Notes on Nursing kapitel 13: Status år 2000

Der sidder hun så, Florence, med sin kedelige kyse og sit triste fjæs og skæmmer forsiden af ''Notes on Nursing.'' Som et glædesløst billede af dyd, moral og personlig opofrelse har hun præget sygeplejeskoler verden over i de sidste 100 år. De britiske sygeplejersker har netop valgt at fratage Florence Nightingale titlen som sygeplejens moder, idet de erklærer, at hun er en upassende rollemodel for sygeplejersker i det næste årtusinde. De danske sygeplejersker begravede hende som bekendt i 1995. Nu gør vi status og ser, hvor langt sygeplejen er nået siden Florence Nightingale.

Til sammenligning kan vi indledningsvis erindre os nogle af de landvindinger, der er sket i medicinen i de forgangne 100 år. Sidst i det forrige århundrede kom der pludselig skred i lægernes viden, og med mikroskopet kom muligheden for at identificere bakterierne én efter én. I dette århundrede fulgte udvikling af antibiotika og hermed muligheden for at udføre komplicerede operationer. Lægernes arsenal er udvidet til at omfatte apparater som hjerte-lungemaskiner og laserstråler. Lægevidenskaben er blevet højt specialiseret og omfatter alt fra psykiatri til patologi.

Kald eller fag igen igen

I sygeplejen er der sket knap så meget siden Florence Nightingales tid. Vi diskuterer stadig, om sygepleje er et kald eller et fag. Barmhjertigheden har fået en renæssance, og der er ikke tilføjet mange hjælpemidler siden stikbækkenet. Sygeplejersker vægrer sig endnu ved at anvende instrumenter som stetoskop. Der, hvor lægefaget er blevet udvidet og specialiseret, er sygeplejefaget skrumpet ind og atomiseret.

Det, som sygeplejersker tidligere tog sig af, er blevet overtaget af jordemødre, laboranter, farmaceuter, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sekretærer, rengøringsfolk, diætister, radiografer, sygehjælpere, social- og sundhedsassistenter og mange andre. Nightingales særlige arbejdsområder har senere udviklet sig til fag som epidemiologi, statistik og hospitalsadministration.

Der er ikke levnet sygeplejerskerne meget, efter at andre faggrupper har overtaget og afgrænset deres arbejdsområder. Men sygeplejersker skal stadig kunne observere en patient og være i stand til at videregive observationerne, således som beskrevet i Notes on Nursing, kapitel XIII. Om at observere syge. Jeg vil i det følgende gennemgå dele af Nightingales overvejelser og sammenligne disse med fund i nutidens kardex.

Præcis afrapportering

For Florence Nightingale var observation af syge et centralt område af sygeplejen. Det er noget, som kun en ganske god iagttager kan udføre på betryggende vis, og hun lægger vægt på, at sygeplejersken er præcis i sin afrapportering. I Notes on Nursing optræder mange eksempler på uduelige sygeplejerskers forsømmeligheder i forbindelse med observation af syge. Når lægen spørger: ''Frøken, hvor ofte har patienten haft afføring?'' svarer sygeplejersken alt for tit: ''En enkelt gang, doktor.'' Dette kan, siger Nightingale, betyde at sygeplejersken kun har tømt bækkenet én gang, skønt patienten har kvitteret adskillige gange.

Hvordan afrapporterer nutidens sygeplejersker? I kardex kan man finde eksempler som: ''Hyppig afføring,'' ''træg mave'' eller ''kan ikke komme af med afføringen.'' Disse notater minder om Nightingales eksempler på upræcise observationer. Hvad er hyppig afføring? Er det to eller 10 gange om dagen eller om ugen? Hvad er patientens habituelle afføringsmønster? Hvordan fungerer en træg mave? Hvad er årsagen? Skal der gøres noget ved det? Hvorfor kan patienten ikke komme af med afføringen? Kan han ikke finde et toilet?

Et andet eksempel i Nightingales observation af syge: ''Nu kan patienten gå helt hen til døren.'' Pointen er, at denne oplysning ikke giver mening, hvis ikke den forankres i forhold til et forløb i tid og rum. Et lignende eksempel kan findes i et nutidigt kardex: ''Patienten har gået til dagligstuen.'' Dette siger ikke noget om afstanden, da man ikke ved hvorfra patienten er gået. Mere præcist ville det være at sige, at patienten nu kan gå 50 m uden at blive forpustet, uden stok eller uden støtte. Og endnu mere oplysende, hvis man angiver, hvad patienten kunne præstere tidligere.

