Aktiv inddragelse af ældre ortopædkirurgiske patienter i egen kostforplejning øger energi- og proteinindtagelsen postoperativt

Indledning

Under sygdom har mange patienter svært ved at få dækket deres behov for energi og protein (1). Både medicinske og kirurgiske patienter er i risiko for at udvikle protein- og energiunderernæring (PEM) (2-7). Det er især ældre patienter, der under et hospitals ophold udvikler PEM (8-10).

Utilstrækkelig ernæring efter operation kan komplicere patientens helbredelse, forlænge indlæggelsestiden, forlænge rehabiliteringsfasen og i yderste konsekvens forårsage døden (8,11,12). Immunapparatet svækkes med deraf øget infektionsrisiko (13), sårheling forsinkes (14,15), og et vægttab giver øget træthed (16,17) samt svækker patientens evne til at følge et rehabiliteringsprogram og øger desuden risikoen for, at aktivitetsevnen nedsættes (1,16,18).

En lang række faktorer påvirker patienternes ernæringsindtagelse i negativ retning. Plejepersonalet identificerer ikke systematisk patienter med ernæringsproblemer og afdækker ikke årsagen til disse, hvorved den rigtige og nødvendige intervention udebliver (19-21). Planlægning af måltiderne med for få personalemedlemmer til at yde assistance og for kort tid til at spise i (10,21,22) hæmmer indtagelsen, ligesom udportionering af maden kan præges af personalets appetit fremfor patienternes ønsker om mad (10). Patienter med spiseproblemer kan undlade at spise, hvis de skal spise med andre og ikke kan leve op til normen om forventet bordskik, renlighed og orden under måltidet (10). Dårlig siddestilling ved måltidet (22), reduceret tyggefunktion (23), at maden ved serveringen virker uappetitlig (21,24), manglende viden om hensigtsmæssig kost (25) og reelle valgmuligheder kan også påvirke ernæringsindtagelsen. Endelig er omgivelserne, hvorunder måltidet indtages, også af stor betydning for, hvor meget der spises (26,27).

Der er her tale om årsager til underernæring, der vil kunne imødegås ved en højere grad af individualisering af måltiderne inden for de rammer, der eksisterer på den enkelte institution. Hvis patienten inddrages som aktiv samarbejdspartner, er det vist, at det gavner løsningen af sundhedsrelaterede

Side 29

problemer (28,29). Formålet med denne undersøgelse er at påvise, om energi- og proteinindtagelsen hos ældre ortopædkirurgiske patienter øges, hvis de under indlæggelsen inddrages aktivt i egen kostforplejning.

Materialet

Undersøgelsen blev foretaget på ortopædkirurgisk afdeling H, Roskilde Amts Sygehus, Køge, i perioden 7.11.1995 til 15.3.1997. 369 konsekutivt indlagte patienter til elektiv hofte- eller knæalloplastik eller akut indlæggelse for hoftenær fraktur med forventet indlæggelse på mere end syv dage, alle fyldt 65 år og i stand til at forstå dansk, blev opfordret til at deltage i undersøgelsen. 116 (31 procent) patienter kunne ikke indgå i undersøgelsen. Af disse ønskede 17 patienter ikke at deltage, 37 kunne ikke forstå den givne information, 26 var i diætbehandling, 16 havde cancer, mave-tarmlidelse eller var i behandling med steroider. Fem patienter kunne ikke indgå på grund af svær inkompenseret hjertelidelse, mens 11 patienter efter operationen blev overflyttet til intensiv/koronar afdeling uden senere at blive tilbageflyttet til ortopædkirurgisk afdeling, og fire patienter udgik af andre årsager. Således indgik totalt 253 patienter i undersøgelsen.

