Somatisk betingede overvejelser

denne artikel fremstilles en undersøgelse, hvor det er søgt belyst, om somatiske faktorer har ført til kompensatorisk væsketerapi med henblik på øget velvære hos døende aids-patienter. Empiri fra en infektionsmedicinsk afdeling er sat i relation til litteraturen, som belyser somatiske forhold ved væskeinfusion til døende.

Datamaterialet udgøres af lægejournaler og plejeplaner, som retrospektivt er blevet undersøgt for, hvilke begrundelser der er gjort brug af i tilfælde, hvor intravenøs væskeinfusion til døende aids-patienter har været overvejet, samt hvilke faktorer der har påvirket beslutningerne (1).

Dehydrering en fysiologisk fordel

Samtlige undersøgte 15 døende blev ordineret intravenøs væskeinfusion. Denne massive anvendelse af intravenøs væskeinfusion er ikke enestående for hospitalspraksis. Ifølge Micetich et al.'s undersøgelse (2) favoriserer langt de fleste hospitalslæger (73 pct.) kunstig hydrering til døende patienter.

Micetich forklarer det med et muligt skyldkompleks over ''ikke at kunne gøre noget.'' Brown et al. (3) fremfører, at døende på akutte afdelinger typisk får intravenøs væskeinfusion uden dybere overvejelser om mulige fordele og ulemper.

I Burge et al.'s undersøgelse af effekten af væskeinfusion på en gruppe døende patienter (4) var brugen af intravenøs væskeinfusion også massiv: 81 pct. af de terminale patienter på et universitetshospital fik intravenøs væskeinfusion de sidste 30 dage af deres liv. To tredjedele døde med infusion.

De tre undersøgelser repræsenterer amerikanske forhold. Nærmere Danmark viser en undersøgelse fra Wales (5), hospicernes oprindelsesland, at ca. halvdelen af hospitalslægerne helst tilfører døende intravenøs væskeinfusion. Fra Norge henviser Husebø (6) til væskeinfusion som rutine, når hospitalsindlagte patienter i deres sidste levetid ikke længere drikker tilstrækkeligt.

Den teknologiske løsning

Hovedopgaven på somatiske sygehuse er at helbrede, hvortil teknologi er nødvendigt. Om anvendelse af teknologisk udstyr og omsorg for døende siger Collaud et al. (7) på baggrund af en undersøgelse i Schweiz: ''Jo mere betinget en læge er af teknologi i sin praksis, des større tilbøjelighed til at vælge en teknologisk løsning. Tilbøjeligheden er af den grund mere udtalt hos kirurger end almene medicinske læger.''

Lægerne i infektionsmedicinske afdelinger er vant til at behandle med antibiotika intravenøst. I overensstemmelse med Collaud et al.'s observation forplanter denne udbredte anvendelse af teknologi sig muligvis til også at være gængs udstyr, når det handler om omsorg for døende.

Side 11

I fire tilfælde i den aktuelle undersøgelse fremstod ordinationer for intravenøs væskeinfusion som ubegrundede. I 11 tilfælde fordelte begrundelserne sig mellem objektivt observerbare faktorer: reduceret væskeindtagelse, bevidsthedstilstand, forhøjet temperatur og dehydrering. Heraf var reduceret væskeindtagelse den absolut dominerende begrundelse.

Symptomer, udtrykt af patienterne, optræder derimod ikke i dokumentationsmaterialet. Ordet tørst figurerer ét eneste sted, men som et spørgsmål i plejeplanen: ''Tørster pt.?'' Spørgsmålet var rejst af en sygeplejerske, som ikke kunne få svar af den inhabile patient.

Brown et al. (3), Rousseau (8) og Musgrave (9) henviser til, at symptomerne tørst og mundtørhed forekommer i palliative klinikeres observationer af døende patienter, hvorimod dehydreringssymptomer som hovedpine, kvalme, opkastning og kramper sjældent forekommer. Henriksen et al.'s undersøgelse (10) bekræfter sidstnævnte symptomers minimale forekomst.

Det negative fund af de nævnte symptomer som en mulig begrundelse for intravenøs væskeinfusion i eget dokumentationsmateriale er i overensstemmelse hermed.

Dehydrering hos døende

Dokumentationen sandsynliggør, at det er tvivlsomt, om subjektive symptomer reelt er forekommet hos de døende i undersøgelsen. En undtagelse er, at en patient ifølge plejeplanen oplevede ''ikke at være helt med'' og derfor fik foreslået og ordineret væskeinfusion.

I ingen andre tilfælde oplever patienterne tilsyneladende symptomer, som forklarer beslutningen om væskeinfusion.

