Forskellig ordination i journal og medicinkardex

Side 20

Det går galt, når mere end én part er indlandet i nedskrivningen af ordinationerne, Foto: Per Folkver.
 

Side 21

1994 besluttede kirurgisk gastroenterologisk afdeling K, Bispebjerg Hospital, at undersøge, om de ordinationer, der stod i patienternes medicinkardex, var de samme som dem, der stod i journalen.

Inden undersøgelsen vidste vi, at det var svært at få et overblik over, hvilken medicin en patient fik. I den kirurgiske journal stod medicinordinationer spredt i kontinuationerne. I medicinkardex stod ordinationerne samlet og blev ofte brugt af læger, når de skulle lave status. Vi havde på fornemmelsen, at der kunne være forskel på ordinationerne i journalen og det, der stod skrevet i kardex, men vi kendte ikke omfanget.

Som led i et kvalitetssikringsprojekt sammenlignede en tværfaglig gruppe 30 journaler med de tilsvarende medicinkardex. Selv om der i afdelingen var en fornemmelse af, at der var problemer, kom resultatet bag på både projektgruppe og afdelingsledelse. I 25 tilfælde stod der noget forskelligt i journal og medicinkardex.

Da vi startede, var vi en sekretær, to læger og tre sygeplejersker i projektgruppen. Forfatterne til denne artikel er de eneste, som endnu arbejder i afdelingen. Vi har indført et nyt overskueligt medicinskema, som lægerne ordinerer direkte i, og som sygeplejerskerne hælder op efter.

Det tog fire år at gennemføre en simpel ændring af praksis. I dag tager alle ændringen for givet, men det var en svær proces at nå dertil.

Tre afsnit deltog

I 1994 sammenlignede vi 30 journaler med 30 medicinkardex. Vi gik på uanmeldt besøg i afdelingens tre sengeafsnit og udvalgte tilfældigt 10 journaler og medicinkardex i hvert afsnit.

Fokus for undersøgelsen var, om journal og medicinkardex stemte overens hvad angik:

• ordinerede præparater
• ordinerede doser
• dato for start af medicin
• dato for seponering af medicin
• ændring af dosis
• om lægen foretog status over medicin i journalen ved indlæggelsen og i forbindelse med eventuel operation
• om kliniske retningslinier for antibiotikaprofylakse, præoperativ smertebehandling (perifert virkende) og thromboseprofylakse blev fulgt.

Uoverensstemmelse hovedreglen

Vi afslørede to overordnede problemer. For det første fandt vi mange uoverensstemmelser mellem journal og medicinkardex. For det andet manglede der status for, hvilken medicin patienten skulle have ved indlæggelse og i forbindelse med operation.

Det eneste, der så ud til at fungere uden fejl, var ordination i henhold til kliniske retningslinier. Her gjaldt, at det kun var én person, der skrev eller ordinerede medicin i henholdsvis journal og medicinkardex.

Forskel mellem journal og medicinkardex:

I tre tilfælde stemte journal og medicinkardex overens. To patienter fik ingen medicin. Hos de resterende 25 patienter var der ikke fuld overensstemmelse.

Der var forskel på de præparater, der var skrevet i journalen, og de, der var skrevet i medicinkardex, i mindst ét tilfælde hos 17 ud af de 25 patienter. Jo flere præparater der var ordineret, jo hyppigere var der en forskel. Vi gjorde ikke op, hvilke præparater det drejede sig om, men der var alvorlige tilfælde, hvor for eksempel antibiotika og kaliummikstur stod i det ene sæt papirer og ikke i det andet.

Hos otte ud af 25 patienter var der mindst én fejl ved angivelsen af dosis, og hos 10 ud af 25 patienter var der mindst én fejl, hvad angår dato for start af medicin. Jo flere præparater patienten fik, jo flere fejl så vi.

Hos 16 patienter havde sygeplejersken seponeret medicin i medicinkardex, men hos ni ud af de 16 patienter havde lægen ikke seponeret den samme medicin i journalen.

Hos 12 patienter havde sygeplejersken ændret dosis for medicin i medicinkardex, men lægen havde ikke ordineret det i journalen hos tre af de 12 patienter.

Manglende medicinstatus:

I 24 journaler kunne vi se, at patienten tog medicin hjemmefra, men i 12 journaler gjorde lægen ikke status ved indlæggelsen.

Hos tre ud af ni patienter tog han ikke stilling til aktuel medicin i dagene efter operationen.

Kliniske retningslinjer overholdt:

Sygeplejerskerne fulgte kliniske retningslinier for tromboseprofylakse hos 10 ud af 10 patienter og for præoperativ smertebehandling (perifert virkende) hos ni ud af 10 patienter. Lægerne ordinerede antibiotikaprofylakse hos de ni patienter, hvor det var relevant.