Design

Der var tale om et quasieksperimentelt design i form af en kontrolleret forløbsundersøgelse, hvor der ikke blev foretaget randomisering, men hvor interventionen var blindet over for patienterne. Energi- og proteinindtagelse blev registreret hos kontrolgruppen under afdelingens hidtidige måltidsrutiner og hos interventionsgruppen under afdelingens nye rutiner. Effekten af den nye rutine blev beregnet ved at sammenligne kostindtaget i de to patientgrupper. Patienterne indlagt i perioden 7. november 1995 til 30. juni 1996 indgik i kontrolgruppen, og patienter indlagt 1. september 1996 til 31. marts 1997 indgik i interventionsgruppen.

Intervention

Interventionen er baseret på stimulation af patienten til ved egen hjælp at øge energi- og proteinindtaget. Med henblik på at nå dette anvendes Sallings humanistisk inspirerede sygeplejemodel (29). Modellen refererer til motivations- og udviklingsteorier beskrevet af Murray, Maslow og Piaget. Sygeplejehandlinger skal fokusere målrettet på at medinddrage patienten og dennes personlighed i plejen. Dette vil stimulere den enkeltes personlige aktivitet både under indlæggelsen og efter udskrivelsen (30). Sygeplejemodellen forudsætter gennemførelse af indlæggelsessamtale, daglige samtaler med patienten og kontaktsygeplejerskeordning, det vil sige samme sygeplejerske under hele indlæggelsen (29,30). Her i undersøgelsen blev indlæggelsessamtalen defineret som samtale i forbindelse med udarbejdelse af kostjournal, fortsatte samtaler som daglige samtaler om, hvordan patientens aktuelle ernæringsbehov blev dækket. Information, vejledning og undervisning blev givet i forbindelse med samtalerne. Kontinuiteten i samtalerne sikredes ved ansættelse af projektsygeplejerske, der fungerede som kontaktsygeplejerske på ernæringsområdet for alle patienterne. Ved kontaktsygeplejerskens fravær blev samtalerne gennemført af forsøgslederen. Interventionspatienterne fik en måned før planlagt indlæggelse tilsendt en pjece om kostråd før operation, og alle patienter fik ved indlæggelsen udfyldt en kostjournal. Den lå fremover på patientens bord og indeholdt oplysninger om patienternes spiseproblemer og -vaner, hjælpebehov ved måltiderne, beregning af patientens energi- og proteinbehov og en patientinformation om kost og operation. De fortsatte samtaler førtes på baggrund af resultaterne fra det foregående døgns kostregistrering. Der blev foretaget individuel vejledning af patienten med hensyn til at sammensætte det kommende døgns måltider hensigtsmæssigt ud fra patientens ønsker og hospitalets muligheder. Forskellen i plejetilbudene til kontrol- og interventionspatienter er illustreret i tabel 1. I samtalerne med patienterne blev der ikke drøftet optræningsmæssige problemstil-linger, disse blev henvist til afdelingens øvrige personale. Der blev ikke ændret i afdelingens kosttilbud, madens ernæringsindhold eller afdelingens optræningstilbud i undersøgelsesperioden. 

Tabel 1. Forskel i plejetilbud til kontrol- og interventionspatienter

Kostregistrering

Registrering er foretaget fra kl. 7.00-kl. 7.00, begyndende fra første hele postoperative dag til sidste dag før udskrivelsen, dog maksimalt i 20 dage. Patient og/eller personale registrerede føde- og væskeindtagelsen løbende. Hver morgen blev registreringerne gennemgået med patienten for at hindre fejl. Kostregistreringen er baseret på, at patienterne fik serveret hospitalets standardportioner samt, at patienterne og personalet skønnede, hvor meget

Side 30

der var spist. Udportioneringen viste stor overensstemmelse med standardportionsstørrelsen (r=0.88), stor overensstemmelse mellem patienternes angivelse af det faktisk spiste (r=0.95) og høj reproducerbarhed mellem personalets skøn over det spiste (k=0.80) (31). Testen af kostregistreringen viste, at pålideligheden var tilfredsstillende. Energi- og proteinindholdet i kosten blev beregnet af afdelingens diætist ud fra hospitalets standardopskrifter. Data blev opgjort i et edb-program specielt udviklet til undersøgelse (32,33). Kostindtaget blev relateret til patientens behov og præsenteret i et søjlediagram, der viste, hvor stor en del af energi- og proteinbehovet det aktuelle kostindtag dækkede.