Praktikere og teoretikere har stillet sig tvivlende med hensyn til, om dehydrering hos døende overhovedet manifesterer sig i samme form og omfang som hos raske mennesker. Rousseau (8) forklarer dette ud fra den mulige analgetiske virkning, ketonstoffer kan have, når fedtnedbrydningen hos anorektiske døende danner gammahydroksysmørsyre, som virker bevidsthedsslørende.

Printz (11) fremfører, at et forhøjet endorfinindhold, som er observeret hos rotter under føde- og væskemangel, muligvis kan overføres til mennesker.

Disse er mulige forklaringer på den analgetiske virkning, terminal dehydrering tilsyneladende har på døende, idet døendes opmærksomhed på f.eks. tørst og smerte sløres.

Dehydrering hos døende anskues derved som en indbygget terapeutisk reaktion på terminal sygdom til at lette smerter og lidelser. Altså en fysiologisk fordel, som fører til en naturlig, lidelsesfri tilstand, før døden indtræffer.

Mundtørhed og tørst

Ved at iagttage, hvordan dehydrering manifesterer sig hos døende, er der således rejst tvivl om, hvorvidt væskemangel hos døende overhovedet fremkalder lidelse og ubehag, som berettiger til væskeinfusion.

Meares (12) opfatter terminal dehydrering som forstyrrelser i væske- og elektrolytbalancen som følge af patientens manglende lyst eller evne til at indtage væske og ernæring i de sidste levedage.

Biokemisk skelnes generelt mellem følgende dehydreringsformer (3,13,14,15): Isoton

Side 12

dehydrering, hvor underskud af natrium (salte) og væske følges, så saltbalancen ikke forrykkes. Hypoton dehydrering, hvor der er mistet mere natrium end væske. Hyperton dehydrering med større vandtab end salttab.

Dehydrering hos døende er i biokemisk henseende en kombination af de tre former for dehydrering. En gradvis svækkelse af organfunktionerne i kombination med hensigtsmæssige, fysiologiske reaktioner på terminal sygdom er sandsynligvis årsag til, at kendetegn knyttet til dehydrering hos døende afviger fra dehydrering under andre omstændigheder (3,8,9,12).

Dehydrering og mundtørhed

Generelt har dehydrering mange ulemper. Ud over symptomer som tørst, mundtørhed, tør uelastisk hud, træthed, hovedpine, kvalme, konfusion, uro og kramper, kan dehydrering fremkalde kredsløbsinsufficiens med hypotension, kolde ekstremiteter og øget risiko for tryksår. Øget blodviskositet øger risikoen for dybe venetromboser og lungeemboli. Desuden kan dehydrering forårsage pyreksi, fordi svedafsondringen nedsættes. Andre følger kan være uræmi og bevidsthedsændringer. Der er altså grunde nok til at opretholde væskebalancen.

Men dehydrering forbindes primært med tørst. Tørstoplevelsen, som udløses ved dehydrering, er sædvanligvis resultatet af to forhold: forhøjet koncentration af serum-natrium og tør mund. Når blod med forhøjet natrium-koncentration passerer hypothalamus, udskilles antidiuretisk hormon, og der fremkaldes væskehunger.

Hos patienten forbindes tørst og væsketrang dog også med den fornemmelse af mundtørhed, som svind af kropsvæske resulterer i (16). Fugtning af mundslimhinden og væskepassage hen over bageste svælg kan mindske fornemmelsen af mundtørhed.

Da tørst og mundtørhed er forbundet med væskemangel, er det i den aktuelle undersøgelse søgt afdækket, om disse symptomer har været årsag til, at intravenøs væskeinfusion er indledt. Patienternes oplevelse af tørst findes ikke dateret noget sted i materialet.

Betydningen af mundpleje

Da mundpleje kan være afledt af mundtørhedsproblemer, er eget materiale undersøgt for dokumentation af mundpleje og baggrunden herfor.

Mundtørhed er registreret hos en enkelt patient, A. Den væskeinfusion, som blev iværksat, var dog ikke relateret til As gener med mundtørhed.

Hos fem døende var mundpleje omtalt, dog meget ufuldstændigt, og i nogle tilfælde er hensigten noget uklar. Følgende citater udgør samtlige data om mundpleje:

As plejeplan, med fire dages mellemrum:

''Patienten har behov for mundpleje ¡ hjælpes hermed.''

''Patienten sløjer af og har besværet respiration ­ meget tør mund ¡ mundpleje.''

Man må gætte sig til fremgangsmåden for udført mundpleje. Men da patienten efter fire dage stadig har tør mund, kan man dog stille spørgsmål ved kvaliteten af den, herunder hyppighed, midler og metoder, som ikke er beskrevet. Iltbehandlingen, som indledes på fjerdedagen, fremmer mundtørhed og stiller store krav til mundpleje.

