Socialfaglig sygeplejerske kan mindske ulighed i sundhed

Sårbare borgere kan gennem socialfagligt tilbud hjælpes ind i eksisterende kommunale rehabiliteringstilbud.
Resume

En socialfaglig sygeplejerske kan fremme social lighed for sårbare patienter i kommunale sundhedstilbud. Det viser erfaringer fra Center for Kræft og Sundhed i Københavns Kommune. Den socialfaglige sygeplejerske har viden om og erfaring med socialt sårbare og udsatte patienter, herunder også patienter med forskellige grader af psykiske problemstillinger. Rehabiliteringsforløb for disse patienter er karakteriseret ved flere telefoniske kontakter, færre fremmøder i centeret og flere samtaler med socialrådgivere sammenlignet med andre forløb. Den socialfaglige sygeplejerske kan desuden tilbyde hjemmebesøg.

Socialfaglige kompetencer hos en sygeplejerske og tilbud om socialrådgivning kombineret med en fleksibel tilgang til borgere og deres forløb er med til at sikre, at også de sårbare patienter kan deltage i kommunal kræftrehabilitering i Københavns Kommune. Det er erfaringer, der formodentligt kan overføres til andre kommuner og diagnosegrupper.

I Center for Kræft og Sundhed København (CKSK) arbejdede vi i 2015-17 med et projekt om social ulighed i kræftrehabilitering: ”Projekt Lighed i Rehabilitering.” En videnskabelig undersøgelse havde dokumenteret, at der var markant større sandsynlighed for at blive henvist til kommunal kræftrehabilitering i Københavns Kommune, hvis man havde en videregående uddannelse sammenlignet med et grundskoleforløb (1).

Årsagerne hertil er komplekse, hvilket Statens Institut for Folkesundhed (SIF) belyste i en kvalitativ og eksplorativ undersøgelse af social ulighed i kræftrehabilitering (2). Derfor er det måske heller ikke overraskende, at en opfølgning på det populationsbaserede studie viste, at der fortsat var markant social ulighed i kommunal kræftrehabilitering (3).

Ikke desto mindre er der flere tiltag i vores eget projekt om social ulighed, herunder ansættelse af en socialfaglig sygeplejerske, der kan karakteriseres som en succes. Denne artikel er en praksisbaseret beskrivelse af, hvordan CKSK’s socialfaglige sygeplejerske arbejder, og hvordan det kommer sårbare patienter til gavn. 

Boks 1. Et blik på social sårbarhed i CKSK

Uddannelse er en vigtig indikator, når man ser strukturelt på social ulighed i sundhed. I mødet med den enkelte borger er der dog mange andre faktorer end uddannelse, der spiller ind. Ifm. projekt ”Lighed i rehabilitering” udarbejdede vi denne model med henblik på at opnå en fælles forståelse af og sprog for social sårbarhed.

CSK Figur

Sårbarhedsfaktorer:

  • Dårlig økonomi
  • Løs tilknytning til arbejdsmarkedet 
  • Ustabil boligsituation
  • Bor alene 
  • Belastede familieforhold 
  • Spinkelt / intet socialt netværk
  • Ensomhed
  • Anden somatisk sygdom 
  • Psykisk sårbar
  • Nuværende / tidligere misbrug
  • Begrænsede danskkundskaber
  • Begrænsede sundhedskompetencer

Behov for nye kompetencer

CKSK er et tværfagligt center, hvor der foruden sygeplejersker er ansat fysio- og ergoterapeuter, diætister, socialrådgivere, psykologer/psykoterapeuter og en stab af akademikere og administrativt personale. De sundhedsprofessionelle medarbejdere har som hovedregel viden og erfaring inden for kræftområdet.

Vores projekt om ulighed i rehabilitering satte bl.a. fokus på, at patienter med psykiske problemstillinger ofte udfordrede personalet. Da CKSK i projektperioden blev tildelt en stilling for at kunne varetage forløbskoordination til patienter med specielle og komplekse behov for rehabilitering, gav det mulighed for at rekruttere en profil, som kunne supplere de kompetencer, vi allerede havde. Vi ansatte derfor en sygeplejerske, som havde viden om og erfaring med borgere med psykiske problemer - diagnosticerede eller ej. Medarbejderen fik titlen ”socialfaglig sygeplejerske”. 