Beregning af energi- og proteinbehov

Energi- og proteinbehovet er beregnet som angivet i de danske nationale anbefalinger (34). Beregning af energibehovet er foretaget ved at multiplicere Basic Metabolic Rate (BMR) med en aktivitets-, stress- og eventuelt genopbygningsfaktor. BMR er sat til 100 kilojoule/kilogram legemsvægt. Aktivitetesfaktor: Sengeliggende = 1.1, oppegående = 1.3. Stressfaktor: Større frakturer og større operationer = 1.3, temperaturforhøjelse = 1.2. Genopbygningsfaktor: undervægt = 1.3 (BMI<20). Energibehovet blev justeret dagligt efter ovenstående. Proteinbehov (34,35): 1.5 gram/kilogram legemsvægt. Ved BMI>25 dog 1.5 gram/kilogram af øverste grænse for normalvægt, svarende til BMI=25.

Øvrige variabler

Alle patienter er vejet på samme siddevægt iført undertøj uden sko. Elektive patienter er vejet dagen før operation, akutte patienter ved første mobilisering postoperativt dog senest tredje postoperative dag. Patienternes højde er målt uden sko. I angivelse af postoperative dage er operationsdagen angivet som dag '0'. Antallet af de fortsatte samtaler, der er ført med hver enkelt patient, er blevet registreret.

Etik

Deltagelse fandt sted efter såvel mundtligt som skriftligt informeret samtykke. Undersøgelsen er anmeldt til registertilsynet og godkendt af den Videnskabsetiske komité for Roskilde Amt under journalnummer 1995-1-62. 

Tabel 2. Beskrivelse af patienter i kontrol- og interventionsgruppen

Statistik

Data er behandlet i statistikprogrammet SPSS. T-test for uparrede data er anvendt til normalt fordelte kontinuerte data. Hvor data ikke er normalt fordelt, er anvendt

Side 31

Mann-Whitney test. Konfidensinterval (CI) ved tabelopslag (36) er anvendt ved nominal og ordinal skalerede data.

Resultater

Elleve patienter udgik i løbet af indlæggelsen, det vil sige 242 patienter gennemførte undersøgelsen. Patientsammensætningen i undersøgelsen svarede med hensyn til køn, alder og indlæggelsesdiagnoser for in- og ekskluderede patienterne, til patienter såvel i Roskilde Amt som for landet som helhed beregnet på årsplan. Ekskluderede patienter adskilte sig ikke fra den undersøgte patientgruppe med hensyn til alder og køn. Der var ikke forskel i patientsammensætningen mellem kontrol- og interventionsgruppen (Tabel 2).

Der blev gennemført indlæggelsessamtaler i forbindelse med indlæggelse hos alle interventionspatienterne. Derudover blev der udført i alt 917 opfølgende samtaler med interventionspatienterne under deres indlæggelse, svarende til gennemsnitlig 8.6 (+/-3.2) samtaler per patient.

Kosten blev registreret i 85 procent af indlæggelsesdagene i både kontrol- og interventionsgruppen svarende til henholdsvis 11.2 (+/-4.2) og 9.6 (+/-3.8) dage.

Gennemsnitlig indtagelse af energi og protein

Daglig energi- og proteinindtagelse under indlæggelsen var for kontrol- og interventionsgruppen henholdsvis 5316 kilojoule (+/-1338) og 6539 kilojoule (+/-1621) per dag (p<0.001) og 47 gram (+/-12.3) og 68 gram (+/-15.4) protein (p<0.001). Figur 1 og 2 viser den daglige gennemsnitlige indtagelse af henholdsvis energi- og proteinindtagelsen fra første til tyvende indlæggelsesdag.