Bs plejeplan:

''Belægninger på tungen. Der startes mundpleje.''

Mundtørhed nævnes ikke, men er en sandsynlig årsag til belægningerne. I dagene forud har B højst drukket 100 ml. B hydreres med ca. 3.000 ml intravenøs væske pr. døgn, hvilket ikke afhjælper de lokale gener af belægninger på tungen. Det fremgår af plejeplanen, at mundpleje er en fast sygeplejeydelse.

Cs plejeplan:

''­ spist i dag, kun drukket et par mundfulde ¡ mundpleje gange flere..... C kan godt lide mundplejepindene med danskvand. Sutter væsken i sig og virker glad for det.''

Side 13

Der er ingen begrundelse for at iværksætte mundpleje, men det fremgår, at C kun har drukket få mundfulde i dagene forud. Fremgangsmåden antydes, og i hvert fald, at virkningen er en succes. Det fremgår ikke, om mundplejen fortsætter eller er en engangsforeteelse.

Ds plejeplan:

''Patienten har en rallende vejrtrækning og har synlig hvid/klar slim i svælget. Er suget et par gange, grundig mundpleje.''

Hos D er mundpleje også en fast sygeplejeydelse.

Es plejeplan med to dages mellemrum:

''Meget slim i munden ¡ fortsat sufficient mundpleje.''

''Skorpebelagt i munden + tungen ¡ fjernet v. mundpleje. Obs. ofte mundpleje.''

Mangelfuld mundpleje

I Ds og Es tilfælde er mundplejen foranlediget af slimophobningen. Hvad henholdsvis ''grundig'' og ''sufficient'' mundpleje består i, er uvist. Resultatet af ''sufficient mundpleje'' hos E er dog utilstrækkeligt, idet E to dage senere er skorpebelagt i munden.

Det kan undre, at tilsyneladende kun fem af de døende aids-patienter har fået udført mundpleje, da andre patienter også var meget svækkede. Candidiasis optræder hyppigt systemisk eller lokalt hos hiv-smittede og meget ofte i mundhulen. Det kan derfor også undre, at den dokumenterede mundpleje ikke i noget tilfælde er relateret til svampeinfektion. Otte havde svamp i munden. Hos de fem patienter, som fik udført mundpleje, havde kun C svamp i munden.

Døende trækker i tiltagende grad vejret gennem munden, jo mere dødstidspunktet nærmer sig. Det fremkalder mundtørhed, som forstærkes af iltbehandling og visse medikamenter. Mundslimhindens resistens mod infektioner nedsættes og skærper behovet for aktiv mundpleje.

Dokumentationen afspejler ikke nødvendigvis praksis fuldstændigt. Men det vides fra andres iagttagelser (17), at rødme, sår og svamp ofte overses, og at manglende velvære knyttet til mundhulen ofte er uerkendt af personalet.

Væskeindtagelse og livskvalitet

Forekomst af tørst og mundtørhed hos døende er opgjort af flere forskere. I Burges materiale (18) viste 65 pct. af terminalt syge cancerpatienter mundtørhed i en grad over 50 mm på en visuel analog skala fra 0-100 mm, næsten sammenfaldende med oplevelsen af tørst på over 50 mm hos halvdelen af patienterne.

Hos Henriksen et al. (10) forekom mundtørhed i 6,6 pct. af 2.845 registreringsdøgn hos 110 døende.

Musgrave et al. (16) opererer ikke med mundtørhed i sin undersøgelse, men afdækker tørst af forskellig intensitet hos 18 af 19 døende (95 pct.).

I McCann et al.'s undersøgelse (14) forekom tørst eller mundtørhed hos 21 af 32 terminalt syge cancerpatienter, dvs. 66 pct.

Afvigelserne i forekomsten af mundtørhed kan meget vel skyldes variationer af, hvordan mundplejen er blevet udført i de forskellige studier, hvilket også Musgrave påpeger.

Formålet med McCann et al.'s undersøgelse var at vurdere, hvordan livskvaliteten hos 32 cancerpatienter blev påvirket i deres sidste levetid, når deres føde- og væskemængde var begrænset til, hvad de selv efterspurgte for velværets skyld.

De undersøgte modtog omhyggelig mundpleje og var alle i stand til at udtrykke deres behov med hensyn til væske og mad. De blev spurgt om deres oplevelse af sult, tørst og mundtørhed adskillige gange om dagen. Tørst og mundtørhed blev dog slået sammen, da patienterne ikke skelnede skarpt mellem begreberne.