For mange led

Ved samtaler med sygeplejersker og læger vurderede vi, at årsagen til forskellene blandt andet kunne hænge sammen med de mange led i processen, fra lægen ordinerede medicinen, til sygeplejersken hældte den op.

Forskellene kunne opstå,

• når lægen ordinerede mundtligt på vej ud af afdelingen, og sygeplejersken skrev det ind i medicinkardex, hvorefter lægen glemte at ordinere i journalen
• når sygeplejersken skrev de ordinationer ned, som lægen sagde på stuen, og lægen sagde noget andet i diktafonen, eller sygeplejersken havde hørt forkert
• når sekretæren ikke skrev korrekt af fra diktafonen
• når sygeplejersken ikke skrev korrekt af fra journalkontinuationen
• når lægen ordinerede medicin, som ikke fandtes i afdelingens standardsortiment, og sygeplejersken skulle finde frem til et analogt præparat, som måske ikke fandtes i samme styrke
• når lægen ordinerede per telefon og ikke skrev det ind i journalen
• når lægen ikke lavede regelmæssig medicinstatus. Dette fastholder i sig selv forskellene.

Simpel løsning
Det afgørende var, at vi fandt et system, som fjernede de mange led i processen, fra lægen ordinerede, til sygeplejersken hældte op. Vi mente, at den bedste løsning måtte være elektronisk. Lægen skulle ordinere direkte i et system, hvor standardsortimentet var koblet på, hvor systemet viste aktuel status, og hvor det var muligt at udskrive to identiske medicinskemaer – et til journal og et til sygeplejersken. Kommunedatas nuværende grønne system kunne imidlertid ikke opfylde kravene.

Den næstbedste løsning var ét og kun et medicinskema. Et dokument i journalen, som begge faggrupper skulle bruge. Vi udarbejdede derfor et medicinskema (se bilag 1).

Fælles medicinskema

Medicinskemaet blev et specialskema i journalen, som tager højde for alle de elementer, lægen skal tage stilling til ved en ordination. Han skriver ordinationerne direkte i skemaet, og i kontinuationen skriver han kun indikationen for behandlingen. For at sikre, at han aktivt tager stilling til de enkelte præparater, skal han signere både ved ordination og seponering. Når lægen ordinerer en tidsbestemt behandling, skal han forlods skrive, hvornår sygeplejersken skal give sidste dosis. I akutte situationer kan han give en

Side 22

mundtlig ordination. I de tilfælde skriver sygeplejersken ordinationen i skemaet, og lægen signerer or-dinationen efterfølgende. Lægen kan ved hjælp af skemaet hele tiden få en aktuel status over medicinen.

For at lette sygeplejersken, når hun hælder medicin op, er medicinskemaet udformet som det gamle medicinkardex, delt op efter administrationsformer. Sygeplejersken tager hele journalen med i medicinrummet for at undgå, at skemaet skal forsvinde fra journalen.

I samarbejde med personalet udarbejdede vi administrative retningslinier, der nøje beskriver, hvordan læger og sygeplejersker skal anvende skemaet. Det gjorde vi for at sikre en ensartet anvendelse, og senere brugte vi retningslinierne som kriterier til at vurdere den nye praksis.

Da læger og sygeplejersker kun har et sted at ordinere medicinen, kunne der i sagens natur ikke længere opstå forskelle. Vi fandt det relevant at måle, hvordan læger og sygeplejersker fulgte retningslinierne, og undersøge, hvordan læger, sygeplejerske og sekretærer nu vurderede de forbehold, de havde haft over for den nye praksis.

Fulgte læger og sygeplejerskerne retningslinierne?

Projektgruppen gennemgik i alt 51 medicinskemaer. Vi målte på 12 kriterier, udvalgt fra retningslinierne. I de 51 medicinskemaer var der i alt 364 ordinationer, et gennemsnit på 7,1 ordinationer og en median på 6. Resultaterne viste, at der stadig var problemer:

• lægen skrev ikke dato ved 23 ud af 364 ordinationer (seks procent)
• lægen signerede ikke for 17 ud af 364 ordinationer (fem procent)
• sygeplejersken skrev ikke 'k.r.' (for 'kliniske retningslinjer') ved ordinationerne, når hun ordinerede medicin i henhold til de kliniske retningslinier
• lægen signerede ikke ved 28 ud af 137 af de præparater, der var seponeret, (20 procent)
• lægen skrev ikke administrationsform ved 16 ud af 364 ordinationer (5 procent)
• lægen/sygeplejersken rettede i 22 tilfælde fejlskrevne ordinationer i stedet for at tilføje 'fejl' og skrive en ny ordination
• lægen havde ved 43 ud af 109 ordinationer ikke specificeret, om sygeplejersken skulle give injektionerne intravenøst, intramuskulært eller subkutant (40 procent)
• lægen/sygeplejersken skrev ikke med blokbogstaver i 246 af 364 ordinationer (69 procent). Det var dog kun fire af ordinationerne, som ikke kunne læses ved en test af en person uden for afdelingen
• lægen skrev ikke antallet af doser i 95 ud af 364 ordinationer, men antallet af doser var markeret under klokkeslæt (27 procent)
• lægen havde placeret præparatet i det forkerte skema ved tre ordinationer. Ordinationer for tabletter var placeret i skema for injektioner
• der var i alt 35 engangsordinationer. I ingen af ordinationerne var der noteret effekt af engangsmedicin
• der var i alt 76 p.n.-ordinationer. I 44 ordinationer skrev lægen ikke maksimum antal doser (58 procent).