Energiindtagelse i interventionsgruppen steg signifikant for alle patientgrupper (Tabel 3). For patienter med BMI>30 forekom ingen stigning (p=0.2) i energiindtagelsen. Den daglige indtagelse af protein steg signifikant i interventionsgruppen uafhængig af BMI. Der var ikke forskel i daglige gennemsnitlige indtagelse af energi og protein blandt kontrolpatienterne.

Beregnet energi- og proteinbehov under indlæggelsen

Det gennemsnitlige daglige beregnede energi- og proteinbehov var det samme for kontrol- og interventionspatienter, henholdsvis 11.329 kilojoule (+/-2046) og 11.526 kilojoule (+/-2082) (ikke signifikant) samt 95 gram (+/-13.7) og 95 gram (+/-16.2) (ikke signifikant).

Side 32

Beregnet energibehov blev for henholdsvis kontrol- og interventionspatienterne dækket med 49 procent (+/-13) og 58 procent (+/-16) (p<0.001) og for proteinbehovet med 51 procent (+/-14) og 74 procent (+/-17) (p>0.001).

Totalt havde 29 (12 procent) patienter en energiindtagelse under 35 procent af deres beregnede behov under hele indlæggelsen. Det drejede sig om 20 (15 procent) kontrolpatienter og ni (otte procent) interventionspatienter (p<0.05). Der var ikke forskel i antallet af småtspisende patienter i relation til køn, aldersgrupper eller indlæggelsesform. To patienter med BMI under 20 og 27 patienter med BMI over 20 (p<0.01) havde været småtspisende under hele indlæggelsen.

Diskussion

Ved interventionssygeplejen har det været muligt at opnå en kraftig stigning i energi- og proteinindtagelse postoperativt hos ældre ortopædkirurgiske patienter. Stigningen indtrådte allerede fra første postoperative dag.

Den undersøgte patientgruppe var repræsentativ for ældre patienter indlagt til elektive hofte- og knæoperationer eller akut til operation for hoftenær fraktur. Patienterne i undersøgelsen matcher også med hensyn til alder og køn det årlige antal patienter i Roskilde Amt og på landsplan.

Der er ikke foretaget ændringer i kosten i undersøgelsesperioden. Kostregistreringen er foretaget og beregnet på samme måde i begge grupper. Kontrolpatienternes kostregistrering er først opgjort efter undersøgelsens afslutning. Resultatet har derfor ikke kunnet påvirke kostindtaget i kontrolgruppen. Ældre patienter med hoftenær fraktur har et spontant energi- og proteinindtag på mellem 3800-4800 kilojoule og 27-38 gram protein/døgn under indlæggelsen (11,37,38). Kontrolgruppens indtag lå over dette,

Side 33

hvilket kunne skyldes flere faktorer. Dels kunne tilstedeværelsen af et kostregistreringsskema have øget patienternes og personalets opmærksomhed over for ernæringen og derved påvirket kontrolgruppens kostindtag under indlæggelsen. Dels kunne sygehusets kosttilbud, spisemiljøet og den assistance, der er ydet af personalet i forvejen, have været af en bedre kvalitet, end hvad der har været tilfældet i de udenlandske undersøgelser.

Tabel 3. Gennemsnitlig energi- og proteinindtagelse i kontrol- og interventionsgruppen fordelt på køn, indlæggelsesform, alders- og BMI-grupper

Ved systematisk at give energi- og proteinberigede drikke som tilskud til den almindelige sygehuskost er der i flere interventionsundersøgelser opnået, at energiindtagelsen er steget til 4600-5600 kilojoule og proteinindtagelsen til 40-50 gram per døgn (11,37). I denne undersøgelse lå energi- og proteinindtagelse i interventionsgruppen endnu højere.