Af de 32 undersøgte oplevede 11 døende ingen gener i form af tørst/mundtørhed, selv når væskeindtagelsen forekom at være mindre end 25 pct. af normalt biologisk behov. Hos ni forekom kun tørst/mundtørhed i den første fjerdedel af undersøgelsen, mens det forekom spredt i hele undersøgelsesperioden hos 12 døende. Pointen er, at begrænset væskeindtagelse ikke påvirkede oplevelsen af livskvalitet, hos nogen af de 32 undersøgte, når de fik mundpleje og indtog væske efter ønske og trang.

Collaud et al. (7) fremhæver tydeligt betydningen af mundpleje ved mundtørhed hos døende. De fremfører, at mundtørhed ud over at være en gene i sig selv, berører andre vigtige funktioner, idet det også kan give synkebesvær, smagsforvrængninger og vanskeliggøre tale. Også Collaud et al. påpeger, at patienter kan have svært ved at skelne mellem tørst og mundtørhed.

Krav til aktive strategier

Hos ikke-døende skelnes der mellem tørst og mundtørhed på en måde, der giver udslag i terapeutiske valg. Tørst anskues som en central reguleringsmekanisme, styret af væske- og elektrolytbalance. Dermed er det et objektivt fænomen, hvor den relevante behandling er at tilføre væske i en mængde, der modsvarer det sunde menneskes fysiologiske behov.

Den natriumbetingede tørst er imidlertid reduceret hos døende, og som fremført af mange lindres døendes tørst af små væskemængder, mens intravenøs væskeinfusion ikke er relevant. Mundtørhed behøver ikke at bero på væskemangel, men uanset årsag bør ubehaget give anledning til lokal fugtning.

Af andres undersøgelser (16,18,22) kan det udledes, at den mundtørhed, som af naturlige årsager hyppigt optræder hos døende, ikke afhjælpes af intravenøs væskeinfusion. Således har infusion heller ikke afhjulpet mundtørhed i egen undersøgelse.

Det er mindre relevant at skelne mellem tørst og mundtørhed hos døende. Når patienterne oplever tørst, kan det reelt dreje sig om mundtørhed, en lokal tørst, som bør foranledige mundpleje og tilførsel af væske efter behag. Dette bekræftes af virkningen hos C, ligesom øvrige fund knyttet til mundplejeforhold i egen undersøgelse giver anledning til at fremhæve betydningen af mundpleje til døende.

Betydningen af mundpleje og is eller vand er omtalt af mange (4,5,6,7,8,9,10,12,14,16,18). Nogle har konkrete anvisninger på fremgangsmåder på baggrund af erfaringer (6,8,14). Vejledende retningslinier for god klinisk praksis, funderet på veldokumenteret

Side 14

viden, findes i en artikel af Hansen og Rostgaard (17).

Døende patienters store behov for mundhygiejne kræver aktive strategier for mundpleje, herunder fugtning af læber, mund og svælg. Egen undersøgelse viser desuden, hvor vigtigt det er at dokumentere, så den konkrete fremgangsmåde kan evalueres.

Dehydrering en del af dødsprocessen

Som det fremgår, figurerer mundtørhed ikke som grundlag for beslutning om ordination af intravenøs væske i eget materiale. Ud fra de dokumenterede begrundelser omtales i det følgende den betydning, dehydrering, væskebalance og væsketal har haft for ordineret væskeinfusion.

Kun hos to patienter begrundes intravenøs væskeinfusion med dehydrering. Ved den enes indlæggelse skrives i journalen:''...akut såvel som kronisk medtaget, udtalt kakektisk og dehydreret... der påbegyndes infusion med 1 liter KNaG.''

Beskrivelsen giver indtryk af, at patienten er døden nær, og døden indtræffer da også 30 minutter efter indlæggelsen. Handlingen virker rutinepræget, som om intravenøs væskeinfusion er en fast procedure, der udløses, når man har med en døende at gøre. Lokalt findes dog ikke noget formelt, som foreskriver en sådan procedure.

Hos en anden patient har dehydrering også udløst intravenøs væskeinfusion ved indlæggelsen. Infusionen intensiveredes endog, selvom patienten to dage senere blev erkendt fejldiagnosticeret med hensyn til dehydrering. Patienten døde på sin sjette indlæggelsesdag.

Døende ikke bekymret om væskeindtagelse

De døende patienters væskeindtagelse er sparsom. Den er registreret hos 13 patienter, som alle fik ført væskeskema. De to patienter, hvis væskeindtagelse ikke blev registreret, døde kort efter indlæggelsen.

Især i plejeplanerne figurerer udtryk som: ''ikke i stand til at indtage noget pr. os,'' ''drukket meget lidt,'' ''patienten drikker meget lidt'' og ''spist og drukket sparsomt.''

Mange forfattere (6,8,9,12,16,18,19) henviser til, at sparsom væskeindtagelse er karakteristisk hos døende. Manglende interesse for at drikke er en af flere indikatorer, som ifølge Husebø (6) sandsynliggør, at en patient er døende.