''Når lægen spørger: ''Frøken, hvor ofte har patienten haft afføring?'' svarer sygeplejersken alt for tit: ''En enkelt gang, doktor.'' Dette kan, siger Nightingale, betyde, at sygeplejersken kun har tømt bækkenet én gang, skønt patienten har kvitteret adskillige gange.'' (Struan House Auxiliary Hospital 1916. Fra bogen ''A Picture of Health'').  

Gyldighed og nøjagtighed

Nightingale er anekdotisk i sin fremstilling af sygeplejen, men de overordnede begreber, hun behandler i kapitlet, er generelle betragtninger over gyldighed og nøjagtighed af observationer. Spørgsmålet er, om sygeplejersken observerer det fænomen, hun tror, hun observerer, og om en anden sygeplejerske ville kunne observere det samme. Sygeplejersken bør holde sig til kendsgerninger, ikke meninger, siger hun. Denne tankegang harmonerer ikke med nutidens sygepleje, der har været præget af relativismen. I denne forståelsesramme har vi alle sammen ret. Sandheden findes ikke, og det nytter ikke at forsøge at måle og veje virkeligheden. Moderne sygepleje handler om holdninger. Ofte om middelklassekvinders specielle holdninger og forestilling om moral.

Nightingale fremhæver betydningen af at tænke på årsag og virkning. Hun bruger det eksempel, at sygeplejersken observerer ''dårlig appetit'' hos en patient. Denne observation er ikke tilstrækkelig for Nightingale, som vil have, at den skal ledsages af overvejelser om medvirkende årsager, som tilberedning af maden, sammensætning af kosten, spisetider og svækket appetit. I moderne sygepleje er ''dårlig appetit'' en sygeplejediagnose. Da årsag og virkning er for stærke vendinger i nutidens sygepleje, betegnes de som kendetegn og relaterede faktorer.

Men Nightingale forfølger observationens årsag. Hvis en patient har diarré, bør en øvet sygeplejerske kunne skelne mellem årsagerne kolera, fejl i diæten og en slap tarmkanal. I et nutidigt kardex finder vi observationen ''stor mave.'' I dette tilfælde gør sygeplejersken sig ingen synlige overvejelser om årsagen, hvorfor læseren ikke kan gætte, hvad observationen hentyder til. Og selv om det senere viser sig, at fænomenet drejer sig om obstipation, bliver tilstanden ikke behandlet, da det ikke er kategoriseret som et problem. Som konsekvens af dårlig afrapportering anbefaler Nightingale, at lægen ikke sætter sin lid til sygeplejerskens observationer, men at han gør sig sine egne. Og observationerne i kardex bruges den dag i dag ikke af lægerne.

I forlængelse heraf anbefaler Nightingale, at man ikke kaster sig ud i sygeplejen medmindre man har særlige anlæg herfor. Til eksempel nævner hun, at franske og irske kvinder sjældent observerer godt, fordi de forhaster sig, og at tyske kvinder er for langsomme. Engelske kvinder derimod har de bedste forudsætninger, hvis de får den rette vejledning. Her vakler Nightingales argumentation en smule, men det er da rigtigt, at vi ikke alle er lige gode til at observere.

''For Florence Nightingale var observation et centralt område af sygeplejen. Det er noget, som kun en god iagttager kan udføre på betryggende vis, og hun lægger vægt på, at sygeplejersken er præcis i sin afrapportering.'' (G.B. Hare Ward, Bristol General Hospital 1910. Fra bogen ''A Picture of Health'').

Uduelige observatører

Er nutidens patient stadig afhængig af den individuelle sygeplejerskes evne til at observere, eller har moderne sygeplejerskeuddannelse formået at garantere patienten et mindstemål af acceptabel monitorering og dokumentation, uanset hvilken sygeplejerske der har vagt? Som svar herpå må jeg med skam konstatere, at jeg blandt nutidens sygeplejersker finder modstykker til alle de fejl, der nævnes i Nightingales lille bog. De uduelige observatører eksisterer endnu.

Den kedelige kyse dækker i Nightingales tilfælde over et klogt hoved. Hun var skarpsindig i sine observationer og endnu mere skarp i sin pen.

Hun havde ikke meget tilovers for menneskelige fejl og dårskaber, og jeg tvivler på, at hendes personlige omsorg og medmenneskelighed i alle forhold har været forbilledlig. Når hun fx skriver: ''En berømt mand (hvis berømmelse ganske vist skyldes hans tåbeligheder)...,'' lægger hun bestemt ikke fingrene imellem.

Nightingale var privilegeret med en god opvækst og en solid uddannelse, som har sat hende i stand til at formulere sig og vinde indflydelse de rette steder. Rent indsigtsmæssigt er hun stadig hestehoveder foran mange nutidige sygeplejersker, som ikke når hende til mamelukkerne.