Anvendelse af energi- og proteinberigede drikke er et udmærket supplement til hospitalskosten, men det løser ikke de tilgrundliggende årsager til, at patienterne spiser for lidt. Derudover er der en stor gruppe patienter, der ikke ønsker at indtage disse drikke (39). Det er tidligere vist, at motivationen hos patienterne for at løse et sundhedsproblem øges, når patienterne aktivt medinddrages i egen pleje (28). I denne undersøgelse er den enkelte patient aktivt blevet medinddraget i egen kostforplejning og har medvirket til at finde løsninger, der øger kostindtaget. Det har ført til, at patienterne under deres indlæggelse i større udstrækning har valgt fødemidler og drikkevarer fra den daglige menu, der er energi- og proteinrige, og også, når det har været nødvendigt, suppleret hospitalskosten med energi- og proteinberigede drikke.

Det er tidligere beskrevet, at der fra 1. til 10. postoperative dag sker en gradvis stigning i kostindtagelsen (38,40). Udviklingen i den daglige energi- og proteinindtagelse i kontrol- og interventionsgruppen fulgte samme mønster. Figur 1 og 2 viser, at kostindtagelsen steg kraftigt frem til fjerde postoperative dag i begge grupper. Herefter stabiliseredes kostindtagelsen, hvorefter stigningen i indtagelsen fortsatte fra 6.-7. postoperative dag. Tidligere undersøgelser, der beskriver udviklingen i kostindtagelse postoperativt, bygger på så små materialer, at det ikke er muligt at afgøre, om stabiliseringen af kostindtagelsen på femte postoperative dag også forekommer dér. Der er ikke data i denne undersøgelse, der kan forklare dette fænomen. Udsvingene i kostindtagelsen fra 17. til 20. postoperative dag skyldtes utvivlsomt, at opgørelserne kun er baseret på få patienter, da 85 procent af patienterne var udskrevet inden 16. postoperative dag.

Øget proteinindtagelse postoperativt er af stor betydning for forebyggelse af komplikationer både under indlæggelsen og efter udskrivelsen (11,41,42), idet øget proteinindtag har vist sig at være af betydning for sårhelingsprocessen, styrkelse af immunapparatet og bevarelse af muskelmassen (11,43). Hos patienter med BMI over 30 tilskrives nedsat evne til sårheling og et lavere lymfocyttal, at patienterne

Side 34

har et relativt lavt proteinindhold i kroppen (41). Energiindtagelsen i interventionsgruppen steg ikke hos patienter med BMI over 30. Deres proteinindtagelse steg derimod, det vil sige, det lykkedes at gøre deres kost mere lødig med hensyn til protein.

Hos patienter, der har indtaget under 35 procent af deres beregnede ernæringsbehov i mere end 14 dage, anbefales det at iværksætte ernæringsterapi for at forebygge udviklingen af ernæringsbetingede komplikationer (34). Denne undersøgelse har imidlertid demonstreret, at medinddragelse af patienterne i egen kostforplejning bevirker, at andelen af småtspisende patienter formindskes, idet disse er blevet identificeret tidligt under indlæggelsen, og at intervention er blevet iværksat direkte, før egentlig ernæringsterapi var nødvendig.

På trods af interventionen fik patienterne i gennemsnit kun dækket deres behov for energi med 60 procent og for protein med 75 procent. Dette kan skyldes en kombination af, at kosttilbudene ikke er tilstrækkelige, at energibehovet er beregnet for højt, eller mest sandsynligt, at det ikke er muligt for patienterne at indtage den mængde mad, der skal til for at dække det beregnede behov for energi og protein. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at fastslå, hvor stor energi- og proteinindtagelse der er tilstrækkelig og samtidig realistisk for patienterne at indtage.