Ifølge eget materiale har de døende ikke selv bekymret sig om, hvorvidt deres væskeindtagelse var tilstrækkelig. Det er personalets bekymringer om væsketilførslen, der har ført til, at samtlige 15 døende har fået ordineret intravenøs væske.

Materialet afslører i massivt omfang forsøg på at rette op på væskeunderskud med intravenøs væskeinfusion, uden at der har været dokumenteret kendetegn på dehydrering. Hvor der findes begrundelser, er utilstrækkelig væskeindtagelse den hyppigste.

Fokuseringen på væskebalancen kan være et udtryk for, at der hersker en biomedicinsk forklaringsmodel på stedet. I denne er patofysiologien mere styrende for praksis end patientens livskvalitet.

På et sygehus er den primære opgave at korrigere for misforhold og ubalancer, forårsaget af sygdom. Derfor anskues patientens reducerede væskeindtagelse muligvis som en abnormitet, der skal behandles frem for, at den syge betragtes som et menneske, der befinder sig i en naturlig dødsproces.

Intravenøs væskeinfusion er en teknisk foranstaltning, som kan give anledning til, at opmærksomheden rettes mod, om droppet fungerer, frem for om patienten trives. I Lancet (20) blev det allerede i 1986 fremført, at når personalets opmærksomhed rettes mod kontrol af væske- og elektrolytbalance, opstår en barriere mellem behandler og patient, som dermed unddrages omsorg.

Collaud et al. (7) beskriver et menneskes død uden intravenøs væsketilførsel som fysiologisk naturlig og risikofri. Patientens pine forlænges ikke, og flere er i stand til at dø hjemme. At dø uden drop er behageligt,

Side 15

accepteret og lidet traumatiserende. Det tilvejebringer glæden ved at drikke, også via kontakten, som er meget vigtig, når den verbale kommunikation svigter. Der findes ikke noget tidspunkt, hvor ''nothing more can be done.''

Tilført væskemængde beror på tilfældigheder

Det væskevolumen, man vil erstatte den vurderede utilstrækkelige perorale væskeindtagelse med, varierer meget i eget materiale.

Hos en enkelt patient suppleres den perorale væskeindtagelse på 775 ml med 500 ml intravenøs væske. Ordinationen gives på anden indlæggelsesdag. Patienten dør den følgende dag.

Hos tre døende lyder ordinationerne på 1 l infusionsvæske; hos de to under henvisning til yderst sparsom væskeindtagelse; hos den tredje er det ubegrundet. Hos en fjerde observeres, om patienten drikker over 1 l, som i dette tilfælde tilsyneladende er tærsklen for ikke at supplere med intravenøs væske. Hos to patienter satses på 1,5 l intravenøs væske ''som tilskud.''

Til nogle patienter ordineres 2 l, og et mål på 3 l er også forekommet. Spektret for indgift ligger mellem 0 og 4.600 ml på et døgn, hvoraf 1.300 ml blev tilført gennem sonde.

Temperaturforhøjelse forekommer ofte hos hiv-smittede, enten af kendte årsager i form af følgesygdomme til aids, eller af ukendte årsager, såkaldt hiv-relateret feber. Det er undersøgt, om forekomst af feber har givet specielt udslag i tilført væske. Hos otte af de 15 døende er der målt forhøjet temperatur. Hos fire er der begrundet sammenhæng mellem forhøjet temperatur og væskeordination, som varierer fra 1-2 l intravenøs væske. Væskemængderne afviger ikke markant fra, hvad de afebrile patienter tilføres. Det er ikke muligt at udlede, hvad der har været styrende for den enkelte væskeordination mængdemæssigt. Uanset hvad patienten i forvejen har indtaget peroralt, varierer den tilstræbte totale væskeindgift.

Legemsvægt ikke afgørende

Den anbefalede daglige væsketilførsel på 35 ml pr. kg legemsvægt imødekommer et yngre menneskes fysiologiske behov for væske (21). For at udlede, om legemsvægten kan have påvirket valg af væskemængde, er der set på legemsvægten hos tre af de patienter, der var blevet vejet inden for den sidste levemåned.

19 dage før sin død vejede en patient 36 kg og blev ordineret 2,5 l intravenøs væske. På det tidspunkt var diuretisk behandling indledt. Først i næstsidste levedøgn ændredes væskeordinationen pga. overloading. Et raskt menneske på 36 kg fordrer under normale vilkår 1.300 ml pr. døgn ifølge ovennævnte beregning. Der er tilsyneladende ikke skelet til den anbefalede daglige væskeindgift på baggrund af patientens vægt. Der er heller ikke skelet til den afebrile patients følgesygdomme kardiomyopati og perimyokarditis. Følgerne af disse sygdomme er i journalen beskrevet med udtryk som stort hjerte, dilateret venstre ventrikel, elendig pumpefunktion og perikardialt eksudat.