Kontakt- og ressourceperson 

De sundhedsprofessionelle medarbejdere i CKSK er organiseret i tre team, og alle fungerer som kontaktpersoner. Henviste borgere bliver tilknyttet en fast kontaktperson, som følger borgeren gennem hele forløbet. Det fremgår ikke altid af henvisningen, om en borger har sociale/psykiske problemstillinger.

Boks 2. Om CKSK

CKSK er et samarbejde mellem Københavns Kommune og Kræftens Bekæmpelse. Centret tilbyder rehabilitering til borgere i Københavns Kommune, som har eller har haft kræft, samt rådgivning og støtte til alle, som er berørt af kræft, uanset bopæl. Der henvises ca. 1.200 borgere årligt fra hospitaler eller egen læge til kommunal rehabilitering i CKSK. Ca. 80 pct. starter i forløb. Alle får et individuelt tilrettelagt forløb og tildeles en fast kontaktperson med sundhedsfaglig baggrund, der som minimum afholder en indledende, opfølgende og afsluttende samtale med borgeren. Med udgangspunkt i en systematisk afdækning af borgerens problemer og behov udarbejder kontaktperson og borger i fællesskab mål og plan for forløbet. Forløb sammensættes overvejende af holdinterventioner med f.eks. fysisk træning, kogeskole, patientundervisning eller naturforløb. Efter behov suppleres med individuelle samtaler hos f.eks. socialrådgiver og diætist. Se mere her: www.kraeft.kk.dk

Hvis det eksplicit er beskrevet, bliver den socialfaglige sygeplejerske kontaktperson. Hun kan også overtage rollen som kontaktperson fra kollegaer, hvis det f.eks. ved den indledende samtale eller senere i forløbet viser sig, at borgeren har problemstillinger eller en adfærd, der med fordel kan håndteres af den socialfaglige sygeplejerske. Andre gange kan den socialfaglige sygeplejerske fungere som sparringspartner for kollegaer. Den socialfaglige sygeplejerske fungerer altså både som kontaktperson og som ressourceperson for hele centret.

I perioden juli 2018 til juni 2019 påbegyndte 1048 borgere et rehabiliteringsforløb i CKSK. Af disse har den socialfaglige sygeplejerske været kontaktperson for 77 personer, hvoraf 53 kan karakteriseres som socialt sårbare med psykiske problemstillinger, se Boks 1 og Boks 2.

Hjemmebesøg – en vej til kontakt

I CKSK kontakter vi alle henviste borgere pr. telefon og inviterer dem til en indledende samtale. Nogle finder det vanskeligt at møde op i centret. Det kan skyldes psykiske udfordringer som angst og/eller mangel på viden om og tillid til, at et kommunalt sundhedstilbud faktisk kan gøre en positiv forskel for borgeren, i rapporten fra SIF kaldet system-skepsis (2). Den socialfaglige sygeplejerske kan i disse tilfælde tilbyde hjemmebesøg og dermed foretage den indledende samtale i borgerens eget hjem. Ikke alle synes, det er attraktivt, men nogle værdsætter denne mulighed og oplever det som en fremstrakt hånd. 

Hjemmebesøget giver mulighed for, at den socialfaglige sygeplejerske kan tage udgangspunkt i ting, der har betydning for borgerens liv, og som kan observeres i hjemmet. Det kan være et foto, et kæledyr eller en potteplante, der bliver en genvej til smalltalk i arbejdet med at etablere en tillidsfuld relation. Det kan også være andre observationer i hjemmet, der bidrager til afdækning af problemstillinger i hverdagen, som borgeren måske ikke umiddelbart selv tænker er relevante for kontaktpersonen at få indsigt i. Netop det at regne ud, hvad den fagprofessionelle har brug for viden om, kan være vanskeligt for sårbare borgere med begrænsede sundhedskompetencer (4).

Nogle gange kan et hjemmebesøg bane vejen for, at borgeren har mod på at møde op i CKSK. Andre gange bliver forløbet overvejende samtaler med den socialfaglige sygeplejerske. Mange af disse samtaler foregår pr. telefon. 

Den socialfaglige sygeplejerske har i perioden juli 2018 til juni 2019 foretaget syv indledende samtaler som hjemmebesøg. Det er ikke sandsynligt, at disse borgere ville være mødt frem til en indledende samtale i centret. Hjemmebesøg er således blevet ét af de redskaber, der bidrager til at sikre mere social lighed i kræftrehabilitering i CKSK. 