Konkluderende kan siges, at patienter, der systematisk blev medinddraget i egen kostforplejning, øgede energi- og proteinindtagelsen under indlæggelsen uanset køn, alder eller indlæggelsesform. Patienter, der indtog for lidt energi og protein i forhold til deres aktuelle behov, blev hurtigt identificeret og relevante tiltag iværksat, idet den beskrevne metode medvirkede til at afdække årsagerne til, at patienterne spiser for lidt, og til at finde løsninger, patienterne mente ville afhjælpe problemerne og øge kostindtagelsen.•

Nøgleord: Ernæring, energi- og proteinindtagelse, postoperativ.

Litteratur

1. Kondrup J, Ovesen LF. Ernæring på sygehuse. Ugeskr Laeger 1997;159(24):3755-9.
2. Hessov I. Energy and protein Intake in elderly patients in an orthopedic surgical ward. Acta Chir Scand 1977;143:145-9.
3. Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP. Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate, survival and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: A prospective, randomized study. J Clin Oncol 1993;11(10):2043-9.
4. Enig B, Winther E, Hessov I. Energy and proteinintake and nutritional status in non-surcigally treated patients with small cell anaplastic carcinoma of the lung. Acta Radiologica Oncology 1986;(25):19-22.
5. Bisballe S, Buus S, Lund B, Hessov I. Food intake and nutritional status after gastrectomy. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1986;40C:301-8.
6. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen L, Stilling B, Wikman B. Nutritional assessment and adequacy of dietary intake in hospitalized patients with alcoholic liver cirrhosis. Br J Nutr 1993;69:665-79.
7. Jensen MB, Hessov I. Dietary supplementation at home improves the regain of lean body mass after surgery. Nutrition 1997;13:422-30.
8. Larsson J, Unosson M, Ek A-C, Nilsson L, Thorslund S, Bjurulf P. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients ­ a randomised study. Clin Nutr 1990;9:179-84.
9. Unosson, M. Malnutrition in hospitalised elderly patients. 1993; Linköping University; 483.
10. Sidenvall B. The meal in geriatric care. Habits, values and culture. 1995; Linköping University; 484.
11. Delmi M, Rapin C-H, Bengoa J-M, Delmas PD, Vasey H, Bonjour J-P. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990;335:1013-6.
12. Sullivan DH. The role of nutrition in increased morbidity and mortality. Clin Geriatr Med 1995;11(4):661-74.
13. Clandra RK. Nutrition, immunity, and infections: Present knowledge and future directions. Lancet 1983;26(March):688-91.
14. Stotts NA, Washington DF. Nutritions: A critical component of wound healing. AACN 1990;1(3):585-92.
15. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healing. JPEN 1991;15(4):376-83.
16. Stock SE, Clauge MB, Johnston IDA. Post-operative fatigue ­ a real phenomenon attributable to the metabolic effects on body nutritional stores. Clin Nutr 1991;10:251-7.
17. Christensen T, Kehlet H. Postoperative fatigue and changes in nutritional status. Br J Surg 1984;71(June):473-6.
18. Christensen T. Postoperative fatigue. 1995; University of Copenhagen; 3 p. 33-5-266.
19. Sidenvall B. Long-term care patients and their dietary intake related to eating ability and nutritional needs: nursing staff interventions. J Adv Nurs 1993;18:565-73.
20. Abbasi AA, Rudman D. Observations on the prevalence of protein-calorie undernutrition in VA nursing homes. JAGS 1993;41:117-21.
21. Kayser-Jones J, Schell E. The effect of staffing on the quality of care at mealtime. Nursing Outlook 1997; 45(2):64-72.
22. Keller H. Malnutrition in institutionalized elderly: How and why? JAGS 1993;41:1212-8.