En meget ung patient blev fejldiagnosticeret som dehydreret ved indlæggelsen og fik ordineret 3.000 ml intravenøs væske pr. døgn. Denne dosering fortsatte også efter, at der var konstateret normale elektrolytter, og at årsagen til patientens symptomer blev erkendt som hiv-encefalopati.

Hos den døende patient kan legemsvægten ikke have indvirket på den ordinerede væskemængde, idet vedkommende kun vejede 34 kg.

En døende, som 10 dage før sin død vejede 62 kg, blev ordineret 1.000 ml intravenøs væske dagligt. Patienten var i sin sidste leveuge ''ikke i stand til at indtage noget per os.'' En rask, yngre person på 62 kg har behov for ca. 2.200 ml om dagen. Denne stikprøve viser, at legemsvægten antageligt ikke har været vejledende for væskeordinationerne i materialet.

Manglende konsekvens af væsketalsresultater

Væsketal (serum-natrium, serum-kalium) anvendes hyppigt som parameter, knyttet til behandling i dokumentationsmaterialet. I visse sammenhænge har væsketallene været brugt til kontrol af igangværende behandling. I andre tilfælde har væsketallene skullet indikere patientens hydreringstilstand.

I et ekstremt tilfælde indlægges en patient moribund. Alligevel er der taget væsketal og ordineret intravenøs væskeinfusion. Patienten dør 30 minutter efter sin ankomst.

Væskeanalyser har ingen følger haft for beslutninger om intravenøs væskeinfusion. Det illustreres af følgende data fra to patienter: Hos den ene blev der taget væsketal ved indlæggelsen. Disse blev karakteriseret som ''pæne'' i journalen.

Patienten havde feber, var dårlig og konfus og startede intravenøs væskeinfusion. Følgende dag indskrænkede behandlingen sig til morfika og infusion af 1 l kalium-natrium-glukose (KNaG) og 1 l glukose med morfin. Patienten døde på tredje indlæggelsesdag.

Den anden patient blev ved indlæggelsen vurderet som dehydreret og fik ordineret 2 l intravenøs væske, som skulle løbe ind til næste morgen og derefter justeres efter væsketal. Følgende dag blev patienten ordineret 3.000 ml væske pr. døgn trods normale væsketal.

Selvom væsketal tages som rutine ved indlæggelse, var der omtalt et formål med at tage dem i de to forløb.

Når væsketal alligevel ikke får konsekvenser, forekommer det uigennemtænkt at udsætte patienten for indstik til både blodprøver og infusion.

Side 16

Positive virkninger udeblev

Bevidsthedstilstanden har spillet en rolle i begrundelsen for væsketilførsel til to af de døende:

''Har talt med patienten, om at det skyldes væskemangel, at han ikke er helt med. Pt. vil gerne have lidt sukkervand i blodåren...''

''...er udtalt dehydreret... lidt sløret, utydelig tale... Skal have 2 liter væske til i morgen tidlig, herefter afhængig af væsketal.''

Der antydes en forventning om, at hydrering vil normalisere patienternes bevidsthed, idet denne sammenhæng er normal hos ikke-døende. Hos den første patient fandtes ingen kommentarer til virkningen af den igangsatte infusion. Hos den anden patient skyldtes den slørede, utydelige tale ikke dehydrering, og infusionen fik ikke den formodede tilsigtede virkning. I materialet i øvrigt har der ikke noget sted været dokumentation for positive virkninger af infusionerne.

Sammenhæng mellem indtaget væskemængde, elektrolytkoncentration i blod og urin og oplevede dehydreringsgener er søgt belyst i flere kontrollerede undersøgelser og ved meget forskellige metoder.

Etisk set kan det være problematisk at belaste døende med undersøgelser (22). Bl.a. derfor er antallet af deltagere i de beskrevne undersøgelser for lavt til, at man kan uddrage signifikante resultater over alle forhold.

Med undtagelse af Fainsinger og Brueras iagttagelser (23) peger alle undersøgelser i samme retning, nemlig at hydrering med intravenøs væskeinfusion ikke gavner døende. Mange fremfører, at blodets kemiske sammensætning ikke retfærdiggør intravenøs væskeinfusion.

Adskillige forfattere og forskere (8,9,15,16,18,19,22,24) henviser således til Oliver (25). I hans undersøgelse fra 1984 lå serum-elektrolytterne hos 12 af 22 døende i det normale grænseområde inden for 48 timer før døden. De øvrige havde let øget serum-karbamid. Ingen blev tilført parenteral væske.

Andres undersøgelser har siden underbygget, at væsketal ikke er sikkert vejledende for, om døendes symptomudfald er forårsaget af dehydrering.