Mere telefon - mindre fysisk fremmøde

Det er ikke usædvanligt i CKSK, at kontaktpersoner har telefoniske opfølgninger med borgere. Det kan være, der skal laves en ny aftale, at der skal følges op på et scanningssvar eller andet. Langt størstedelen af kontakten mellem borger og kontaktperson foregår dog i forbindelse med fremmøde i centret. Forløbene for de sårbare borgere, som den socialfaglige sygeplejerske er kontaktperson for, adskiller sig ved, at der er markant flere telefonkontakter samtidig med, at borgerne har færre fysiske fremmøder i centret, se Tabel 1. 

Tabel 1. Kontakter til CKSK

De sårbare borgere har flere individuelle interventioner og deltager i mindre grad i holdtilbud som træning og patientundervisning. En forklaring kan være, at de ikke er træningsvante, ikke er motiverede, eller at de er utrygge i større grupper. Det kan også være, at borgerne ikke er mødestabile. I sådanne forløb bliver psykosocial støtte, hvor hverdagen med sygdom er i centrum, den primære rehabilitering. Hertil kan komme individuelle aftaler med f.eks. socialrådgiver eller diætist, hvor det vurderes, at medarbejderens spidskompetencer kan afhjælpe problemstillinger hos borgeren. De sårbare borgere har således markant flere samtaler med socialrådgivere enten pr. telefon eller ved fremmøde i CKSK, se Tabel 1 og Case 1 og 2. 

Case 1. Johns historie

John er 55 år og har lungekræft med metastaser. Han bor alene i et lejet værelse og har ikke haft sin egen bolig siden 1994. Han kommer første gang i CKSK i den åbne rådgivning. Han er vred og afvisende over for hjælp, men rådgiveren hjælper ham med at få en henvisning til kommunal rehabilitering, og den socialfaglige sygeplejerske tilknyttes som kontaktperson. Han henvises i oktober 2017.

John er i begyndelsen kun interesseret i at få specifikke svar relateret til sygdom og behandling. Efterhånden oparbejdes en mere tillidsfuld relation, og en socialrådgiver i centret hjælper ham med at få sin egen bolig samt afklare, om det vil være meningsfuldt at søge førtidspension.

Han falder godt til i sin bolig, hvilket er med til skabe langt mere ro i hverdagen. Det giver ham også ro at komme i centeret, der bliver et trygt sted, hvor han kan sidde i cafeen og læse dagens avis. I cafeen har han også mulighed for kortere og mere spontane samtaler med den socialfaglige sygeplejerske, som hjælper med at skabe ro omkring sygdom og behandling og hverdagens store og små udfordringer. Den socialfaglige sygeplejerske har gentagne samtaler med John og hjælper ham til at kunne være i cafeen på en måde, der ikke er generende for andre borgere og personale. Hun har også fortløbende samtaler med personalet i centret om Johns sygdomsstatus, og hvordan de skal agere, hvis han falder tilbage i sit gamle mønster med vredesudbrud mv.

John er i forløb, indtil han dør i maj 2019. Han er et eksempel på en borger, som har et langt, men ikke særligt intensivt forløb i CKSK.

Case 2. Kirstens historie

Kirsten er 55 år og har kræft i tyktarmen. Hun er behandlet med kurativt sigte og bliver henvist til CKSK i maj 2019. Hun afsluttes i januar 2020. Kirsten er på kontanthjælp. Hun ryger og har et aktivt alkoholmisbrug. Da hun bliver henvist, bor hun midlertidigt hos sin eksmand. Henvisende hospitalsafdeling har kontaktet Den Centrale Visitation, og Kirsten får tidligt i sit forløb en ældrebolig. 

Den socialfaglige sygeplejerske bliver tildelt som kontaktperson, da det af henvisningen fremgår, at Kirsten har et aktivt alkoholmisbrug. Efter flere forgæves forsøg får den socialfaglige sygeplejerske kontakt dagen inden, Kirsten skal til samtale på hospitalet. Hun fortæller, at hun er utryg og ikke har nogen, der kan gå med til samtalen. Den socialfaglige sygeplejerske tilbyder at tage med, og den indledende samtale afholdes i forlængelse af lægesamtalen på hospitalet. Kirsten får hurtigt herefter en samtale med en socialrådgiver i CKSK, som hjælper med ansøgning om engangsydelse til tandlæge og med kontakten til jobcentret. De taler også om, hvordan Kirsten kan etablere en god hverdag i sin nye bolig.

