Pleje af ilizarovpatienter

'En russer rydder op i Chicago' hedder en film med Arnold Schwartzenegger. På ortopædkirurgisk afdelinge O3 på Aalborg Sygehus rydder en russer også op. Den russiske dr. Ilizarov har udviklet en speciel ekstern fiksation til ortopædkirurgiske patienter. Den teknik er opkaldt efter dens opfinder og er et fornyet tilbud til de patienter, som tidligere forgæves har måttet lægge arm til flere forskellige behandlinger.

Lange metalpinde (Kirschnertråde) bores gennem knoglen, og pindene fastgøres til Ilizarovringene, der sørger for den fornødne støtte. Foto: Lars Horn.

På ortopædkirurgisk afdeling O3 behandles patienter med frakturer i skulder, overarm eller albue med denne Ilizarovteknik. Det er patienter med:

• inficerede eller uinficerede brud på armene, som ikke vil hele.
• lednære og komplicerede brud.
• vinklede deformiteter af arme.
• osteomyelit.

Side 29

Det er en relativt ny metode i Danmark. Kirschnertråde (lange metalpinde) bores gennem knoglen, og pindene fastgøres til ydre ringe (Ilizarovringe), som sørger for den fornødne støtte. Ved efterfølgende at bevæge ringene tættere på eller længere fra hinanden kan en mekanisk kompression eller forlængelse af knoglen opnås, og ny knoglevækst kan dannes. Dette foregår ikke hurtigere, end at de omkringliggende bløddele kan nå at følge med.

Der tilstræbes en fuldstændig anatomisk placering af brudstykkerne og en solid fiksation. Muskler og led bevarer deres funktion. Desuden undgås ledstivhed, og patienten kan mobiliseres tidligt i foløbet (1,2).

Der er flere fordele ved Ilizarovbehandlingen:

• Der opstår kun en meget lille vævsskade i forbindelse med operationen.
• Der gives total anatomisk reposition og solid fiksation.
• Der er mulighed for at justere Ilizarovapparaturet således, at det passer til den enkelte patients behandlingsbehov.
• Patienterne gives mulighed for øjeblikkelig mobilisering efter operationen.

i 1994 begyndte den daværende overlæge på afdeling O3 i Aalborg behandlingen med Ilizarov på enkelte patienter med fraktur af overarmen. Disse patienter blev i begyndelsen mødt med nogen usikkerhed fra plejepersonalets side, og de blev omgivet af megen opmærksomhed. I dag betragter vi det som et moderniseret Hoffmanns apparatur.

Sidste år behandlede vi otte patienter med Ilizarovteknikken, og vi ved, at behandlingen er lykkedes for de fleste i denne gruppe efter fire-fem måneder. Siden er yderligere nogle patienter kommet til. Vi har endnu ikke en præcis oversigt over, hvordan det går patienterne, når de udskrives fra os, men det ser ud til, at Ilizarovteknikken er et nyt og godt behandlingstilbud til patienter, som tidligere levede i årevis med frakturer, som ikke vil hele. Vi kender en enkelt patient, der har gået i 21 år med et brud, der ikke ville vokse sammen. Hidtil har det eneste behandlingstilbud været en Sarmientobandage, et stabiliserende korset omkring overarmen, der fikserer bruddet. 

​Når der er renset omkring pindene, lægges en steril gazeforbinding omkring hver enkelt pind. En gummiprop presses ned ovenpå og holder forbindingen fast.	​For yderligere at beskytte gazen, anlægges en ottetalsforbinding med elastisk bind, der er ca. fem centimeter bredt.

PINDHYGIEJNE

Det første døgn efter at apparaturet er påsat, er vi specielt opmærksomme på, om patienten har normal bevægelighed og sensibilitet i arm/fingre. Det undersøger vi ved at bede patienten om at bevæge sine fingre og ved at spørge, om det føles normalt, når der bliver rørt ved hånd og fingre. Har patienten føleforstyrrelser, snurren i fingrene eller nedsat bevægelighed, kan det være nødvendigt at korrigere placeringen af apparatet.