23. Dormenval V, Budtz-Jørgensen E, Mojon P, Bruyère A, Rapin C. Nutrition, general health status and oral health status in hospitalised elders. Gerontology 1995;12(2):73-80.
24. Clevenger FW, Rodriguez DJ, Demarest GB, Osler TM, Olson SE, Fry DE. Protein and energy tolerance by stressed geriatric patients. J Surg Res 1992;52:135-9.
25. Pedersen PU, Cameron U. Ældre ortopædkirurgiske patienters viden om kost, ønsker til måltidsrutiner og ernæringsfremmende aktiviteter under sygehusindlæggelse. Vård i Norden 1998; Accepteret 25.11.98.
26. Elmstaal S. Hospital nutrition in geriatric long-stay medicin ­ Dietary intake, body composition and the effects of experimental studies. 1987; University of Lund, Sweden. Dissertation.
27. Ragneskog H, Bråne G, Karlsson I, Kihlgren M. Influence of dinner music on food intake and symptoms common in dementia. Scan J Caring Sci 1996;10:10-7.
28. Salling Larsen A; Vejleskov H. Patienten som samarbejdspartner. 1. ed. Copenhagen: Dansk Sygeplejeråd; 1985.
29. Salling Larsen A. Stimulation af patienters aktivitet og udvikling. 1990; Odense University; Dissertation.
30. Salling Larsen A. Klinisk sygepleje. Månedsskr Prak Lægegern 1996;74(Nov.):1253-60.
31. Pedersen PU. Stimulation til øget kostindtagelse ­ effekten af at medinddrage patienter over 65 år i egen kostforplejning. 1998; Odense Universitet, Syddansk Universitet; (Under publicering).
32. Grønhøj L, Hagen FE, Holdt M, Lindblom J, Meisner E, Taanum C. Informatikkens rolle ved kostregistrering. Aalborg Universitetscenter. 1996.
33. Jensen M, Mikkelsen L, Rytter C. 5. semester opgave (ingen titel). Slagelse. Data Skolen i Roskilde. 1996.
34. Pedersen AN, Ovesen L editors. Anbefalinger for den danske institutionskost. Copenhagen. Levnedsmiddelstyrelsen & Økonomaskolen i København. 1995;233.485.
35. Hessov I. Energi- og proteinbehov hos syge voksne. Näringsforskning 1980;24(3):88-90.
36. Diem K, Seldrup J, Lentner C, editor. Introduction to statistics, statistical tables, mathematical formulae. 8. ed. Basle: Ciba-Geigy Limited; 1982.
37. Stableforth PG. Supplement feeds and nitrogen and calorie balance following femoral neck fracture. Br J Surg 1986;73:651-5.
38. Jallut D, Tappy L, Kohut M, Bloesch D, Munger R, Schutz Y, Chiolero R, Felber J-P, Livio J-J, Jéquier E. Energy balance in elderly patients after surgery for a femoral neck fracture. JPEN 1990; 14(6):563-8.
39. Williams CM, Driver LT, Older J, Dickerson WT. A controlled trial of sip-feed supplements in elderly orthopaedic patients. Eur J Clin Nutr 1989;43:267-74.
40. Hackett AF, Yeung CK, Hill GL. Eating pattern in patients recovering from major surgery ­ a study of voluntary food intake and energy balance. Br J Surg 1979;66:415-8.
41. Gherini S, Vaughn BK, Lombardi AV, Mallory TH. Delayed wound healing and nutritional deficiencies after total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research 1993;293:188-95.
42. Tkatch L, Rapin C-H, Rizzoli R, Slosman D, Nydegger V, Vasey H, Bonjour J-P. Benefits of oral protein supplementation in elderly patients with fracture of the proximal femur. J Am Coll Nutr 1992;11(5):519-25.
43. Hill GL, Douglas RG, Schroeder D. Metabolic basis for the management of patients undergoing major surgery. World J Surg 1993;17:146-53.

Undersøgelsen er gennemført som led i et ph.d.-studium ved Forskningsenheden for Klinisk Sygeplejeforskning, Klinisk Institut, Odense Universitet, med professor Anne-Lise Salling Larsen som hovedvejleder. Tak til Sygekassernes Helsefond for økonomisk støtte af undersøgelsen. Endvidere en stor tak til alle medarbejdere på Roskilde Amts Sygehus Køge for engageret deltagelse ved gennemførelsen af undersøgelsen.