Sygeplejersker leder klinik for småskader

Skotterne kan fremvise andet end deres billedskønne natur. En sygeplejerskeledet klinik for småskader i Edinburgh har betydet kortere ventetid og hurtigere behandling for patienter med mindre skader, der ellers har været bag i køen på skadestuerne. Foto: Søren Breiting.

Hvor går man hen, når man forstuver sin fod eller snitter sig i fingeren? Er skaden alvorlig nok til, at man skal tage på skadestuen og risikere at vente længe, før man kommer til?

Western General Hospital er et 860 senge stort sygehus i Edinburghs nordvestlige del, med et optageområde på 35.000 indbyggere. Sygehuset har akut medicinsk og kirurgisk modtagelse, neurologi, urologi og landsdelsfunktion for hovedtraumer.

Indtil 1991 havde sygehuset en stor skadestue, som var meget brugt af lokalbefolkningen, der for en stor dels vedkommende kom fra et fattigt område mod nord med store sociale problemer. Den sydlige del af optageområdet bestod af mere velhavende kvarterer. I forbindelse med at ortopædi, gynækologi og pædiatri blev flyttet fra sygehuset i 1991, valgte man at lukke skadestuen og henvise patienterne til Royal Infirmary i den sydlige del af byen. Man bibeholdt dog den akutte medicinske modtagelse, hvortil ca. 800 patienter pr. måned blev sendt af de praktiserende læger. Sygeplejerskerne fra skadestuen blev ansat her, men rejste dog ret hurtigt på grund af manglende udfordringer.

Lukningen af skadestuen skabte stor uro i befolkningen og der blev aktioneret både fra patienternes og sygeplejerskernes side, uden at man opnåede at bevare skadestuen. Aktionerne førte dog til, at man i november 1993 åbnede en lægeklinik i den fattige bydel. Klinikken havde åbent fra kl. 9–21 og kunne modtage patienter med småskader. Der var dog ikke mulighed for at tage røntgenbilleder. Klinikken blev i vid udstrækning boykottet af befolkningen, dels var man utilfreds med servicen, dels turde befolkningen fra de mere velhavende bydele ikke komme der på grund af hærværk mod deres biler og en del vold i området. Da klinikken i marts 1994 blev evalueret, havde man i gennemsnit haft 2,1 patient pr. vagt til en omkostning af 130 pund pr. patient. Som følge heraf bad politikerne Western General Hospitals Trust om at udarbejde et forslag til et pilotprojekt. Og i april 1994 annoncerede politikerne så, at man ville åbne en sygeplejeledet Minor Injuries Clinic i de gamle skadestuelokaler på Western General efter en model fra London Health Board. Der blev nedsat et udvalg til at finde ud af, hvordan dette skulle gribes an.

Modstand fra læger

Ikke uventet mødte denne ide stor modstand. Ikke mindst hos lægerne, som absolut ikke ville tage ansvaret for, hvad sygeplejerskerne foretog sig, og som mente, at sygeplejerskerne ville slå patienterne ihjel, hvis de skulle behandle selvstændigt. Eneste støtte var en neurolog på Western General, som fandt ideen god.

For at få ide om, hvad man kunne vente af patienter på en sådan klinik, gennemgik man 200 skadesedler fra skadestuen og fandt, at 19 procent af, hvad der kom ind af patienter på skadestuen, kunne behandles af sygeplejersker alene. Denne vurdering blev herefter udgangspunkt for de videre forhandlinger. Sygeplejerskerne til klinikken blev ansat på kontrakt, og de startede med at udarbejde protokoller for behandlingerne i juni 1994. I løbet af de næste to måneder blev der udarbejdet 54 kliniske og 18 farmakologiske protokoller. Protokollerne blev gennemgået og revideret af læger på Western General, før de blev godkendt af en gruppe fra den medicinske komite og sygeplejekomiteen i området, specielt nedsat til formålet. Ingen af de tre skadestuer i området var dog villige til at anbefale protokollerne. Specielt var man især bekymret for de retslige aspekter i sygeplejerskernes ordination af røntgenbilleder og medicin.

Samtidig påbegyndte man uddannelsen af sygeplejerskerne. Det største problem var at få læger til at deltage i uddannelsen, da de var bange for at blive gjort ansvarlige for det, sygeplejerskerne lavede. Derfor blev flere af sygeplejerskerne sendt til London i praktik, hvor man jo allerede havde klinikker af denne art.

Klinikken åbnede den 1. november 1994. De gamle skadestuelokaler blev bygget om efter sygeplejerskernes ønsker. Lyse og venlige lokaler med to behandlingsrum, et afskærmet venteværelse med legeplads til børn, skranke til modtagelse af patienterne samt et røntgenrum.

Åbningstiden er fra kl. 9–21 alle ugens dage. Inden åbningen blev der husstandsomdelt en brochure i optageområdet med en beskrivelse af de skader, man kunne

Side 55

få behandlet på klinikken. Brochuren blev også sendt til biblioteker og praktiserende læger og blev omtalt i lokalaviserne.

Erfarne sygeplejersker

Sygeplejerskerne var alle ansat på kontrakt, idet man jo ikke fra starten vidste, om klinikken overhovedet ville åbne. Man havde sikret sig, at sygeplejerskerne kunne komme tilbage til deres tidligere stillinger og havde skaffet erstatningspersonale til de pågældende afdelinger.