Resultaterne peger på en række problemer forbundet med at få udfyldt skemaet korrekt. I betragtning af, at personalet skulle vænne sig til en ny praksis, var projektgruppen dog tilfreds med den måde, læger og sygeplejersker havde skrevet ordinationerne.

Flere læger utilfredse

Ved informationsmøder, inden vi indførte det ny medicinskema, havde læger og sygeplejersker udtrykt nogle forbehold og bekymringer. Projektgruppen ønskede at finde ud af, hvorvidt bekymringerne stadigvæk var til stede efter tre måneder.

Resultaterne af en spørgeskemaundersøgelse viste, at nogle læger fortsat var utilfredse med de nye medicinskemaer. Vi fik svar fra otte ud af 12 læger. Nogle var så utilfredse, at de foreslog, at afdelingen gik tilbage til det gamle system og så blot strammede op om at foretage status en gang om ugen i journalen. De var utilfredse med omfanget af medicinskemaet, det måtte kun fylde én side. Cirka halvdelen af lægerne fandt, at de brugte for megen tid på at ordinere i skemaet i stedet for at diktere. De skulle skrive i hånden, finde et sted at sidde og finde et underlag at skrive på. De fleste læger skrev stadig ordinationen i både journalkontinuation og medicinskema, men var opmærksomme på, at de kun skulle skrive i skemaet. To læger mente, det var et juridisk problem at adskille indikation for behandling og ordination. Halvdelen af lægerne mente, at skemaet var bedre end journalkontinuationerne til at give en oversigt over patientens aktuelle medicin.

Vi fik svar fra 11 ud af 20 sygeplejersker. De var generelt tilfredse med skemaet, og de fandt, at det var brugbart, når lægerne havde udfyldt det korrekt. De havde ikke problemer med, at det var blevet et dokument i journalen. Det altoveskyggende problem for sygeplejerskerne var, at de oplevede, at det var deres ansvar at få lægerne til at udfylde skemaet.

Læger og sygeplejersker havde ikke forslag til andre og bedre løsninger til at undgå forskellene mellem medicinkardex og journal. Projektgruppen så ikke andre muligheder end at fortsætte med den nye praksis.

Svært at ændre praksis

Sygeplejersker og læger i hele afdelingen bruger i dag medicinskemaet som beskrevet. Afdelingssygeplejersken og en afdelingslæge fra hvert afsnit har fungeret som nøglepersoner. De har i en periode dagligt kontrolleret, om medicinskemaet blev brugt efter hensigten, og om retningslinierne blev fulgt. Formålet var umiddelbart at følge op på praksis og tale med de læger og sygeplejersker, der ikke havde fulgt retningslinierne. Stikprøver viste, at der stadig var problemer, men at de var aftagende. Det betyder, at det fortsat er nødvendigt, at nøglepersoner kontrollerer og vejleder i brug af medicinskemaet.

Projektgruppen og afdelingsledelsen var chokerede over resultatet af den indledende undersøgelse. Samtidig dækker undersøgelsen kun en del af medicinadministrationen. Det betyder sandsynligvis, at der er andre problemer end dem, vi har belyst.

Vores undersøgelse bekræfter en lignende undersøgelse, der er foretaget på Ortopædkirurgisk afdeling T, Herning Centralsygehus (1). Der er derfor god grund til at udvikle redskaber, der kan reducere uoverensstemmelserne. Selv om det umiddelbart synes at være en enkel sag at indføre et nyt skema, har det taget fire år og medført omfattende modstand. Kvalitetsudvikling kræver tid og ressourcer samt en god portion mod til at ændre ved gængse rutiner.

Litteratur

1. Toft, Birgit og Rieper, Anne. Mindre spild, klare ordinationer og sikker medicingivning. 'Sygeplejersken' nr. 40, 1997.

Et udsnit af medicinskemaet, der omtales i artiklen, kan ses på side 28. 

Nøgleord: Medicin, kvalitetssikring, Bispebjerg Hospital.