Væsketal hos døende

I en randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse af døende (n = 52) bestemte Burge (18) forbindelsen mellem styrken af symptomer, der kunne være forårsaget af dehydrering, og normalt anvendte objektive parametre for dehydrering.

Symptomer i forskellig styrke forekom, uanset hvor megen væske der blev givet, og koncentrationerne af natrium og karbamid indikerede ikke noget om styrken af den tørst, som undersøgelsen fokuserede på. De døende viste deres oplevelser af bl.a. tørst, mundtørhed, kvalme og træthed på visuelle analogskalaer. Træthed var den mest plagsomme gene.

Burges undersøgelse støtter altså ikke kunstigt tilført væske, hvis målet er at reducere tørst. Dette fund samt resultater fra McCanns undersøgelse (14) underbygger, at døende oplever tørst med mindre styrke end ikke-døende.

Musgrave (16) undersøgte, hvilken indflydelse tilført væske havde på tørst hos 19 kræftpatienter, som døde på en onkologisk afdeling. Alle fik intravenøs væskeinfusion i mængder mellem 500 og 3.000 ml, og alle var i stand til at fortælle, hvor stærk deres tørst var. Der forekom tørst på et af tre niveauer hos 18 (95 pct.).

Selvom det ikke er muligt at udlede en definitiv konklusion på grundlag af så lille et materiale, var der lav relation mellem tørstintensitet og mængden af indgivet intravenøs væske samt mellem tørst intensitet og serum-natrium og serum-karbamid.

Waller et al. (22) har også søgt at kortlægge døendes hydreringstilstand ud fra et medicinsk aspekt. I en prospektiv undersøgelse blev størsteparten af 68 døende cancerpatienter fundet dehydrerede på baggrund af serum-natrium, serum-karbamid og elektrolytkoncentrationen i urinen.

Side 17

Patienter, som fik intravenøs væskeinfusion (1-2 l pr. døgn), var talmæssigt ikke bedre hydrerede end patienter, som undværede infusion. Der var heller ingen sammenhæng mellem de døendes bevidsthedstilstand, og om hvorvidt de fik intravenøs væskeinfusion eller ej.

Gruppen af døende, som fik intravenøs væskeinfusion, var ikke i bedre bevidsthedsmæssig stand end gruppen af døende, som ikke fik tilført intravenøs væske.

Waller et al.'s undersøgelse understøtter, at intravenøs væskeinfusion til døende kræftpatienter i medicinsk perspektiv ikke bidrager til bedring, men også at væskeinfusion ikke påvirker biokemiske forhold entydigt.

På baggrund af deres eget materiale, påpeger Waller et al., at forhøjede koncentrationer af karbamid og kreatinin i blodet hos døende cancerpatienter snarere indikerer forfald af nyrefunktionen end er udtryk for tørst. De henviser til lignende fund hos geriatriske patienter med andre dødelige sygdomme end kræft.

Individuelle forløb

En blodprøve bør kun tages, hvis der er bevis for dens fordele i forhold til de forbundne gener. Ifølge litteraturen (16,18,22) hviler den mulige beroligelse, læger kan finde i at undersøge elektrolytter (24), på et falsk grundlag, idet blodanalyser ikke indikerer noget om døende patienters subjektive befindende.

Fainsinger og Bruera (23) anerkender andres undersøgelser og respekterer argumenterne mod intravenøs væskeinfusion, som især palliative klinikere fremfører. Men de har observeret, at andelen af terminalt syge cancerpatienter, som oplever uro og konfusion, falder fra 9-10 pct. til 3 pct., når de rehydreres med subkutan væskeinfusion (hypodermoclysis). Samtidig har de iagttaget et mindsket behov for sedativa.

Hypodermoclysis (HDC) er en renæssance af en tidligere anvendt infusionsmetode. Den udgør en alternativ form for parenteral væsketilførsel, som anføres at være forbundet med færre bivirkninger end intravenøs væskeinfusion.

Diffusion og absorption af væske gennem subkutis kan fremmes ved tilførsel af enzymet hyaluronidase. Der mangler endnu resultater, som kan belyse mulige fordele for døende patienter.

Fainsinger og Bruera advarer imod en politik, som ultimativt anviser ''altid'' eller ''aldrig intravenøs væskeinfusion.'' De anbefaler, at begge muligheder står åbne, og at en beslutning om intravenøs væskeinfusion beror på individuelle forløb, hvor patienten selv har en mening om egen interesse og behov herfor.

Og desuden: at læger og plejepersonale i dette forhold må være bevidste om, hvilken gennemslagskraft deres egen holdning har, når de informerer deres patienter.