Hvor ofte og med hvilket produkt der renses omkring pindhullerne, og hvilken forbinding der anvendes, er blevet ændret mere end en gang. Pindhullerne efterses dagligt og renses efter behov. Huden omkring pindene inspiceres for begyndende infektion. Der kan forekomme overfladisk infektion omkring en pind med lokal hævelse, rødme og ubetydelig serøs sivning. Endvidere kan der forekomme dyb infektion omkring en pind, hvor de samme symptomer, som før beskrevet, vil være til stede, og det vil væske fra pindhullet. Opstår en dyb infektion, kan det i værste fald blive nødvendigt at fjerne Ilizarovapparatet og afslutte behandlingen.

Hvor meget det siver fra pindhullerne, er individuelt. Løse sårskorper fjernes altid for at forhindre infektion i at opstå nedenunder. Aktuelt anvendes klorhexidinsprit 0,5 pct. til pindhygiejne, hvilket er blevet anbefalet af lægerne på mikrobiologisk afdeling. I begyndelsen anvendte vi 100 pct. ethanol, men det gav så mange gener hos såvel patient (udslæt) som personale (kvalme, svimmelhed), at vi fandt det nødvendigt at ophøre med at bruge det. Apoteket har senere udsendt en brugsanvisning for ethanol, der stemmer overens med vores klager (3).

Når der er renset omkring pindene, lægges en steril gazeforbinding omkring hver enkelt pind. De forbindinger får vi færdigpakkede fra sterilcentralen. På hver pind sidder en gummiprop, der presses ned oven på gazeforbindingen og holder den fast. For at være helt sikker på, at forbindingen bliver på plads og ikke forurenes udefra, anlægges en ottetalsforbinding (et elastisk bind med en bredde på fem centimeter køres ud og ind mellem pindene svarende til et ottetal) over gazeforbinding og prop, for til slut at bindes fast til rammen. Den ottetalsbandage, der er ret tidskrævende at lægge, anvendes så længe, det siver fra pindhullerne.

Direkte forespurgt angiver sygeplejerskerne, at det er tidskrævende at skifte omkring et sådant apparatur, og det kan variere fra tredive til halvfems minutter, alt efter hvor mange pinde der skal skiftes omkring. Det er også afhængigt af pindenes placering, og hvor mobil patienten er med sin arm. Hvis patienten kan vende, dreje og løfte sin arm, behøver sygeplejersken ikke stå med hovedet nedad for at skifte forbindingen. Nogle patienter, specielt mændene, kan have så store overarme, at metalringene

Side 30

virker for små, og det kan være meget vanskeligt at få renset ordentligt omkring pindene. Det er muligt at skaffe specielle, store ringe til disse patienter.

For at apparaturet ikke skal genere mere end højst nødvendigt, når armen hænger nedad, har vi udviklet en polstring til at lægge mellem arm og krop.

Enkelte patienter har været vanskelige at smertedække og har fået anlagt et scalenerkateter (et kateter, der anlægges via scalenerporten og skal bruges til at bedøve nervus brachialis) eller et epiduralkateter. En engangspumpe med bupivacain tilkobles katetret og fungerer kontinuerligt. Via dette kateter kan patienten desuden smertedækkes med bolusdoser bupivacain 2,5 pct. fem-otte ml pr. gang. Det gives altid i kombination med paracetamol (4).

Apparatet kan virke tungt og kan give et voldsomt træk på patientens nakkemuskler. For at reducere den gene har vi samarbejdet med bandagisten, som har konstrueret en slags hylde til at lægge armen i, for at patienten kan aflaste musklerne i nakken.