Den socialfaglige sygeplejerske har over en længere periode mange telefonsamtaler med Kirsten som støtte til at gennemføre behandlingen. På et tidspunkt er Kirsten motiveret for at træne, og hun deltager på introhold. Hun magter dog ikke at deltage på selve træningsholdet, som hun oplever som kaotisk. Den socialfaglige sygeplejerske kontakter derfor et lokalt kommunalt træningscenter i den københavnske bydel, hvor Kirsten bor, og hun opstarter træning her. Den socialfaglige sygeplejerske har dialog med en fysioterapeut, som således er særligt opmærksom på hendes historik og behov for ro omkring træningen, og denne fysioterapeut er herefter tovholder på borgerens forløb.

I ganske særlige tilfælde kan socialrådgiveren også tage på hjemmebesøg. Disse forløb med mindre fysisk fremmøde og flere telefoniske kontakter bliver ofte mindre intensive. Borgerne mødes med tålmodighed, rummelighed og en accept af, at det kan tage tid at opbygge en tryg relation, se Case 1 og 2. Borgeren bliver også mødt med en velvillighed til at omfatte problematikker i hverdagen, der ikke specifikt knytter sig til kræftdiagnosen. Borgere med komplekse problemstillinger og typisk med flere sygdomme kan ikke forventes selv at sortere, og den socialfaglige sygeplejerske kan enten selv hjælpe den pågældende borger med et presserende problem eller hjælpe med at navigere i systemet og rette henvendelse til den rette instans. Det kunne f.eks. være at få styr på testamente, at kontakte psykiatrien, hjemmesygeplejerske eller andet.  

Udvidet forløbskoordination

I CKSK ligger det som en naturlig del af kontaktpersonens opgave i ethvert forløb at have opmærksomhed på, om en borger skal have hjælp til at navigere i sundhedssystemet - og ved behov at hjælpe med det. I Region Hovedstadens ”Implementeringsplan for forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft” anbefales det, at der i et efterhånden meget specialiseret sygehusvæsen er fokus på udvidet forløbskoordination for især sårbare patienter (5).

Den socialfaglige sygeplejerske er ansat til at løfte den tilsvarende kommunale opgave med udvidet forløbskoordination ved komplekse problemstillinger og har derfor en særlig opmærksomhed på dette. Hun vurderer i hver situation og i hvert forløb, om borgeren kan understøttes til selv at tage kontakt og få afklaret en problematik, eller om hun skal påtage sig f.eks. at kontakte behandlende afdeling, visitationen, psykiatrien eller lignende. Kontakten kan også gå den anden vej og gør det i stigende grad i takt med, at funktionen bliver kendt på de samarbejdende hospitalsafdelinger, se Boks 3.

Boks 3. Den socialfaglige sygeplejerskes CV
  • Somatisk sygeplejerske, Esbjerg Centralsygehus
  • Psykiatrisk sygeplejerske, Esbjerg psykiatrisk afdeling
  • Afdelingssygeplejerske, Socialpsykiatrisk bocenter
  • Distriktspsykiatrisk sygeplejerske, Roskilde Amtssygehus Fjorden
  • Tværsektoriel sygeplejerske, Roskilde Amtssygehus Fjorden/Solrød kommune
  • Psykiatrisk sygeplejerske, lægepraksis i Solrød
  • Shared Care-sygeplejerske, Region Sjælland
  • Ambulant alkoholbehandler, Novavi.

Perspektivering

I CKSK er vi overbeviste om, at en bredere kompetenceprofil i medarbejderstaben kan gavne sårbare patienter, som kan finde det svært at passe ind i det, som Sodemann kalder ”middelklassens sygdomsvæsen” (6). Evner og erfaringer samt konkrete værktøjer til at etablere gode relationer og dialog med borgere, som er socialt og psykisk sårbare, kan bane vejen for, at disse borgere kan profitere af et kommunalt sundhedsvæsen.

