbejde, er løbende blevet revideret på baggrund af erfaringer udsprunget af praksis. Og de foreløbige resultater fra projektets fase III viser, at patienterne nu i langt højere grad er sufficient smertedækket. To timer efter ankomsten til observationsafsnittet viste NRS på 80 registreringer, at 24 pct. af patienterne havde NRS på 4 eller derover. I den første del af projektet viste NRS på 104 inkluderede patienter, at 49 pct. af patienterne havde NRS på 4 eller derover.

Nødvendigt med en interdisciplinær indsats

Interdisciplinært samarbejde. Kunne vi lige så godt have kaldt det tværfagligt samarbejde? Muligvis. Vi valgte begrebet interdisciplinært, for det ord understreger, at det ikke er tilstrækkeligt at tale med én profession, som har specialviden i relation til en del af den rygkirurgiske patients forløb. Tværfaglighed vil i relation til optimering af smertebehandling til rygkirurgiske patienter kunne forstås som f.eks. opvågningssygeplejefaglighed, anæstesisygeplejefaglighed eller lægefaglighed.

Det er nødvendigt med en interdisciplinær indsats, idet forskellig baggrund i forskellige professioner var og er et solidt og nuanceret afsæt til at skabe dialog og bane vej for en gensidig udvikling af smertebehandlingen.

Der kom således fokus på, at smertebehandling er et centralt og gennemgående element i hele det perioperative forløb. Sufficient smertebehandling vil næppe kunne skabes ved isoleret at justere smertebehandlingen under anæstesien eller i opvågningsforløbet.

Sygeplejersker kan således udmærket tage initiativ til at drøfte et problemfelt i et interdisciplinært forum på tværs af afsnit.

Samarbejdet med sygeplejerskerne på sengeafdelingen har spillet en stor rolle i forhold til at optimere smertebehandlingen, idet de binder forskellige faser i det perioperative forløb sammen til et patientforløb. Samarbejdet har betydet, at rutiner er blevet drøftet, og nødvendige spørgsmål stillet: Hvorfor gør vi, som vi gør? (8) og Hvad kan vi gøre bedre?

Det er planen at undersøge patientperspektivet på et senere tidspunkt.