"Kan du prøve at tage to fingre op?"

Screeningsværktøj for intensivt delirium til patienter med hjerneskade vækker begejstring.
"Når vi screener for delirium, fanger vi nogle af de patienter, som vi ellers ikke ville have fanget," forklarer intensivsygeplejerske Mia Munk, Rigshospitalet.
Bax Lindhardt

”Kan du åbne øjnene? Prøv at åbne øjnene. Åh, det er strengt, hva’? De er tunge, de øjenlåg. Nu tager jeg lige din hånd her. Kan du vågne lidt op?”

Intensivsygeplejerske Mie Munk står ved sengen hos en ældre mandlig patient, som efter en hjerneblødning er indlagt på Neurointensivt afsnit på Rigshospitalet. 

Hun er ved at udfylde et skema til screening for delirium kaldet ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist og er ved at undersøge, hvor vågen patienten er. 

Delirium er en tilstand, hvor patienten har kognitive forstyrrelser, ofte med adfærdsforstyrrelser og psykoselignende symptomer. Det kan komme til udtryk som en udad- eller en indadreagerende adfærd eller en kombination af de to. 

Efter et stykke tid åbner patienten lige så stille øjnene og kigger direkte på Mie Munk. 

”Nu flytter jeg mig lidt – kan du kigge på mig?” spørger hun patienten. 

Han følger hende med øjnene, men lukker dem igen efter et par sekunder. 

”Han kan godt holde øjenkontakt, men det er i meget få sekunder. Så han er kontaktbar, men det er ikke i særlig lang tid,” fortæller Mie Munk om patienten. 
Han får et enkelt point på screeningsskemaet. 

”Det bedste er, hvis patienten er vågen, rolig og samarbejdende, så får han ikke noget point. Men fordi han er kontaktbar, men ikke kan holde kontakten ret længe, får han 1 point. Han havde også fået 1 point, hvis han havde været urolig eller agiteret, altså i den anden ende af skalaen,” forklarer hun.

Patienten har delirium

Hun går videre og gennemgår i alt otte punkter på ICDSC-skemaet. Det næste, Mie Munk undersøger, er, om patienten kan følge en instruks og udføre en simpel opgave.
”Kan du prøve at tage to fingre op?” spørger hun.

Der er intet respons, så han får endnu 1 point. 

”Jeg kunne også i stedet lave en bogstavtest, hvor jeg siger ti bogstaver, og patienten skal klemme min hånd, hver gang jeg siger ’a’,” forklarer hun.
”Hvis man kan udføre opgaven og samarbejder godt, får man 0 point. Men hvis man lige som patienten her ikke kan samarbejde, er det, fordi man ikke er opmærksom nok, og så får man 1 point,” siger Mie Munk. 

Patienten får endnu 1 point for at være desorienteret, fordi han ikke vidste, hvorfor han befandt sig på sygehuset, samt 1 point for psykomotorisk sløvhed, fordi patienten stort set ikke bevægede sig.
En samlet score på i alt 4 viser, at patienten har delirium.

Han havde ingen hallucinationer eller vrangforestillinger og ingen upassende tale eller sindsstemning, da han for det meste lå sløvt hen. Han sov fint om natten, og hans symptomer på delirium svingede ikke mellem dag og nat, så for de punkter fik han 0 point. 

Dejligt at kunne gøre noget

Når en patient har fået konstateret delirium, er der forskellige handlemuligheder, sygeplejerskerne kan benytte sig af for at afhjælpe tilstanden.

”Vi kan skærme patienten eller komme patienten på enestue, hvis det er en mulighed. Eller vi kan sørge for at opretholde en nogenlunde normal døgnrytme. Ro om natten er vigtigt, så hvis patienten ikke kan sove af sig selv, giver vi noget at sove på. Vi sørger også for at holde patienten i gang om dagen, så patienten kommer ud af sengen og ikke ligger og sover hele dagen,” forklarer Mie Munk. 
Hun fortæller, hvad det betyder for hende som sygeplejerske at bruge skemaet:

”Det er en måde, vi kan bruge vores faglighed på og udtrykke vores observationer. Når vi screener for delirium, fanger vi nogle af de patienter, som vi ellers ikke ville have fanget. Delirium kan man i yderste konsekvens dø af, så det er dejligt at kunne gøre noget for patienterne. Og så er redskabet let at bruge, og det gør, at det bliver brugt.” 

Mie Munk har været med til at validere ICDSC-skemaet, så hun er en af dem, som de andre sygeplejersker kommer til, hvis de skal læres op. 

”Her underviser jeg ved, at vi sidder sammen ved siden af patienten og gennemgår skemaet,” fortæller hun. 

Læs også: "Delirium er et symptom på, at noget er galt"

Hvad er ICDSC?

ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) er et screeningsværktøj til at identificere kritisk syge patienter med delirium.

Skemaet består af otte punkter, hvor patienten kan opnå en score på 0 eller 1 point for hvert punkt. En score på 4 eller større betyder, at patienten har delirium.

Skemaet udfyldes én gang for hver vagt. 

De otte punkter er:

  1. Ændret bevidsthedsniveau: Hvor vågen er patienten?
  2. Uopmærksomhed: Kan patienten følge en simpel instruks?
  3. Desorienteret: Er patienten klar over, hvor han er, og kan han genkende folk?
  4. Hallucinationer eller vrangforestillinger: Oplever patienten ting, der ikke er der eller er bange for mennesker og ting omkring sig?
  5. Psykomotorisk agitation eller sløvhed: Er patienten hyper- eller hypoaktiv eller en blanding deraf?
  6. Upassende tale eller sindsstemning: Siger patienten upassende ting, eller passer deres reaktion ikke til situationen?
  7. Søvn/vågen-cyklus: Sover patienten mere end fire timer om dagen eller mindre end fire timer om natten? 
  8. Svingende symptomer: Svinger delirium-symptomerne fra vagt til vagt?
Emneord: 
Intensiv