I samarbejde med ergoterapeuten har vi udviklet en polstring til at lægge/hænge mellem patientens arm og krop, således at apparaturet ikke generer mere end højst nødvendigt, når armen hænger nedad. Apparaturet fylder meget såvel ind imod kroppen som udad. Det kan være vanskeligt for patienten at få tøj over sin arm. Vi har på afdelingen fået lavet specielle undertrøjer, som flere patienter låner med hjem for at have tøj på overkroppen ved udskrivelsen.

Andre patienter løser selv tøjproblemet og får syet specielt tøj.

De patienter, som ikke ønsker at være indlagt i afdelingen, så længe behandlingen varer, kan komme dagligt for at få skruet på deres apparatur og skiftet deres forbinding.

Når patienten udskrives, tager vi altid kontakt til hjemmesygeplejersken, som skal skifte forbindingen. Kender hjemmesygeplejersken ikke Ilizarovteknikken, har vi i enkelte tilfælde inviteret hende ind i afdelingen til undervisning/instruktion, før patienten er blevet udskrevet fra os.

VANSKELIGT AT LEVE MED

Nogle af de patienter, som er blevet behandlet med Ilizarovapparaturet, fortæller direkte adspurgt, at det er vanskeligt at leve med. Enkelte patienter kan ikke bøje i albuen og kan derfor kun sove på ryggen om natten, fordi armen kommer i karambolage med madrassen, hvis de forsøger at sove på siden. Det er vanskeligt at finde passende tøj at få på, og ofte kan patienten kun bruge kortærmede T-shirts. Det kan være en kølig fornøjelse med tanke på det klima, vi har i Danmark. Ligeledes kan det være vanskeligt at gå ud og samtidigt holde varmen. En patient oplyser, at hun stort set har frosset i al den tid, hun har haft apparatet på (ni måneder). Det kan være vanskeligt at gå igennem en dørkarm uden at ridse den. Armen må stables på puder om natten.

En af fordelene ved behandlingen er, at patienterne kan og skal bruge albue og håndled så meget som muligt, og de må bevæge skulderen. Desuden kan de gå i bad, når de har en dertil indrettet plastikpose over apparatet, så forbindingen og den omkringliggende hud ikke bliver våd.

Patienterne har ofte et langt forløb bag sig. Deres brud har ikke villet hele, og de ser dette som et sidste forsøg på helbredelse. De udviser derfor en usædvanlig tålmodighed. Afsluttes behandlingen ikke som stillet i udsigt, er der ikke mange, som beklager sig. De affinder sig med det og ser ikke nogen mulighed for at afbryde behandlingen. Det er besværligt at leve med det tunge apparat på armen, men det er patienten informeret om, inden behandlingen påbegyndes.

Generelt kan det siges, at patienterne har stor tiltro til behandlingen, og de affinder sig med de gener, den fører med sig.

I alt har vi nu haft 12 patienter med Ilizarovapparatur, og der arbejdes på en opfølgning, som mere videnskabeligt skal vise, hvordan resultaterne af behandlingen er.

LITTERATUR

1. R. Cattaneo, A. Villa, M.A. Catagni og D. Bell: Lengthening of the Humerus Using the Ilizarov Technique. Clinical Orthopaedics and Related Research, number 250, January 1990, p. 117-124.
2. Hans Gad Johansen, Lis Andersen, Carsten Ernst og Ernst Rainer Weeth: Ilizarovs teknik anvendt ved ekstremitetsforlængelse. Ugeskrift for Læger 157/12 20. marts 1995, p. 1678-1680.
3. Leverandørbrugsanvisning Ethanol, Sygehusapoteket Aalborg
4. Lars Heslet, Klinisk regional analgesi. Juni 1986, Astra, p. 75-77, p. 85-89.

 Magrethe Bisgaard er afdelingssygeplejerske, og Ida Østrup og Lise Søndberg-Madsen er sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling O3, Aalborg Sygehus.

Nøgleord: Ilizarovapparatur, klinisk sygepleje, ortopædkirurgi, Aalborg Sygehus.