Nytteløs og skadelig praksis

I dokumentationsmaterialet fra den infektionsmedicinske afdeling tyder de ordknappe begrundelser for at sætte intravenøs væskeinfusion i gang på, at der ligger mere rutine end reelt klinisk grundlag bag beslutningerne. Handlingerne er præget af uklarhed og udspringer måske af en antagelse om, at dehydrering er en forfærdelig måde at afslutte livet på, og at man derfor svigter patienten, hvis man ikke giver væskeinfusion.

Den massive hydrering af terminalt syge er blevet udfordret af palliative klinikere, som har erfaret, at terminalt syge dør komfortabelt uden intravenøs væskeinfusion. Adskillige har prøvet at kortlægge, om terminal dehydrering overhovedet medfører gener, som gør intravenøs væskeinfusion relevant.

Egen og andres undersøgelser indikerer, at intravenøs væskeinfusion må anses for nytteløs. Der er dog åbenhed for, at subkutan væskeinfusion med en vis sandsynlighed kan afhjælpe terminal konfusion. I øvrigt må patientens selvbestemmelse på baggrund af saglig information være afgørende for, om der skal gives væskeinfusion.

I litteraturen fremhæves det gang på gang, at intravenøs væskeinfusion generelt ikke blot er værdiløs for døende, men at den kan skade. Egen undersøgelse harmonerer med denne opfattelse, idet de døende aids-patienter har været påført en række gener pga. intravenøs væskeinfusion. Dette fremgår af anden artikel (26).

Litteratur

1. Venborg A, Forman B. Intravenøs væskeinfusion til døende. Sygeplejersken 2000; (23).
2. Micetich K, Steinecker P, Thomasina P. Are Intravenous Fluids Morally Required for a Dying Patient? Arch Intern Med 1983; 143: 975-8.
3. Brown C, Chekryn I. The dying patient and dehydration. Can Nurse 1989; May: 14-6.
4. Burge F, King B, Willison D. Intravenous Fluids and the Hospitalized Dying: A Medical Last Rite? Can Fam Physician 1990; 36: May.
5. Belcher N. Pulling out the drops. Geriatr Med 1990; June: 22-33.
6. Husebø S. Væsketilførsel til døende patienter? Omsorg 1997; 3: 26-30.
7. Collaud T, Rapin C. Dehydration in Dying Patients: Study with Physicians in French-Speaking Switzerland. J Pain Symptom Manage 1991; 6: 230-40.
8. Rousseau P. How fluid deprivation affects the Terminally ill. RN 1991, January:73-6.
9. Musgrave C. Terminal dehydration. Cancer Nurs 1990; 13(1): 62-6.
10. Henriksen H, Riis J, Christophersen B, Moe C. Belastende symptomer hos patienter i hospice. Ugeskr Laeger 1997; 159: 6992-6.
11. Printz L. Terminal Dehydration, a Compassionate Treatment. Arch Inter Med 1992; 152(4): 697-700.
12. Meares CJ. Terminal dehydration ­ a review. Am J Hosp Palliat Care 1994; May/June: 10-4.
13. Mainz J. Biokemi. København: Munksgaard; 1997.
14. McCann R, Hall WJ, Groth-Juncer A. Comfort Care for Terminally Ill Patients. JAMA 1994; 272: 1263-6.
15. Sutcliffe J. Terminal Dehydration. Nurs Times 1994; 90(6): 60-3.
16. Musgrave C, Bartal N, Opstad J. The Sensation of Thirst in Dying Patients Receiving iv-hydration. J Palliat Care 1995; 11(4): 17-21.
17. Hansen SR, Rostgaard J. Mundpleje. Sygeplejersken 1996; (11): 14-20.
18. Burge FJ. Dehydration Symptoms of Palliative Care Cancer Patients. J Pain Symptom Manage 1993; 8: 454-64.
19. Brooker S. Dehydration before death. Nurs Times 1992; 88(2): 59-62.
20. Anonym forfatter. Terminal dehydration. Lancet 1986; Feb 8: 306.
21. Engquist A. Rationel væske- og elektrolytbehandling. København: Munksgaard; 1983.
22. Waller A, Hershkowitz M, Adunsky A. The effect of intravenous fluid infusion on blood and urine parametres of hydration and on state of consciousness in terminal cancer patients. Am J Hosp Palliat Care 1994; Nov/Dec: 22-7.
23. Fainsinger R, Bruera E. The Management of Dehydration in Terminally ill Patients. J Palliat Care 1994; 10(3): 55-9.
24. Lamerton R. Dehydration in dying patients. J Lancet 1991; 337: 981-2.
25. Oliver D. Terminal dehydration. J Lancet 1984; 8403(2): 631.
26. Venborg A, Forman B. Effekt af væskeinfusion til døende. Sygeplejersken 2000; (23).