Der er ansat seks sygeplejersker i afdelingen, en fysioterapeut, en sekretær samt en leder. Sygeplejerskerne arbejder i 12 en halv timers vagter, to ad gangen og skal selv dække ferie, kursus og sygdom. Der er en meget lille udskiftning i sygeplejegruppen, idet kun to er holdt op siden starten i 1994.

De sygeplejersker, der ansættes i afdelingen, har alle længere erfaring fra andre skadestuer. Derudover får de undervisning i klinisk undersøgelse og røntgenundersøgelse, undervisning og praktik i suturering og lokalbedøvelse på en operationsgang, undervisning og praktik på en neurokirurgisk afdeling, studiedage på ortopædkirurgisk og brandsårsafdeling, ligesom de skal gennemgå kurserne ALS (Advanced Life Support) og ATLS (Advanced Trauma Life Support). Samtidig er der naturligvis oplæring i egen afdeling, og der forventes også en del selvstudium.

Alle patienterne bliver ved henvendelsen registreret på edb af en sekretær. Sygeplejerskerne på klinikken kan modtage og behandle patienter med mindre skader som fx mindre brandsår, forstuvninger, hudafskrabninger, mindre stik- og snitsår, mindre knogleskader, dyrebid, fremmedlegemer i næse og øjne, infektioner mv. Børn under et år modtages ikke på klinikken, men henvises til børnehospitalet i byen.

Der kan tages røntgenbilleder af ekstremiteterne på patienter over 12 år. Røntgenbillederne vurderes af en radiograf og af sygeplejersken. Udislokerede frakturer gipses i afdelingen og sættes herefter til kontrol på Royal Infirmary næste dag. Patienter med dislokerede frakturer stabiliseres og får smertestillende medicin og overflyttes til Royal Infirmary.

Sygeplejerskerne må ordinere visse smertestillende midler: Paracetamol og Brufen fra begyndelsen, senere har man dog fået lov til også at ordinere Voltaren sup. samt anvende Entonox. Endvidere må der ordineres to forskellige antibiotika samt Ipecacuanha (brækmiddel) til børn.

En anden vigtig funktion for sygeplejerskerne på klinikken er telefonrådgivning. Mange ringer for at få et godt råd, dels om behandling, dels om hvor de skal henvende sig med deres skader. Der har været 1.120 telefonrådgivninger i klinikkens første to år.

Der er ingen læge tilknyttet afdelingen og intet samarbejde med sygehuset i øvrigt. Man kan dog kalde sygehusets hjertestophold om nødvendigt, eller ved alvorlige akutte tilfælde få hjælp fra modtagelsen, som ligger i forlængelse af klinikken. Alle patienter er selvhenvendere, men det udelukker naturligvis ikke, at de kan være eller blive akut dårlige på klinikken. De patienter, der ikke kan behandles efter klinikkens retningslinjer, overflyttes til skadestuen på Royal Infirmary of Edinburgh. Liggende kørsel hertil kan rekvireres af sygeplejerskerne på klinikken.

Tilfredse patienter

Der behandles ca. 11.000 patienter på klinikken om året med et budget på 331.000 pund. 67 procent af patienterne færdigbehandles på klinikken, 17 procent bliver overflyttet til skadestuen på Royal Infimary, og fire procent til ortopædisk ambulatorium. Resten bliver henvist til den primære sektor.

Åbningen af klinikken har betydet et fald i patientantallet på Royal Infirmarys skadestue, uden at nogen dog vil oplyse hvor stort, samt en væsentlig bedre service for beboerne i området.

Fordelene ved en sådan sygeplejerskeledet klinik for småskader er:

• Kortere ventetid for patienter med småskader.
• 98 procent af patienterne ses i løbet af fire minutter.
• Gennemsnitstiden fra triage til behandling er fire minutter.
• Den gennemsnitlige behandlingstid er 28 minutter pr. patient.
• Patienterne tilbringer i gennemsnit 38 minutter på klinikken fra ankomst til afslutning.
• Fjerner småskaderne fra de store skadestuer.
• Reducerer uhensigtsmæssig brug af akutambulancerne.
• Tillader individuel pleje og rådgivning til patienterne af en sygeplejespecialist.

Undersøgelser af patienttilfredsheden med klinikken har vist, at patienterne er meget tilfredse med behandling og pleje. Bekymringer om, at klinikken ville forsinke behandlingen hos patienter, som kræver specielle behandlinger, har vist sig at være ubegrundede.

I de år klinikken har fungeret, har der været en stigende interesse for projektet over hele landet. Klinikken har fået flere priser for sit arbejde, har udsendt 54 pakker med informationsmateriale, og sygeplejerskerne har holdt mange foredrag om klinikken på forskellige konferencer, og var også inviteret til at tale på den internationale sygeplejekonference i Vancouver i 1997.

Artiklen har været bragt i en rapport om beredskab i Skotland udsendt af Kontoret for Sygehusberedskabet i Storkøbenhavn.

Lis Hoffensetz arbejder på skadestuen på Herlev Amtssygehus.

Nøgleord: Skadestuer, Skotland, ventelister.