Et konkret tilbud om hjemmebesøg kan være en forudsætning for et forløb. I vores øjne er et skridt på vejen organisatorisk at acceptere mindre intensive forløb med mange telefonkontakter og psykosocial støtte og/eller forløbskoordination vedrørende problematikker, der ikke snævert knytter sig til en kræftdiagnose.
En anden forudsætning er, at forløb kan tilrettelægges med stor fleksibilitet både i forhold til indhold, timing og forløbslængde. Disse erfaringer vil formodentligt have relevans i bredere forstand i kommunale sundhedstilbud og ikke kun i forhold til kræftrehabilitering. 
Social ulighed er heldigvis igen kommet på den politiske dagsorden. I CKSK er vi meget enige i, at skal social ulighed i sundhed knækkes, skal man arbejde med tidlig indsats og på tværs af alle sektorer, det kan ikke klares i sundhedssektoren alene. Men i sundhedssektoren er vi i hver enkelt enhed nødt til at forholde os aktivt til, hvad vi gør for som minimum ikke at fortsætte den ulighed, som allerede har ramt de sårbare patienter, når de f.eks. får en kræftdiagnose. At oprette en funktion som socialfaglig sygeplejerske kan være et skridt på vejen til at inkludere sårbare borgere i eksisterende tilbud og dermed reducere den sociale ulighed i sundhed, som den kommer til udtryk i forhold til den enkelte borger. 

Abstract in English

Hassani AR, Rossen S, Andersen CW. Nurse social work practitioners can reduce inequalities in health. Fag & Forskning 2020;(2):30-5.

A nurse social work practitioner can promote social equality for vulnerable patients in local authority community care. This is indicated by experiences from the Centre for Cancer and Health under the City of Copenhagen local authority.

Nurse social work practitioners have expertise and experience of socially vulnerable and at-risk patients, including those with varying severity of mental health issues. Rehabilitation programmes for these patients are characterised by more frequent contacts over the telephone, less frequent attendance at the centre and more frequent counselling sessions with social workers than other programmes.

Nurse social work practitioners are also able to offer domiciliary visits. Social work qualifications possessed by nurses and the offer of social worker counselling combined with a flexible approach to patients and their care plan serve to ensure that vulnerable patients are also able to attend local authority cancer rehabilitation within the City of Copenhagen.

These experiences are likely to be transferrable to other local authorities and diagnostic groups.

Keywords: Rehabilitation, cancer, nurse social work practitioner, inequalities in health

 

 

Ane Riis Hassani

Ane Riis Hassani

Sygeplejerske 1986. Flerfamiliegruppeleder Tips Roskilde 2002. Relations- og netværksuddannelse Tromsø 2007. Specialuddannelse for psykiatriske sygeplejersker 2009. Socialfaglig sygeplejerske i Center for Kræft og Sundhed siden 2017. Mail: h24e@kk.dk

Sine Rossen

Sine Rossen

Cand.scient, biomedicin, 2005. ph.d. Neurobiologi 2009. Forskellige postdoc-ansættelser bl.a. på Lunds Universitet, Dansk BørneAstma Center, Københavns Universitet og Trygfondens Center for aktiv Sundhed, Rigshospitalet. Siden 2018 tilknyttet Center for Kræft og Sundhed.

Carine Wedell Andersen

Carina Wedell Andersen

Cand.scient.soc. 2004, Projektledelse ved InterCreation 2006. Procesledelse ved Go’Proces 2017. Tidligere udviklingskonsulent i Kuben Management og Teknik- og Miljøforvaltningen i Københavns Kommune. Specialkonsulent i Center for Kræft og Sundhed siden 2015.

Debat!

Hvordan oplever I rehabiliteringsindsatsen for særligt sårbare borgere?

Den socialfaglige sygeplejerskes cv er specielt. Hvordan dækker I de kompetencer, hun er i besiddelse af?

Hvordan kan artiklen inspirere jeres arbejde med ulighed i sundhed?

Reference

1. Social position and referral to rehabilitation among cancer patients. Moustsen et al. Acta Oncologica 2015;Volume 54, Issue 5:720-26.

2. Når man har sagt A, må man også sige B - Om social ulighed i kræftrehabilitering. Pedersen et al. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; 2015.

3. Socioeconomic position, referral and attendance to rehabilitation after a cancer diagnosis: A population-based study in Copenhagen, Denmark 2010–2015. Dalton et al. Acta Oncologica 2019;Volume 58:730-36.

4. Low health literacy and health outcomes: An updated systematic review. Berkman et al. Annals og Internal Medicine 2011;Volume 155:97-107.

5. Implementeringsplan for forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med Kræft. Region Hovedstaden; 2014.

6. Sundhedsvæsenet drukner i middelklassens små problemer. Morten Sodemann, Altinget: Sundhed. November 2019. https://www.altinget.dk/sundhed/artikel/professor-sundhedsvaesenet-drukn...


 

Emneord: 
Socialsygepleje